Les segments d’anneau intracornéen (ICRS) ont été introduits en 1987 comme implants cornéens synthétiques pour la correction de la myopie. Ils sont placés à environ 2/3 de la profondeur du stroma, en dehors de la zone optique centrale.
Les ICRS agissent comme des espaceurs entre les lamelles cornéennes. Ils raccourcissent la longueur de l’arc central proportionnellement à l’épaisseur du dispositif (effet de raccourcissement de l’arc). En conséquence, la partie centrale de la face antérieure de la cornée s’aplatit et la zone périphérique adjacente au site d’insertion de l’anneau est poussée vers l’avant.
Selon la loi de Barraquer, l’ajout de tissu à la périphérie de la cornée aplatit le centre. Les ICRS utilisent ce principe. Plus le dispositif est épais et plus son diamètre est petit, plus l’effet de correction réfractive est important.
Initialement utilisés pour la correction de la myopie, les ICRS sont désormais considérés comme une intervention thérapeutique pour les maladies ectasiques de la cornée telles que le kératocône et l’ectasie post-LASIK, en raison des limites de la plage de correction et des problèmes d’astigmatisme induit.
Les ICRS ne sont pas un traitement curatif du kératocône. Il s’agit d’une alternative chirurgicale visant à réduire l’astigmatisme irrégulier et à améliorer la vision, retardant ainsi la nécessité d’une greffe de cornée. L’association avec le cross-linking cornéen (CXL) ajoute un effet d’arrêt de la progression.
Les maladies ectasiques de la cornée, indications des ICRS, présentent les symptômes suivants. La plainte principale est une baisse d’acuité visuelle due à un astigmatisme irrégulier progressif. Les lunettes ou les lentilles de contact souples ne permettent souvent pas une correction suffisante.
Dans le kératocône, on observe un amincissement et une protrusion de la région centrale à paracentrale de la cornée. La topographie cornéenne montre un motif d’accentuation de la courbure 1). Les modifications de la biomécanique cornéenne précèdent les changements morphologiques 1).
Après insertion d’ICRS, la topographie montre un aplatissement global de la cornée, un déplacement du sommet cornéen vers le centre, le maintien de l’asphéricité cornéenne et une réduction de l’irrégularité de surface.
L’étiologie de l’ectasie cornéenne, maladie pour laquelle les ICRS sont indiqués, est multifactorielle.
La dégradation du collagène cornéen est le mécanisme fondamental de l’amincissement 1). On observe une augmentation des métalloprotéinases matricielles (MMP) et une diminution des TIMP 1). L’augmentation de l’IL-6, du TNF-α et de la mucine pemphigoïde-9 dans le liquide lacrymal induit l’apoptose des kératocytes 1).
Le frottement des yeux est un facteur de risque majeur du kératocône 1). Une association avec les maladies atopiques (rhume des foins, asthme, eczéma, kératoconjonctivite printanière) est connue 1).
L’ectasie post-LASIK peut survenir lorsqu’une chirurgie réfractive au laser est réalisée sur un kératocône latent non reconnu avant l’opération 1). L’amincissement du lit stromal résiduel et la fragilisation de la structure cornéenne sont impliqués.
Pour le diagnostic de l’ectasie cornéenne, il est recommandé d’utiliser conjointement la tomographie cornéenne (imagerie Scheimpflug ou OCT) et l’évaluation de la biomécanique cornéenne 2).
| Indice | Caractéristique |
|---|---|
| TBI (Tomographic Biomechanical Index) | Indice intégré de morphologie et de biomécanique. Haute performance diagnostique 2) |
| CBI (Corvis Biomechanical Index) | Indice de réponse de déformation cornéenne par jet d’air 2) |
| CRF (Coefficient de Résistance Cornéenne) | Reflète la rigidité globale de la cornée 2) |
Étant donné qu’un seul indice peut entraîner des faux négatifs, un dépistage complet combinant la tomographie cornéenne et l’évaluation biomécanique est recommandé 2). Dans le kératocône, les changements biomécaniques précèdent les changements morphologiques, ce qui est utile pour la détection précoce 1).
Intacs
Forme : Section hexagonale, diamètre externe 8,0 mm, diamètre interne 6,8 mm.
Épaisseur : 0,21 à 0,45 mm (par incréments de 0,05 mm) pour ajuster l’effet réfractif.
Intacs SK : Nouveau modèle avec diamètre interne de 6 mm et section ovale. Pour les cas sévères avec K ≥ 57 D.
Approbation : Seul produit ICRS approuvé par la FDA américaine.
Ferrara / KeraRings
Section : Triangulaire (effet prismatique réduit la photophobie).
Zone optique : 4,5 à 6,0 mm, plus petite que les Intacs, donc effet d’aplatissement plus fort.
Longueur de l’arc : il existe une variété d’options allant de 90° à 355°.
Indications : principalement utilisé pour la correction réfractive du kératocône.
Les méthodes de création du canal comprennent la dissection mécanique et la méthode au laser femtoseconde1). La profondeur d’implantation est généralement de 70 à 80 % de l’épaisseur cornéenne. Avec le laser femtoseconde, le canal est créé avec une profondeur et un diamètre précis basés sur une carte de mesure d’épaisseur1).
