Le kératocône (KCN) est une maladie ectasique caractérisée par un amincissement progressif du stroma cornéen et une protrusion antérieure. La déformation cornéenne provoque un astigmatisme irrégulier et une altération de la fonction visuelle. Une étude nationale néerlandaise a estimé la prévalence à 1:375 (265 cas pour 100 000 habitants), avec un âge moyen au diagnostic de 28,3 ans1). La prévalence varie considérablement selon la région, l’origine ethnique et les critères diagnostiques.
Les patients atteints de kératocône présentent un risque élevé de développer une cataracte à un âge jeune. De plus, de nombreux patients atteints de kératocône sévère ont déjà subi une greffe de cornée, et l’utilisation prolongée de stéroïdes topiques ainsi que les manipulations peropératoires accélèrent la formation de la cataracte.
Lorsque la cataracte altère significativement la vision, une chirurgie de la cataracte est nécessaire, mais la présence d’un kératocône complique le calcul de la puissance de l’IOL, la technique chirurgicale et les résultats postopératoires.
La difficulté est proportionnelle à la sévérité du kératocône. Pour les cas légers (stade I), la phacoémulsification (PEA) est rapportée comme sûre et efficace avec une planification préopératoire appropriée. Plus le kératocône est sévère, plus l’erreur de calcul de la puissance de l’IOL est grande et plus la technique chirurgicale devient difficile.
L’examen à la lampe à fente révèle les signes suivants.
L’analyse topographique cornéenne montre un aplatissement localisé, une asymétrie du motif, un bombement antérieur en îlot sur la carte d’élévation et une zone amincie excentrée sur la carte d’épaisseur cornéenne. L’analyse du front d’onde montre une augmentation marquée de la coma verticale.
Le mécanisme de développement du kératocône n’est pas encore élucidé, mais les éléments suivants sont impliqués.
Lors de la planification d’une chirurgie de la cataracte, une évaluation progressive est nécessaire.
Étape 1 : Confirmation du stade et de la stabilité de la maladie
Évaluer le stade selon la classification d’Amsler-Krumeich.
| Stade | Caractéristiques |
|---|---|
| Stade 1 | Cornée <48D, astigmatisme <5D |
| Stade 2 | Astigmatisme 5-8 D, K central moyen >53 D, épaisseur cornéenne >400 μm |
| Stade 3 | Astigmatisme 8-10 D, K central moyen >53 D, épaisseur cornéenne 300-400 μm |
| Stade 4 | Cicatrice cornéenne présente, K moyen >55 D, épaisseur cornéenne ≥200 μm |
Étape 2 : Arrêt du port de lentilles de contact (vacances de lentilles de contact)
La biométrie ne doit pas être réalisée avant d’avoir obtenu des mesures stables à plusieurs reprises.
Étape 3 : Examens divers
Les lentilles de contact provoquent un bombement cornéen, réduisant la fiabilité des mesures de la Kératométrie, de la topographie cornéenne et de l’épaisseur cornéenne. Si la puissance de l’IOL est déterminée sur la base de biométries inexactes, une erreur réfractive postopératoire importante peut survenir. Il est crucial de reporter la chirurgie jusqu’à ce que les mesures soient stables.
Si le kératocône présente un risque de progression, envisager une procédure de stabilisation avant la chirurgie de la cataracte 3).
Dans les yeux atteints de kératocône, les formules standard entraînent souvent une hypermétropie postopératoire 3).
Choix de la formule :
Dans les yeux de stade III, la précision de toutes les formules de calcul est considérablement réduite avec un MedAE > 2,50 D, ce qui entraîne un risque élevé d’erreur de réfraction postopératoire 3).
Objectif de réfraction : Pour les patients avec une valeur K ≤ 55 D, il est recommandé de viser une myopie pour compenser l’erreur hypermétrope postopératoire prévue3).
LIO monofocale sphérique
Premier choix : option standard pour les patients atteints de kératocône.
Cible myopique : viser une myopie pour compenser l’hypermétropie postopératoire. Pour K>55D, il est recommandé d’utiliser la valeur K standard plutôt que la valeur K mesurée.
LIO multifocale
Généralement contre-indiquée : l’implantation de LIO multifocale chez les patients atteints de kératocône n’est pas recommandée en raison du risque d’augmentation des aberrations d’ordre élevé et d’erreur réfractive résiduelle.
Peu de publications rapportent des succès.
Indication des lentilles toriques :
L’implantation de lentilles toriques par MICS est considérée comme une procédure sûre et efficace chez les patients atteints de kératocône dont la kératométrie est stable 3). Cependant, il convient de noter les points suivants.
Incision cornéenne :
Capsulotomie antérieure (capsulorhexis) : La diffusion de la lumière due à l’irrégularité cornéenne réduit la visibilité intraoculaire. Mesures correctives :
Phacoémulsification (PEA) : La technique elle-même ne change pas, mais la réduction de la pression d’infusion pour contrôler la profondeur de la chambre antérieure et diminuer la pression intraoculaire réduit la charge sur la cornée.
Les raisons pour lesquelles le calcul de la LIO est difficile dans le kératocône sont les suivantes :
Dans une étude rétrospective portant sur 71 patients (102 yeux), la réfraction postopératoire utilisant la valeur K était significativement plus hypermétrope que la cible (p<0,001), tandis qu’avec la puissance cornéenne totale, elle était significativement plus myope (p=0,013). Seulement 36 % des yeux étaient à ±0,5 D de la cible à 1 mois postopératoire3).
Dans le kératocône, la composante d’astigmatisme irrégulier prédomine, limitant l’efficacité de la correction par une IOL torique. Les IOL toriques ne corrigeant que l’astigmatisme régulier laissent des aberrations résiduelles dans les cas avancés avec astigmatisme irrégulier important. L’augmentation des aberrations d’ordre supérieur (notamment la coma verticale) est la principale cause de la baisse de la fonction visuelle2).
Il existe des études montrant l’efficacité des implants à effet sténopéique (pinhole IOL) pour réduire les aberrations dans le kératocône avancé provoquant un astigmatisme irrégulier sévère. Cependant, les données sont limitées aux États-Unis et des études à grande échelle sont nécessaires à l’avenir.
La réalisation d’une chirurgie de la cataracte après un cross-linking cornéen peut stabiliser la forme de la cornée et améliorer la précision du calcul de l’IOL. Il a été montré que la chirurgie de la cataracte après un cross-linking cornéen ou l’insertion d’anneaux intracornéens peut conduire à de meilleurs résultats visuels postopératoires3).
Des formules de calcul de l’IOL de nouvelle génération utilisant l’apprentissage automatique sont en cours de développement et devraient améliorer la précision dans les cas complexes comme le kératocône.
