Фрагментация ядра хрусталика в туннеле

Ключевые моменты с первого взгляда

Интратуннельная факофрактура — это новая техника обработки ядра при ручной малой инцизионной хирургии катаракты (MSICS).
Поскольку ядро хрусталика разделяется и удаляется внутри склерокорнеального туннеля менее 6 мм, разрез меньше, чем при традиционной ручной малой инцизионной хирургии катаракты.
Традиционная ручная малая инцизионная хирургия катаракты (метод Блюменталя, ирригационный проволочный вектис и т.д.) требует разреза 7–9 мм, что вызывает индуцированный астигматизм.
Разделение и удаление ядра выполняется внутри туннеля, что отличает этот метод от других методов разделения ядра и сводит к минимуму манипуляции в передней камере.
Ручная хирургия катаракты с малым разрезом дешевле и быстрее, чем факоэмульсификация, и широко распространена, особенно в развивающихся странах.
Место разреза выбирается на основе радиуса кривизны роговицы, чтобы максимизировать корригирующий эффект астигматизма.

1. Что такое интратуннельная факобрагментация?

Интратуннельная факобрагментация (intratunnel phacofracture) — это новая техника обработки ядра для ручной хирургии катаракты с малым разрезом (MSICS), опубликованная в 2012 году доктором Судхиром Сингхом из Global Hospital Research Centre в Индии.

Ручная хирургия катаракты с малым разрезом и факоэмульсификация являются в настоящее время наиболее распространенными методами экстракции катаракты. Ручная хирургия катаракты с малым разрезом значительно быстрее и дешевле, чем факоэмульсификация, и меньше зависит от технологий ²⁾. В экономически неблагополучных странах ручная хирургия катаракты с малым разрезом по-прежнему широко применяется из-за экономической эффективности ³⁾. Рандомизированные контролируемые исследования показывают, что факоэмульсификация превосходит ручную хирургию катаракты с малым разрезом по некорригированной остроте зрения вдаль и частоте осложнений, но одно проспективное сравнительное исследование сообщило об отсутствии значимой разницы между ними ³⁾.

Традиционные методы ручной хирургии катаракты с малым разрезом (метод Блюменталя, экспрессия с помощью вискоэластика, ирригационный проволочный вектис, игла-рыболовный крючок и т.д.) требуют большого разреза 7–9 мм. Этот большой разрез является причиной послеоперационного индуцированного астигматизма. Хирургия с малым разрезом позволяет создать самогерметизирующуюся рану, обеспечивает большую безопасность при резких движениях хирурга или экспульсивном кровоизлиянии, а также вызывает меньше послеоперационного воспаления и изменений астигматизма ³⁾.

При интратуннельной факобрагментации ядро хрусталика разделяется и удаляется внутри склерокорнеального туннельного разреза менее 6 мм. В то время как другие методы разделения ядра выполняют манипуляции в передней камере, данная техника характеризуется тем, что процесс удаления ядра полностью завершается внутри туннеля.

Q В чем основное отличие от традиционной ручной хирургии катаракты с малым разрезом?

Традиционная ручная хирургия катаракты с малым разрезом требует разреза 7–9 мм и удаляет ядро единым блоком, тогда как данная техника разделяет и удаляет ядро внутри туннеля с шириной разреза менее 6 мм. Уменьшение ширины разреза снижает индуцированный астигматизм.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Пациентами, которым показана интратуннельная факобрагментация, являются пациенты с катарактой. Основные субъективные симптомы катаракты следующие:

Снижение остроты зрения: наиболее распространенный симптом катаракты. Постепенно ухудшается по мере прогрессирования помутнения хрусталика.
Затуманивание зрения: все поле зрения кажется размытым.
Фотофобия (светобоязнь) : Из-за рассеивания света зрительная функция может значительно снижаться в яркой среде³⁾.
Снижение контрастной чувствительности : Различение объектов в темноте становится затруднительным.

Клинические признаки

Сложность хирургии катаракты варьируется в зависимости от твердости и размера ядра. Для оценки ядра используется классификация Эмери-Литтла (степени 1–5), при которой с помощью щелевой лампы наблюдают степень и размер желтого помутнения ядра.

Классификация	Данные щелевой лампы	Твердость ядра
Степень 1	Прозрачный до молочно-белого	Мягкое
Степень 3	Желтый	Умеренная
Степень 5	Коричневый	Очень твердое

Типы помутнения катаракты включают ядерную, кортикальную, переднюю субкапсулярную и заднюю субкапсулярную катаракту. Возрастная катаракта часто проявляется как ядерная или кортикальная катаракта.

3. Причины и факторы риска

Причиной катаракты является денатурация и коагуляция белков хрусталика вследствие старения, что приводит к постепенной потере прозрачности.

