Tünel İçi Lens Nükleus Kırma
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. İntratünel Fakofraktür Nedir?
Section titled “1. İntratünel Fakofraktür Nedir?”İntratünel fakofraktür (intratunnel phacofracture), 2012 yılında Hindistan’daki Global Hospital Research Centre’dan Dr. Sudhir Singh tarafından tanıtılan manuel küçük kesili katarakt cerrahisi (MSICS) için yeni bir nükleus işleme tekniğidir.
Manuel küçük kesili katarakt cerrahisi ve fakoemülsifikasyon (phacoemulsification), günümüzde en yaygın katarakt çıkarma yöntemleridir. Manuel küçük kesili katarakt cerrahisi, fakoemülsifikasyona kıyasla önemli ölçüde daha hızlı ve ucuzdur ve teknolojiye daha az bağımlıdır 2). Ekonomik olarak dezavantajlı ülkelerde, manuel küçük kesili katarakt cerrahisi maliyet etkinliği nedeniyle hala yaygın olarak kullanılmaktadır 3). Randomize kontrollü çalışmalar, fakoemülsifikasyonun düzeltilmemiş uzak görme ve komplikasyon oranları açısından manuel küçük kesili katarakt cerrahisinden üstün olduğunu göstermektedir, ancak prospektif bir karşılaştırmalı çalışma ikisi arasında anlamlı bir fark olmadığını bildirmiştir 3).
Geleneksel manuel küçük kesili katarakt cerrahisi teknikleri (Blumenthal yöntemi, viskoelastik madde ile ekstrüzyon, irrigasyonlu tel vektis, balık kancası iğnesi vb.) 7-9 mm’lik büyük bir kesi gerektirir. Bu büyük kesi, postoperatif indüklenmiş astigmatizmaya neden olur. Küçük kesili cerrahi, kendiliğinden kapanan bir yara oluşturmayı kolaylaştırır, cerrahın ani hareketleri veya ekspulsif kanama sırasında daha güvenlidir ve postoperatif inflamasyon ve astigmatik değişiklikleri azaltır 3).
İntratünel fakofraktürde, lens nükleusu 6 mm’den küçük bir sklerokorneal tünel kesisi içinde bölünür ve çıkarılır. Diğer nükleus bölme yöntemleri ön kamarada işlem yaparken, bu tekniğin en belirgin özelliği nükleus çıkarma işleminin tünel içinde tamamlanmasıdır.
Geleneksel manuel küçük kesili katarakt cerrahisi 7-9 mm’lik bir kesi gerektirir ve nükleus tek parça halinde çıkarılır, ancak bu teknikte 6 mm’den küçük bir kesi genişliği ile nükleus tünel içinde bölünerek çıkarılır. Kesi genişliğinin azaltılması indüklenmiş astigmatizmayı azaltır.
2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular
Section titled “2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular”Subjektif Belirtiler
Section titled “Subjektif Belirtiler”İntratünel fakofraktürün hedefi katarakt hastalarıdır. Kataraktın başlıca subjektif belirtileri şunlardır:
- Görme azalması: Kataraktın en yaygın belirtisi. Lens opasitesi ilerledikçe kademeli olarak kötüleşir.
- Bulanık görme: Tüm görüş alanı bulanık görünür.
- Fotofobi (ışığa hassasiyet): Işık saçılımı nedeniyle parlak ortamlarda görme işlevi belirgin şekilde azalabilir3).
- Kontrast duyarlılığında azalma: Karanlıkta nesneleri ayırt etmek zorlaşır.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Kataraktın cerrahi zorluğu, nükleusun sertliği ve büyüklüğüne göre değişir. Nükleus değerlendirmesinde Emery-Little sınıflaması (1-5 derece) kullanılır ve yarık lamba mikroskobu ile nükleusun sarı opasitesinin derecesi ve büyüklüğü gözlenir.
| Sınıflama | Yarık Lamba Bulgusu | Nükleus Sertliği |
|---|---|---|
| Derece 1 | Şeffaf - süt beyazı | Yumuşak |
| Derece 3 | Sarı | Orta |
| Derece 5 | Kahverengi | Çok sert |
Kataraktın bulanıklık tipleri nükleer, kortikal, ön subkapsüler ve arka subkapsüler katarakttır. Yaşa bağlı katarakt genellikle nükleer veya kortikal katarakt şeklinde ortaya çıkar.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Kataraktın nedeni, yaşlanmaya bağlı olarak lens proteinlerinin denatürasyonu ve koagülasyonudur; bu da şeffaflığın kademeli olarak kaybolmasına yol açar.
