Fragmentação do Núcleo do Cristalino Intratúnel
Pontos-chave em Resumo
Seção intitulada “Pontos-chave em Resumo”1. O que é a Facofratura Intratunelar?
Seção intitulada “1. O que é a Facofratura Intratunelar?”A facofratura intratunelar (intratunnel phacofracture) é uma nova técnica de manuseio do núcleo na cirurgia de catarata por pequena incisão manual (MSICS), publicada pelo Dr. Sudhir Singh do Global Hospital Research Centre, Índia, em 2012.
A cirurgia de catarata por pequena incisão manual e a facoemulsificação são os métodos de extração de catarata mais difundidos atualmente. A cirurgia de catarata por pequena incisão manual é significativamente mais rápida e barata em comparação com a facoemulsificação, e depende menos de tecnologia2). Em países economicamente desfavorecidos, a cirurgia de catarata por pequena incisão manual ainda é amplamente adotada devido ao seu custo-benefício3). Em ensaios clínicos randomizados, a facoemulsificação é considerada superior à cirurgia de catarata por pequena incisão manual em termos de acuidade visual de longe não corrigida e taxa de complicações, mas um estudo comparativo prospectivo relatou não haver diferença significativa entre ambas3).
As técnicas convencionais de cirurgia de catarata por pequena incisão manual (método de Blumenthal, expressão com viscoelástico, vétis de fio irrigado, agulha de anzol, etc.) todas requerem uma incisão grande de 7 a 9 mm. Essa grande incisão causa astigmatismo induzido pós-operatório. A cirurgia de pequena incisão facilita a construção de uma ferida autosselante, proporciona maior segurança em movimentos bruscos do cirurgião ou hemorragia expulsiva, e causa menos inflamação e alterações astigmáticas pós-operatórias3).
Na facofratura intratunelar, o núcleo é dividido e removido dentro de uma incisão túnel córneo-escleral de menos de 6 mm. Ao contrário de outros métodos de fragmentação do núcleo que realizam manipulação na câmara anterior, esta técnica completa o processo de remoção do núcleo dentro do túnel.
A cirurgia de catarata por pequena incisão manual convencional requer uma incisão de 7 a 9 mm para remover o núcleo em bloco, enquanto esta técnica usa uma incisão de menos de 6 mm para dividir e remover o núcleo dentro do túnel. A redução da largura da incisão diminui o astigmatismo induzido.
2. Principais Sintomas e Achados Clínicos
Seção intitulada “2. Principais Sintomas e Achados Clínicos”Sintomas Subjetivos
Seção intitulada “Sintomas Subjetivos”Os pacientes-alvo da facofratura intratunelar são pacientes com catarata. Os principais sintomas subjetivos da catarata são os seguintes:
- Diminuição da acuidade visual: O sintoma mais comum da catarata. Piora gradualmente com a progressão da opacidade do cristalino.
- Visão embaçada: Todo o campo visual parece turvo.
- Fotofobia (ofuscamento): A função visual pode diminuir significativamente em ambientes claros devido à dispersão da luz3).
- Redução da sensibilidade ao contraste: Dificuldade em identificar objetos em ambientes escuros.
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”A dificuldade da cirurgia de catarata varia de acordo com a dureza e o tamanho do núcleo. A classificação de Emery-Little (graus 1 a 5) é usada para avaliar o núcleo, observando o grau de opacidade amarela e o tamanho do núcleo com a lâmpada de fenda.
| Classificação | Achado à Lâmpada de Fenda | Dureza do Núcleo |
|---|---|---|
| Grau 1 | Transparente a branco leitoso | Mole |
| Grau 3 | Amarelo | Moderado |
| Grau 5 | Marrom | Muito duro |
Os tipos de opacidade da catarata incluem catarata nuclear, catarata cortical, catarata subcapsular anterior e catarata subcapsular posterior. A catarata relacionada à idade geralmente se apresenta como catarata nuclear ou cortical.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”A causa da catarata é a degeneração e coagulação das proteínas do cristalino relacionadas à idade, resultando em perda gradual da transparência.
As situações em que a cirurgia de catarata por pequena incisão manual é particularmente indicada são as seguintes:
- Catarata nuclear madura: Quando o núcleo é duro e grande, pode ser difícil de tratar com facoemulsificação 3)
- Casos de zônula frágil: Tecido de suporte fraco e alto risco com manipulação ultrassônica 3)
- Casos com alto risco de descompensação corneana: Pode evitar dano ao endotélio corneano pela energia ultrassônica 3)
- Catarata com opacidade corneana: A cirurgia pode ser realizada com instrumentos mínimos mesmo em condições de baixa visibilidade 2)
- Ambientes médicos em países em desenvolvimento: Instalações sem equipamento de facoemulsificação
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”O diagnóstico da catarata é feito por exame com lâmpada de fenda. Para determinar a indicação cirúrgica e a escolha da técnica, as seguintes avaliações são importantes:
- Exame com lâmpada de fenda: Avaliar o tipo e grau da catarata e a dureza do núcleo. Verificar também a presença de cicatrizes corneanas, profundidade da câmara anterior e condição da íris.
