O ceratocone (KCN) é uma doença ectásica caracterizada por afinamento progressivo e protrusão anterior do estroma corneano. A deformação corneana causa astigmatismo irregular, levando a comprometimento visual. Um estudo de registro nacional na Holanda estimou a prevalência em 1:375 (265 casos por 100.000 habitantes), com idade média ao diagnóstico de 28,3 anos1). A prevalência varia amplamente conforme região, etnia e critérios diagnósticos.
Pacientes com ceratocone apresentam maior risco de desenvolver catarata em idade mais jovem. Além disso, muitos pacientes com ceratocone grave já foram submetidos a transplante de córnea, e o uso prolongado de corticosteroides tópicos pós-transplante, bem como as manipulações intraoperatórias, aceleram a formação de catarata.
Quando a catarata compromete significativamente a visão, a cirurgia de catarata é necessária, mas a presença de ceratocone complica o cálculo do poder da LIO, a técnica cirúrgica e os resultados pós-operatórios.
QA cirurgia de catarata em pacientes com ceratocone é sempre mais difícil?
A
A dificuldade é proporcional à gravidade do ceratocone. Em casos leves (estágio I), relata-se que a facoemulsificação (PEA) é segura e eficaz com planejamento pré-operatório adequado. Quanto mais grave, maior o erro no cálculo do poder da LIO e mais difícil o procedimento cirúrgico.
Baixa acuidade visual: causada pela combinação de astigmatismo irregular, opacidade corneana e catarata.
Ofuscamento e fotofobia: intensificados pela dispersão da luz devido à forma irregular da córnea.
Poliopia e distorção visual: decorrentes do astigmatismo irregular. Após um período em que podem ser corrigidas com lentes de contato, quando se tornam incorrigíveis, o transplante de córnea é indicado.
Anel de Fleischer: depósito de ferro no epitélio sub-basal na base do cone.
Estrias de Vogt: linhas brancas verticais no estroma e endotélio no ápice da córnea.
Afinamento e protrusão anterior do estroma corneano: afinamento central a paracentral e deformação em cone.
Hidropsia corneana aguda: condição na qual o humor aquoso flui para o estroma devido à ruptura da membrana de Descemet, causando edema.
Cicatriz após ruptura da camada de Bowman: em casos avançados, cicatrizes reticulares no estroma superficial subepitelial.
Na análise da topografia corneana, são características: encurvamento localizado, assimetria de padrão, protrusão anterior em ilha no mapa de elevação e afinamento excêntrico no mapa de espessura corneana. Na análise de aberrometria, o aumento do coma vertical é proeminente.
O mecanismo de desenvolvimento do ceratocone ainda não é totalmente compreendido, mas os seguintes fatores estão associados:
Doenças alérgicas e hábito de coçar os olhos: Frequentemente associado a doenças atópicas, asma e conjuntivite alérgica. Coçar os olhos está fortemente correlacionado com a progressão da doença, sendo importante evitar esse hábito2).
Passo 2: Interrupção do uso de lentes de contato (férias das lentes de contato)
Lentes de contato gelatinosas: Interrupção do uso por pelo menos 2 semanas. Pode ser necessário mais tempo para estabilização.
RGP (lentes de contato rígidas permeáveis ao oxigênio): A descontinuação por 5 semanas ou mais é necessária para a estabilização da córnea.
A cirurgia não deve prosseguir até que a biometria obtenha medições estáveis em múltiplas ocasiões.
Passo 3: Exames diversos
Análise da topografia e tomografia corneana (Pentacam, etc.): Nos estágios 1 a 3, o Pentacam apresenta a melhor reprodutibilidade das medições.
Avaliação do astigmatismo corneano anterior, posterior e total: A avaliação do astigmatismo anterior, posterior e total é essencial para reduzir o erro refrativo pós-operatório3).
Medição do comprimento axial óptico: Relata-se que a confiabilidade da medição do comprimento axial em olhos com ceratocone é equivalente à de olhos normais.
QO que acontece se as lentes de contato não forem descontinuadas precocemente?
A
As lentes de contato causam deformação corneana, reduzindo a confiabilidade das medições de ceratometria, topografia corneana e espessura corneana. Determinar o poder da LIO com base em biometria imprecisa resulta em grande erro refrativo pós-operatório. É importante adiar a cirurgia até que as medições se estabilizem.
Se o ceratocone apresentar risco de progressão, considere procedimentos de estabilização antes da cirurgia de catarata3).
Crosslinking corneano (CXL): Retarda ou interrompe a progressão e melhora a estabilidade do cálculo do LIO. No entanto, não exclui a possibilidade de transplante de córnea no futuro3).
Anéis intracorneanos (ICRS): São dispositivos de correção refrativa e não têm efeito estabilizador na progressão da doença.
Em olhos com ceratocone, as fórmulas padrão tendem a resultar em hipermetropia pós-operatória3).
Escolha da fórmula:
Fórmula de 3ª geração (SRK/T): tendência ligeiramente menor de hipermetropia em comparação com outras fórmulas de 3ª geração, mas ainda com baixa precisão3). Recomenda-se evitar o uso de fórmulas de 3ª geração que não sejam SRK/T3).
Fórmulas Barrett True-K e Kane para ceratocone: mais precisas em casos avançados. Seu uso é recomendado3). Estudos mostraram que Barrett True-K tem maior precisão do que Barrett Universal II e Kane, fórmulas de nova geração3).