Manuel küçük kesili katarakt cerrahisinin özellikle endike olduğu durumlar şunlardır:
- Olgun nükleer katarakt: Nükleus sert ve büyük olduğunda fakoemülsifikasyon ile işlem zor olabilir 3)
- Zonül zayıflığı olan vakalar: Destek dokusu zayıf olduğunda ultrasonik manipülasyon riski yüksektir 3)
- Korneal dekompansasyon riski yüksek vakalar: Ultrasonik enerjinin neden olduğu kornea endotel hasarı önlenebilir 3)
- Kornea opasitesi olan katarakt: Görüşün zayıf olduğu durumlarda bile minimal aletlerle cerrahi mümkündür 2)
- Gelişmekte olan ülkelerdeki sağlık ortamı: Fakoemülsifikasyon cihazının bulunmadığı tesisler
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Katarakt tanısı yarık lamba muayenesi ile konur. Cerrahi endikasyon ve yöntem seçimi için aşağıdaki değerlendirmeler önemlidir:
- Yarık lamba muayenesi: Kataraktın tipi, derecesi ve nükleus sertliği değerlendirilir. Kornea skarı varlığı, ön kamara derinliği ve iris durumu da kontrol edilir.
- Keratometri: K1 ve K2 değerleri ölçülür ve preoperatif astigmatizma derecesi değerlendirilir. Tünel içi nükleus fragmantasyonu (fakoçak) yönteminde, bu test kesi yerinin seçiminde doğrudan önemli bir incelemedir.
- Açı muayenesi, ön segment OCT, ultrasonik biyomikroskopi: Dar açı, arka kutup kataraktı, lens subluksasyonu gibi karmaşık ön segment lezyonlarının değerlendirilmesinde faydalıdır3).
- Makula OCT: Katarakt derecesine göre görme azalması belirgin olduğunda, eşlik eden retina hastalıklarını dışlamak amacıyla incelenir3).
- Aksiyel uzunluk ölçümü ve göz içi lens gücü hesaplaması: Uygun göz içi lens gücünü belirlemek için biyometri yapılır.
Olgun nükleer katarakt veya sert nükleuslu kataraktlar için uygundur. Fakoemülsifikasyon cihazının bulunmadığı ortamlarda veya kornea endotel hasarı riski yüksek olgularda da uygulanabilir. Kesit genişliği geleneksel manuel küçük kesili katarakt cerrahisinden daha küçüktür ve indüklenen astigmatizmada azalma beklenir.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Ameliyat öncesi hazırlık ve anestezi
Section titled “Ameliyat öncesi hazırlık ve anestezi”Manuel küçük kesili katarakt cerrahisi, peribulber anestezi veya damla anestezisi altında uygulanabilir.
Kesit bölgesinin seçimi
Section titled “Kesit bölgesinin seçimi”Kesit bölgesi, kornea kırma gücü ölçümlerine (K1 ve K2) göre belirlenir.
- K1 ve K2 arasındaki fark 1.0 D veya daha az: Sağ gözde üst-temporal, sol gözde üst-nazal kesit yapılır.
- K1, K2’den 1.0 D veya daha dik: Her iki gözde üst kesit yapılır.
- K2, K1’den 1.0 D veya daha dik: Her iki gözde temporal kesit yapılır.
Astigmatizma düzeltme etkisini en üst düzeye çıkarmak için kesit, daha dik aks üzerine yerleştirilir.