- Medição da curvatura corneana (ceratometria): Medir os valores de K1 e K2 para avaliar o grau de astigmatismo pré-operatório. Este é um exame importante diretamente relacionado à escolha do local da incisão na cirurgia de facoemulsificação intratunnel.
- Exame do ângulo, OCT de segmento anterior, microscopia ultrassônica biológica: Útil para avaliar doenças complexas do segmento anterior como ângulo estreito, catarata posterior e subluxação do cristalino 3).
- OCT macular: Considerado para excluir doenças retinianas associadas quando a perda visual é grave em comparação com o grau de catarata 3).
- Medição do comprimento axial e cálculo do poder da lente intraocular: Realiza-se biometria para determinar o poder adequado da lente intraocular.
Adequada para catarata madura ou de núcleo duro. Pode ser realizada em ambientes sem equipamento de facoemulsificação e em casos com alto risco de dano endotelial corneano. A incisão é menor que na cirurgia manual de pequena incisão tradicional, reduzindo o astigmatismo induzido.
5. Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Tratamento Padrão”Preparo Pré-operatório e Anestesia
Seção intitulada “Preparo Pré-operatório e Anestesia”A cirurgia manual de catarata de pequena incisão pode ser realizada sob anestesia peribulbar ou anestesia tópica com colírio.
Escolha do Local da Incisão
Seção intitulada “Escolha do Local da Incisão”O local da incisão é determinado com base nas medidas de curvatura corneana (K1 e K2).
- Se a diferença entre K1 e K2 ≤ 1,0D: Incisão superotemporal para olho direito, superonasal para olho esquerdo
- Se K1 for mais curvo ≥ 1,0D que K2: Incisão superior para ambos os olhos
- Se K2 for mais curvo ≥ 1,0D que K1: Incisão temporal para ambos os olhos
Para maximizar o efeito de correção do astigmatismo, a incisão é colocada no eixo mais curvo.
Procedimento Cirúrgico
Seção intitulada “Procedimento Cirúrgico”Criação do Túnel Córneo-Escleral
Seção intitulada “Criação do Túnel Córneo-Escleral”Com bisturi nº 15, faça uma incisão córneo-escleral de 4 a 6 mm a 1,5 mm do limbo. Com faca crescente, forme um túnel córneo-escleral em funil. Faça portas laterais a 90 graus em ambos os lados do túnel córneo-escleral com faca de 15 graus. Com cerátomo de 3,2 mm, entre 1,5 mm na córnea transparente e perfure a câmara anterior. Injete material viscoelástico de hidroxipropilmetilcelulose (HPMC) a 2% na câmara anterior.
A incisão córneo-escleral é mais estável que a incisão na córnea transparente 2).
Capsulotomia Anterior e Hidrodissecção
Seção intitulada “Capsulotomia Anterior e Hidrodissecção”Com agulha 26G e capsulótomo, faça uma capsulotomia anterior circular contínua (CCC) central. O tamanho da CCC é de 5,5 a 7,5 mm, ajustado conforme o tamanho do núcleo. Se a retroiluminação for ruim, corar a cápsula anterior com azul tripano. Em seguida, realize hidrodissecção com cânula 26G.
Deslocamento do Núcleo para a Câmara Anterior
Seção intitulada “Deslocamento do Núcleo para a Câmara Anterior”Com cerátomo de 5,1 mm, amplie a incisão interna do túnel lateralmente para 7 mm. Reforme a câmara anterior com material viscoelástico, gire o núcleo dentro do saco capsular com gancho de sinskey. Tração na borda da CCC para levantar um polo do núcleo para fora do saco, gire o restante para deslocá-lo para a câmara anterior. Se o núcleo for grande, faça 2 a 3 incisões de relaxamento na borda da CCC.
Fragmentação Intratúnel do Núcleo (Essência do Procedimento)
Seção intitulada “Fragmentação Intratúnel do Núcleo (Essência do Procedimento)”Até aqui, o procedimento é comum a outras cirurgias manuais de catarata por pequena incisão. A partir desta etapa, o procedimento torna-se único.
Para proteger o endotélio corneano, injete material viscoelástico suficiente entre a córnea e a superfície superior do núcleo, e entre o núcleo e a íris. Retire o núcleo do saco com gancho de sinskey. Insira um pequeno ansa de lente Lewis através do túnel e posicione entre a íris e o núcleo. Fixe o núcleo na ansa e puxe lentamente para fora da câmara anterior enquanto pressiona o lábio posterior do túnel.