EVO 2.0 (com uso de TK): foi relatada melhora na precisão em ceratocone moderado3).
Em olhos estágio III, todas as fórmulas apresentam MedAE>2,50D, com precisão significativamente reduzida e alto risco de erro refrativo pós-operatório3).
Alvo refrativo: em pacientes com K ≤55D, recomenda-se definir miopia como alvo para compensar a hipermetropia pós-operatória esperada3).
Primeira escolha: opção padrão para pacientes com ceratocone.
Definição de alvo de miopia: Definir alvo de miopia considerando a hipermetropização pós-operatória. Para K>55D, recomenda-se usar o valor K padrão em vez do valor K medido.
LIO multifocal
Geralmente contraindicada: A implantação de LIO multifocal em pacientes com ceratocone não é recomendada devido ao risco de aumento de aberrações de alta ordem e erro refrativo residual.
A implantação de LIO tórica por MICS é considerada um procedimento seguro e eficaz em pacientes com ceratocone com ceratometria estável3). No entanto, observar o seguinte:
A LIO tórica não é recomendada para pacientes que obtêm boa visão com lentes RGP ou esclereais (pois dificulta o ajuste de lentes de contato rígidas).
Pode ser considerada em casos leves a moderados (estágios I e II) com astigmatismo regular a irregular leve.
É necessário discutir completamente com o paciente antes da cirurgia, incluindo a possibilidade de progressão futura e transplante de córnea.
Realizar a incisão em um ângulo de 90 graus em relação à posição da cicatriz corneana para minimizar o astigmatismo induzido.
O aplanamento da córnea e o estroma fino apresentam risco de vazamento da ferida. A incisão em túnel esclerocorneano é recomendada em vez da incisão corneana transparente, pois proporciona maior estabilidade corneana e menor indução de astigmatismo.
A sutura corneana e o adesivo corneano também são úteis para reduzir o risco de vazamento da ferida.
Capsulorrexe:
A dispersão da luz devido à irregularidade corneana reduz a visibilidade intraocular. Medidas incluem:
Coloração com azul de tripano: tingir a cápsula anterior para garantir visibilidade.
Aplicação de substância viscoelástica dispersiva (como HPMC) na superfície corneana: efeito duplo de melhorar a umidade epitelial e normalizar o campo visual intraocular.
Facoemulsificação (PEA):
O procedimento em si não muda, mas reduzir a pressão de infusão para controlar a profundidade da câmara anterior e diminuir a pressão intraocular alivia a carga sobre a córnea.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de desenvolvimento
As razões pelas quais o cálculo do IOL é difícil em olhos com ceratocone são as seguintes:
Camada lacrimal irregular: afeta negativamente a confiabilidade e reprodutibilidade do valor K.
Dificuldade de fixação: o valor K é medido com o eixo visual desviado para a periferia.
Imprecisão do SimK (3 mm central): não reflete adequadamente a protrusão cônica da córnea central.
Superestimação do valor K: o aumento da curvatura da periferia para o centro eleva o valor K, resultando erroneamente em um IOL de baixa potência.
Alteração da relação de curvatura anterior/posterior: muitas fórmulas de cálculo do IOL assumem uma relação normal (condição de 1,33), mas no ceratocone essa relação está alterada, gerando erros de estimativa.
Em um estudo retrospectivo de 71 casos (102 olhos), o valor refrativo pós-operatório usando o valor K foi significativamente mais hipermétrope do que o alvo (p<0,001), enquanto usando o poder refrativo corneano total foi significativamente mais míope (p=0,013). Apenas 36% dos olhos ficaram dentro de ±0,5 D do alvo um mês após a cirurgia3).
No ceratocone, os componentes do astigmatismo irregular são predominantes, o que limita a eficácia corretiva das LIOs tóricas. As LIOs para astigmatismo, que corrigem apenas o componente regular, deixam aberrações residuais em casos avançados com forte astigmatismo irregular. O aumento das aberrações de alta ordem (especialmente coma vertical) é a principal causa da redução da função visual2).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Para ceratocone avançado que causa astigmatismo irregular grave, há estudos que mostram a eficácia da LIO de orifício estenopeico, que reduz as aberrações pelo efeito estenopeico. No entanto, os dados são limitados nos EUA, sendo necessários estudos em larga escala no futuro.
Melhora da precisão do cálculo da LIO após crosslinking corneano
Realizar cirurgia de catarata após ceratocrosslinking pode estabilizar a córnea e melhorar a precisão do cálculo da LIO. Foi demonstrado que realizar cirurgia de catarata após ceratocrosslinking ou implante de anel intracorneano pode resultar em melhores resultados visuais pós-operatórios3).
Fórmulas de cálculo de LIO baseadas em inteligência artificial (IA)
Fórmulas de LIO de próxima geração baseadas em aprendizado de máquina estão sendo desenvolvidas, com expectativa de melhor precisão em casos complexos como ceratocone.
Godefrooij DA, de Wit GA, Uiterwaal CS, Imhof SM, Wisse RPL. Age-specific Incidence and Prevalence of Keratoconus: A Nationwide Registration Study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169-172. doi:10.1016/j.ajo.2016.12.015. PMID:28039037.
American Academy of Ophthalmology. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern 2024. Ophthalmology. 2024.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Cataract Guideline 2023. ESCRS.
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