Cerrahi adımlar
Section titled “Cerrahi adımlar”Sklerokorneal tünel oluşturulması
Section titled “Sklerokorneal tünel oluşturulması”15 numaralı bıçakla limbusun 1.5 mm gerisinde 4-6 mm’lik bir sklerokorneal bıçak insizyonu oluşturun. Hilal bıçakla huni şeklinde bir sklerokorneal tünel oluşturun. Sklerokorneal tünelin her iki yanında 90 derecelik açıyla 15 derecelik bıçakla yan portlar oluşturun. 3.2 mm keratomla şeffaf kornea içinde 1.5 mm ilerleyip ön kamaraya girin. Ön kamaraya %2 hidroksipropil metilselüloz (HPMC) viskoelastik madde enjekte edin.
Sklerokorneal tünel insizyonu, şeffaf kornea insizyonuna kıyasla daha yüksek yara stabilitesine sahiptir2).
Ön kapsülotomi ve hidrodiseksiyon
Section titled “Ön kapsülotomi ve hidrodiseksiyon”26 gauge iğne kapsülotom ile merkezi sürekli sirküler ön kapsülotomi (CCC) oluşturun. Sürekli sirküler ön kapsülotominin boyutu 5.5-7.5 mm olup nükleus boyutuna göre ayarlanır. Arkadan aydınlatma zayıfsa ön kapsülü tripan mavisi ile boyayın. Ardından 26 gauge kanülle hidrodiseksiyon yapın.
Nükleusun ön kamaraya dislokasyonu
Section titled “Nükleusun ön kamaraya dislokasyonu”5.1 mm keratomla tünelin iç insizyonunu lateralde 7 mm’ye kadar genişletin. Viskoelastik maddeyle ön kamarayı yeniden şekillendirin ve sinskey kancasıyla nükleusu lens kapsülü içinde döndürün. Sürekli sirküler ön kapsülotomi kenarını çekerek nükleusun bir kutbunu kapsül dışına kaldırın ve geri kalanını döndürerek ön kamaraya disloke edin. Nükleus büyükse sürekli sirküler ön kapsülotomi kenarına 2-3 gevşetme insizyonu ekleyin.
Tünel içi nükleus fragmantasyonu (bu tekniğin özü)
Section titled “Tünel içi nükleus fragmantasyonu (bu tekniğin özü)”Buraya kadar diğer manuel küçük kesili katarakt cerrahisi teknikleriyle ortaktır. Bu teknik bu aşamadan itibaren kendine özgü işlemlere girer.
Kornea endotelini korumak için kornea ile nükleus üst yüzeyi ve nükleus ile iris arasına yeterli viskoelastik madde enjekte edin. Sinskey kancasıyla nükleusu kapsülden çıkarın. Küçük bir Lewis lens lupunu tünelden sokup iris ile nükleus arasına yerleştirin. Nükleusu lup üzerinde sabitleyip tünel arka dudağını aşağı bastırırken ön kamaradan yavaşça çekin.
Nükleus tünel içinde sıkıştığında Lewis lupunu geriye ve yukarı çekin. Bu, nükleusun bir kısmının kırılıp çıkmasını sağlar, geri kalanı tünelde kalır. Viskoelastik madde kanülüyle kalan nükleusu ön kamaraya geri itin ve uzun eksenini tünel ekseniyle hizalayın. Tekrar viskoelastik madde enjekte edip lens lupuyla kalan nükleusu çekin. Çoğu vakada ikinci işlemle kalan nükleus boşalır. Kırılırsa işlemi tekrarlayın.
Korteks temizliği ve göz içi lens implantasyonu
Section titled “Korteks temizliği ve göz içi lens implantasyonu”23 gauge Simcoe irrigasyon-aspirasyon kanülüyle kalan korteksi temizleyin. Optik kısmı 5.5-6.0 mm, toplam boyu 12.5 mm olan tek parça polimetilmetakrilat (PMMA) göz içi lensi kapsül içine yerleştirin.
Yara kapatma
Section titled “Yara kapatma”26 gauge kanülle korneal stromal hidrasyon yaparak ana port ve yan portları kapatın. 0.5 cc gentamisin-deksametazon karışımını subkonjonktival enjekte edin ve göz bandıyla kapatın.
Korneoskleral tünel insizyonu kendiliğinden kapanan bir yapıdadır ve genellikle sütür gerektirmez. Port, korneal stromanın hidrasyonu ile kapatılır. Ancak yüksek riskli vakalarda (yaşlılar, bağ dokusu hastalıkları vb.) tünel bölgesinin sütürasyonu önerilebilir 1).