Ситуации, в которых особенно показана ручная малая инцизионная хирургия катаракты, следующие:

Зрелая ядерная катаракта: когда ядро твердое и большое, факоэмульсификация может быть затруднена ³⁾
Случаи слабости цинновых связок: слабая поддерживающая ткань, высокий риск при ультразвуковом воздействии ³⁾
Случаи с высоким риском декомпенсации роговицы: позволяет избежать повреждения эндотелия роговицы ультразвуковой энергией ³⁾
Катаракта с помутнением роговицы: возможность операции с минимальным инструментарием даже при плохой видимости ²⁾
Медицинская среда в развивающихся странах: учреждения, где нет доступа к факоэмульсификатору

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз катаракты ставится с помощью биомикроскопии (щелевой лампы). Для определения показаний к операции и выбора метода важны следующие оценки:

Биомикроскопия: оценка типа, степени и твердости ядра катаракты. Также проверьте наличие рубцов роговицы, глубину передней камеры и состояние радужки.
Измерение радиуса кривизны роговицы (кератометрия): измерение значений K1 и K2 для оценки степени предоперационного астигматизма. Это важное исследование, напрямую связанное с выбором места разреза при туннельной фрагментации ядра.
Гониоскопия, ОКТ переднего сегмента, ультразвуковая биомикроскопия : Полезны для оценки сложных патологий переднего сегмента, таких как узкий угол, заднеполярная катаракта, подвывих хрусталика³⁾.
ОКТ макулы : Рассматривается для исключения сопутствующего заболевания сетчатки, когда снижение зрения непропорционально степени катаракты³⁾.
Измерение длины глаза и расчет оптической силы интраокулярной линзы : Биометрия для определения подходящей силы ИОЛ.

Q Для каких типов катаракты подходит эта хирургическая техника?

Подходит для катаракты со зрелым ядром или твердым ядром. Может выполняться в условиях отсутствия факоэмульсификации или у пациентов с высоким риском повреждения эндотелия роговицы. Разрез меньше, чем при традиционной мануальной малой инцизионной хирургии катаракты, что позволяет уменьшить индуцированный астигматизм.

5. Стандартное лечение

Предоперационная подготовка и анестезия

Мануальная малая инцизионная хирургия катаракты может выполняться под перибульбарной или местной капельной анестезией.

Выбор места разреза

Место разреза определяется на основе измерений кривизны роговицы (K1, K2).

Разница между K1 и K2 ≤ 1,0 D : Правый глаз – верхне-височный разрез, левый глаз – верхне-носовой разрез.
K1 круче K2 на ≥ 1,0 D : Оба глаза – верхний разрез.
K2 круче K1 на ≥ 1,0 D : Оба глаза – височный разрез.

Для максимального корригирующего эффекта астигматизма разрез располагается на более крутой оси.

Хирургическая процедура

Создание склерокорнеального тоннеля

Скальпелем №15 на расстоянии 1,5 мм от лимба создается склерокорнеальный разрез Брауна длиной 4–6 мм. Серповидным ножом формируется воронкообразный склерокорнеальный тоннель. По обе стороны тоннеля под углом 90 градусов с помощью ножа 15 градусов создаются боковые порты. Кератомом 3,2 мм выполняется вход в прозрачную роговицу на 1,5 мм и пункция передней камеры. В переднюю камеру вводится 2% гидроксипропилметилцеллюлоза (ГПМЦ) вязкоэластик.

Склерокорнеальный тоннельный разрез обеспечивает более высокую стабильность раны по сравнению с разрезом в прозрачной роговице ²⁾.

Передняя капсулотомия и гидродиссекция

Капсулотомом на игле 26G выполняется центральная непрерывная круглая передняя капсулотомия (CCC). Размер CCC составляет 5,5–7,5 мм и регулируется в зависимости от размера ядра. При плохом просвечивании передняя капсула окрашивается трипановым синим. Затем с помощью канюли 26G проводится гидродиссекция.

Вывих ядра в переднюю камеру

Кератомом 5,1 мм внутренний разрез тоннеля расширяется латерально до 7 мм. Передняя камера восстанавливается вязкоэластиком, и ядро вращается внутри капсульного мешка крючком Сински. Край CCC натягивается, чтобы поднять один полюс ядра из мешка, затем остальная часть поворачивается и вывихивается в переднюю камеру. При большом ядре на краю CCC делаются 2–3 расслабляющих разреза.

Фрагментация ядра в тоннеле (суть методики)

До этого момента методика является общей с другими ручными операциями по удалению катаракты через малый разрез. С этого этапа начинается собственно уникальная операция.

Для защиты эндотелия роговицы вводится достаточное количество вязкоэластика между роговицей и верхней поверхностью ядра, а также между ядром и радужкой. Ядро извлекается из мешка крючком Сински. Маленькая петля Льюиса для хрусталика вводится через тоннель и размещается между радужкой и ядром. Ядро фиксируется на петле и медленно выводится из передней камеры при надавливании на заднюю губу тоннеля.