Le changement moyen de la courbure cornéenne après insertion d’ICRS varie de 2,14 à 9,60 D. Une diminution de la puissance sphérique, de l’astigmatisme et de l’équivalent sphérique a été rapportée. Il est considéré comme le plus efficace pour le kératocône modéré (moins de 58,0 D)1). Cependant, les changements d’astigmatisme peuvent parfois être imprévisibles1).
| Complication | Remarques |
|---|---|
| Infection | Rapportée dans les deux méthodes |
| Perforation peropératoire | Mécanique : perforation antérieure. Laser : canal incomplet |
| Extrusion ou migration du segment | Peut survenir surtout en cas d’implantation peu profonde |
| Cicatrice cornéenne / fonte | Rare mais affecte la vision |
| Dépôts intralamellaires | Apparaissent chez jusqu’à 74 %. Constitués de lipides et de kératocytes, avec peu d’impact sur la fonction visuelle1) |
L’ICRS seul peut ne pas arrêter la progression du kératocône. Il a été démontré que la combinaison avec la CXL est efficace à la fois pour arrêter la progression et améliorer la fonction visuelle1).
La réalisation simultanée d’ICRS + CXL a montré de meilleurs résultats en termes d’erreur de réfraction sphérique et de K raide que la CXL préalable ou l’ICRS préalable1). Selon le rapport de Chan et al., la combinaison Intacs + CXL était plus efficace qu’Intacs seul pour améliorer le kératocône3).
Les segments d’anneau intrastromal cornéen allogénique (CAIRS) sont une méthode alternative rapportée pour la première fois en 2017, où les anneaux sont prélevés à partir de tissu cornéen de donneur1). Les résultats à long terme de la combinaison avec la CXL sont attendus.
L’ICRS améliore la forme cornéenne et la vision, mais seul, il peut ne pas arrêter la progression du kératocône. La CXL augmente la rigidité cornéenne par réticulation du collagène, entraînant un effet d’arrêt de la progression. La combinaison des deux permet un effet synergique d’amélioration de la forme et d’arrêt de la progression. Des rapports indiquent que la réalisation simultanée donne les meilleurs résultats.
Le module d’élasticité de la cornée est un indicateur quantifiant la tendance à se déformer élastiquement sous l’effet d’une force. Dans le kératocône, le module d’élasticité est réduit en raison de modifications pathologiques du stroma.
La diminution du module d’élasticité est due à la dégradation et à la dégénérescence des fibres de collagène2). Cela déclenche un cycle de rupture biomécanique. Le niveau de contrainte augmente et se redistribue, entraînant un raidissement et un amincissement de la cornée2). Dans les zones amincies, la contrainte locale augmente encore, formant un cercle vicieux qui aggrave la protrusion.
Les ICRS interviennent dans ce cercle vicieux par le mécanisme suivant.
Les ICRS, placés comme espaceurs entre les lamelles cornéennes, raccourcissent la longueur de l’arc. L’aplatissement de la cornée centrale redistribue la courbure, ce qui entraîne également une redistribution des contraintes. Dans certains cas, cela peut interrompre le cycle de progression du kératocône.
L’effet des ICRS est étroitement lié aux propriétés structurelles du squelette collagène du stroma cornéen. Le stroma représente 90 % de l’épaisseur cornéenne et ses propriétés mécaniques déterminent la biomécanique globale de la cornée.
L’effet des ICRS lui-même persiste tant que l’implant reste dans la cornée. Cependant, une régression de la correction sphérique peut être observée à moyen et long terme, et les ICRS seuls peuvent ne pas arrêter complètement la progression du kératocône. En cas de complication, l’anneau peut être retiré, et la cornée revient généralement à son état antérieur.
Les progrès dans l’évaluation de la biomécanique cornéenne attirent l’attention. De nouveaux indices tels que le TBI et le CBI complètent les indices morphologiques traditionnels et améliorent la précision de détection du kératocône précoce 2). Selon des rapports, l’évaluation intégrée des indices biomécaniques et de la tomographie cornéenne a amélioré la précision prédictive de la chirurgie réfractive de plus de 25 % 2).
Une méta-analyse sur la combinaison du CXL et des ICRS, portant sur 6 études avec un suivi de 12 mois, a montré que la réalisation simultanée était supérieure au CXL seul en termes d’erreur de réfraction sphérique et de K plat, et supérieure à la fois au CXL seul et aux ICRS seuls pour le K raide. 1)
Le CAIRS est une nouvelle approche utilisant du tissu cornéen allogénique, qui devrait offrir des avantages en termes de biocompatibilité par rapport aux implants synthétiques 1). Les résultats à long terme, y compris en combinaison avec le CXL, sont attendus.
Il a également été rapporté que les patients ayant une rigidité cornéenne faible présentent un risque 2 à 3 fois plus élevé d’erreur réfractive résiduelle après KLEx (kératolenticulaire extraction) 2), ce qui souligne l’importance croissante de l’évaluation biomécanique préopératoire.