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluşum mekanizması”Katarakt, lens lifleri içindeki proteinlerin denatüre olup pıhtılaşarak saydamlığını kaybetmesi hastalığıdır. Mekanizması aşağıdaki paternleri içerir.
- Nükleer katarakt: Lens nükleusunda pigment birikir ve giderek sarıdan kahverengiye değişir. Nükleus sertleşir ve büyür, kırma gücü değişir.
- Kortikal katarakt: Lens lifleri arasındaki su içeriği artar ve kortekste bulanıklık oluşur.
- Subkapsüler katarakt: Ön kapsülün hemen altındaki lens epiteli fibröz metaplazi geçirerek ön subkapsüler katarakt oluşturur; arka kapsül altında bulanıklık oluşmasına ise arka subkapsüler katarakt denir. Atopik dermatit ve steroid kullanımı ile ilişkilidir.
Tünel içi fakoemülsifikasyonun mekanik prensibi, korneoskleral tünelin dar alanını kullanarak nükleusa fiziksel bir kesme kuvveti uygulamaktır. Nükleus tünel içine sıkıştığında ve lens lupu çekildiğinde, tünel duvarı dayanak noktası olarak işlev görür ve nükleusa bölme kuvveti etki eder. Bu mekanizma ile ön kamarada geniş manipülasyon gerektirmeden nükleus küçük parçalara ayrılarak çıkarılabilir.
Fakoemülsifikasyonda ultrasonik titreşimler ve irrigasyon sıvısının türbülansı kornea endoteline mekanik ve termal hasar verebilir 2). Manuel küçük kesi katarakt cerrahisinde ultrasonik enerji kullanılmadığı için kornea endoteline doğrudan hasar azalır. Özellikle kornea bulanıklığı veya sığ ön kamara olan vakalarda, ultrasonik manipülasyon sırasında ultrasonik uç kornea endoteline yaklaşır ve endotel hücre hasarı riski artar 2).
7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)”Manuel Küçük Kesili Katarakt Cerrahisinde Teknik İyileştirmeler
Section titled “Manuel Küçük Kesili Katarakt Cerrahisinde Teknik İyileştirmeler”Manuel küçük kesili katarakt cerrahisinin, özellikle gelişmekte olan ülkelerde, önemli bir katarakt cerrahisi yöntemi olmaya devam edeceği düşünülmektedir. Teknik bir iyileştirme olarak, endoilluminatör (göz içi aydınlatıcı) kullanarak görünürlüğü artıran bir teknik rapor edilmiştir.
Joshi (2022), cüzzam sonrası kornea skarı ve küçük pupilla ile komplike olan bir katarakt vakasında endoilluminatör eşliğinde manuel küçük kesili katarakt cerrahisi uygulamıştır 2). Normal koaksiyel aydınlatmada, kornea skarına bağlı ışık saçılımı nedeniyle görünürlük belirgin şekilde azalırken, endoilluminatörün limbus’a eğik yerleştirilmesiyle göz içi yapıların iyi bir şekilde gözlemlenmesi mümkün olmuştur. Ameliyat sonrası görme 6/12’ye kadar iyileşmiştir.
Femtosaniye lazer kullanarak kornea kesisi oluşturma, astigmatizma kesisi, ön kapsülotomi ve nükleus fragmantasyonu üzerine araştırmalar da devam etmektedir 3). Bununla birlikte, femtosaniye lazer katarakt cerrahisinin (FLACS) ilk tanıtımında arka kapsül yırtılma oranında artış bildirilmiştir 3). Son randomize kontrollü çalışmalarda (FEMCAT çalışması, FACTS çalışması) geleneksel yönteme kıyasla arka kapsül yırtılma oranında fark olmadığı belirtilmektedir 3).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Luqman F, Qureshi V, Asad A, et al. A rare case of post-traumatic posterior chamber intraocular lens extrusion through the scleral tunnel of manual small incision cataract surgery. Cureus. 2023;15(8):e42884.
- Joshi SD. “Show me the way” – Endoilluminator-assisted manual small-incision cataract surgery in a case of corneal scar with a small pupil. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4073-4075.
- American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.