Когда ядро застревает в тоннеле, петля Льюиса тянется назад и вверх. Это приводит к отламыванию части ядра, которая удаляется, а остаток остается в тоннеле. Канюлей с вязкоэластиком остаточное ядро возвращается в переднюю камеру, и его длинная ось совмещается с осью тоннеля. Снова вводится вязкоэластик, и оставшееся ядро извлекается петлей. В большинстве случаев остаточное ядро выводится при второй попытке. Если оно ломается, процедура повторяется.

Очистка кортекса и имплантация интраокулярной линзы

Остаточный кортекс очищается ирригационно-аспирационной канюлей Симко 23G. В мешок имплантируется монолитная интраокулярная линза из полиметилметакрилата (ПММА) с оптической частью 5,5–6,0 мм и общей длиной 12,5 мм.

Закрытие раны

Основной порт и боковые порты закрываются гидратацией стромы роговицы канюлей 26G. Субконъюнктивально вводится 0,5 мл смеси гентамицина и дексаметазона, глаз закрывается повязкой.

Склерокорнеальный тоннель может стать потенциально слабым местом после операции. Сообщалось о случаях расхождения тоннеля вследствие травмы с подконъюнктивальным вывихом интраокулярной линзы ¹⁾. В случаях высокого риска следует рассмотреть наложение шва на тоннель нитью 10-0 нейлон ¹⁾.
Во время манипуляций в передней камере необходимо обращать внимание на повреждение радужки, отек роговицы и разрыв задней капсулы ¹⁾.
В случаях с помутнением роговицы обеспечение видимости затруднено, поэтому полезны такие методы, как окрашивание трипановым синим, использование дисперсных вязкоэластиков и применение эндоиллюминатора ²⁾.

Q Требуется ли послеоперационный шов?

Разрез склерокорнеального тоннеля является самогерметизирующимся и обычно не требует наложения шва. Порт закрывается путем гидратации стромы роговицы. Однако в случаях высокого риска (пожилые пациенты, заболевания соединительной ткани и т.д.) может быть рекомендовано наложение шва на тоннель ¹⁾.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Катаракта — это заболевание, при котором белки в волокнах хрусталика денатурируют и коагулируют, теряя прозрачность. Механизмы включают следующие паттерны.

Ядерная катаракта: Отложение пигмента в ядре хрусталика, которое постепенно становится желтым или коричневым. Ядро уплотняется и увеличивается, изменяется преломляющая сила.
Кортикальная катаракта: Увеличение содержания воды между волокнами хрусталика, приводящее к помутнению в кортикальной зоне.
Субкапсулярная катаракта: Передняя субкапсулярная катаракта возникает вследствие фиброзной метаплазии эпителия хрусталика непосредственно под передней капсулой, а задняя субкапсулярная катаракта характеризуется помутнением под задней капсулой. Связана с атопическим дерматитом и применением стероидов.

Механический принцип внутритуннельной фрагментации ядра заключается в использовании узкого пространства склерокорнеального тоннеля для приложения физической сдвигающей силы к ядру. Когда ядро застревает в тоннеле и петля для хрусталика натягивается, стенка тоннеля действует как точка опоры, создавая разделяющую силу на ядро. Этот механизм позволяет фрагментировать и удалять ядро без обширных манипуляций в передней камере.

При факоэмульсификации ультразвуковые колебания и турбулентность ирригационной жидкости могут вызывать механическое и термическое повреждение эндотелия роговицы ²⁾. Ручная малая инцизионная хирургия катаракты не использует ультразвуковую энергию, что снижает прямое повреждение эндотелия роговицы. Особенно в случаях помутнения роговицы или мелкой передней камеры ультразвуковой наконечник может приближаться к эндотелию во время манипуляций, увеличивая риск повреждения эндотелиальных клеток ²⁾.

7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Технические усовершенствования ручной хирургии катаракты через малый разрез

Ручная хирургия катаракты через малый разрез, как ожидается, останется важным методом хирургии катаракты, особенно в развивающихся странах. В качестве технического усовершенствования сообщается о методе улучшения видимости с использованием эндоиллюминатора (внутриглазного осветителя).

Joshi (2022) выполнил ручную хирургию катаракты через малый разрез с использованием эндоиллюминатора у пациента с катарактой, осложненной рубцом роговицы после лепры и узким зрачком ²⁾. При обычном коаксиальном освещении видимость значительно снижается из-за рассеивания света рубцом роговицы, однако косое расположение эндоиллюминатора на лимбе позволило хорошо визуализировать внутриглазные структуры. Послеоперационная острота зрения улучшилась до 6/12.

Исследования также продвигаются в области создания роговичных разрезов, астигматических разрезов, переднего капсулорексиса и фрагментации ядра с помощью фемтосекундного лазера ³⁾. Однако при первоначальном внедрении фемтосекундной лазерной хирургии катаракты (FLACS) сообщалось о повышении частоты разрывов задней капсулы ³⁾. В недавних рандомизированных контролируемых исследованиях (FEMCAT, FACTS) не было обнаружено различий в частоте разрывов задней капсулы по сравнению с традиционным методом ³⁾.

8. Список литературы

Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.