Quando o núcleo ficar preso no túnel, puxe a ansa de Lewis para trás e para cima. Isso fragmenta e remove parte do núcleo, o restante permanece no túnel. Empurre o núcleo residual de volta para a câmara anterior com a cânula de viscoelástico, alinhando seu eixo longo com o eixo do túnel. Injete viscoelástico novamente e puxe o núcleo restante com a ansa. Na maioria dos casos, o núcleo residual é expelido na segunda tentativa. Se fragmentar, repita o procedimento.
Limpeza do Córtex e Inserção da Lente Intraocular
Seção intitulada “Limpeza do Córtex e Inserção da Lente Intraocular”Limpe o córtex residual com cânula de irrigação-aspiração Simcoe 23G. Insira uma lente intraocular de PMMA monobloco com diâmetro óptico de 5,5 a 6,0 mm e comprimento total de 12,5 mm dentro do saco capsular.
Fechamento da Ferida
Seção intitulada “Fechamento da Ferida”Feche o portal principal e os portais laterais com hidratação do estroma corneano usando cânula 26G. Injete 0,5 cc de mistura de gentamicina e dexametasona subconjuntivalmente e cubra o olho com curativo.
A incisão do túnel córneo-escleral é auto-selante e geralmente não requer sutura. O portal é fechado por hidratação do estroma corneano. No entanto, em casos de alto risco (idosos, doenças do tecido conjuntivo, etc.) a sutura do túnel pode ser recomendada 1).
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência”A catarata é uma doença na qual as proteínas nas fibras do cristalino degeneram e coagulam, perdendo a transparência. Seu mecanismo inclui os seguintes padrões.
- Catarata nuclear: Pigmento deposita-se no núcleo do cristalino, mudando gradualmente para amarelo a marrom. O núcleo endurece e aumenta, e o poder refrativo muda.
- Catarata cortical: O conteúdo de água entre as fibras do cristalino aumenta, causando opacidade na região cortical.
- Catarata subcapsular: O epitélio do cristalino sob a cápsula anterior sofre metaplasia fibrosa causando catarata subcapsular anterior, e a opacidade sob a cápsula posterior é chamada catarata subcapsular posterior. Está associada à dermatite atópica e uso de esteroides.
O princípio mecânico da fragmentação do núcleo do cristalino dentro do túnel é usar o espaço estreito do túnel córneo-escleral para aplicar uma força de cisalhamento física ao núcleo. Quando o loop do cristalino é puxado com o núcleo encaixado no túnel, a parede do túnel atua como um ponto de apoio aplicando uma força de divisão ao núcleo. Por esse mecanismo, o núcleo pode ser fragmentado e removido sem a necessidade de manipulações extensas na câmara anterior.
Na facoemulsificação ultrassônica, a vibração ultrassônica e o fluxo turbulento do líquido de irrigação podem causar danos mecânicos e térmicos ao endotélio corneano 2). Na cirurgia de catarata manual de pequena incisão, a energia ultrassônica não é utilizada, reduzindo o dano direto ao endotélio corneano. Especialmente em casos com opacidade corneana ou câmara anterior rasa, a ponta ultrassônica fica próxima ao endotélio corneano durante a operação, aumentando o risco de dano às células endoteliais 2).
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)”Aperfeiçoamentos Técnicos na Cirurgia de Catarata por Pequena Incisão Manual
Seção intitulada “Aperfeiçoamentos Técnicos na Cirurgia de Catarata por Pequena Incisão Manual”A cirurgia de catarata por pequena incisão manual continuará sendo um método importante de cirurgia de catarata, especialmente em países em desenvolvimento. Como aperfeiçoamento técnico, foi relatada uma técnica de melhoria da visibilidade usando endoilluminador (iluminação intraocular).
Joshi (2022) realizou cirurgia de catarata por pequena incisão manual com endoilluminador em um caso de catarata com cicatriz corneana pós-hanseníase e pupila pequena 2). Na iluminação coaxial comum, a visibilidade diminui significativamente devido à dispersão da luz pela cicatriz corneana, mas ao posicionar o endoilluminador obliquamente no limbo, foi possível uma boa observação das estruturas intraoculares. A acuidade visual pós-operatória melhorou para 6/12.
Também estão em andamento pesquisas sobre a criação de incisão corneana, incisão de correção de astigmatismo, capsulotomia anterior e fragmentação do núcleo usando laser de femtossegundo 3). No entanto, na introdução inicial da cirurgia de catarata a laser de femtossegundo (FLACS), foi relatado um aumento na taxa de ruptura da cápsula posterior 3). Em ensaios randomizados recentes (ensaio FEMCAT, ensaio FACTS), não há diferença na taxa de ruptura da cápsula posterior em comparação com o método convencional 3).
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
- Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.