Ectasia corneana (corneal ectasia) é uma condição multifatorial na qual a córnea se torna progressivamente mais íngreme e fina. A ectasia corneana mais comum é o ceratocone, mas também pode ocorrer após cirurgias a laser excimer como LASIK e PRK, ceratotomia radial e extração lenticular por pequena incisão (SMILE).
Quando a ectasia corneana progride, induz miopia e astigmatismo irregular. Como o poder corneano varia amplamente em uma área pequena, o cálculo do poder da LIO torna-se significativamente mais difícil do que em olhos normais 1). As principais razões são duas:
Ao usar fórmulas padrão de cálculo de LIO, olhos com ceratocone tendem a apresentar hipermetropia pós-operatória (surpresa hipermetrópica). Portanto, recomenda-se o uso de fórmulas específicas para ceratocone 1).
A cirurgia de catarata pode ser realizada mesmo com ectasia corneana. No entanto, como a precisão do cálculo do poder da LIO diminui, são necessários exames detalhados com fórmulas específicas e topografia corneana 1). A estabilidade da córnea deve ser confirmada antes da cirurgia.
Os sintomas visuais associados à ectasia corneana incluem:
Os achados clínicos da ectasia corneana são avaliados por topografia e tomografia da córnea.
Como a acuidade visual corrigida isoladamente não pode avaliar completamente a função visual, é necessária uma avaliação abrangente incluindo topografia e tomografia da córnea.
As causas que dificultam o cálculo do poder da lente intraocular podem ser resumidas nos três fatores principais a seguir 1).
As fórmulas de cálculo de lente intraocular de terceira e quarta geração, exceto a fórmula de Haigis, usam o poder refrativo da córnea para calcular a profundidade da câmara anterior prevista pós-operatória. Em olhos com córnea achatada (após LASIK para miopia) ou íngreme (ectasia), ocorre subestimação ou superestimação da posição efetiva da lente 1).
Olhos com ectasia tendem a apresentar eixo longo e câmara anterior profunda. A biometria ultrassônica é imprecisa, e recomenda-se a biometria óptica, que permite a medição ao longo do eixo visual.
As fórmulas padrão assumem uma forma corneana normal. Em olhos com ectasia, a relação de curvatura das superfícies anterior e posterior da córnea muda, tornando o valor K impreciso. Além disso, os algoritmos que preveem a posição efetiva da lente a partir do valor K também geram erros, facilitando a ocorrência de hipermetropia pós-operatória 1).
Em pacientes com ectasia considerados para cirurgia de catarata, a refração subjetiva (manifest refraction) é o primeiro passo. Isso permite que o cirurgião e o paciente compartilhem uma ideia dos resultados esperados após a cirurgia.
O exame de refração com lente de contato rígida (hard CL over-refraction) é útil para diferenciar se a causa da baixa visão é da córnea ou da catarata. Se a visão melhorar com a lente de contato rígida, a causa é corneana; se não melhorar, a causa é a catarata.
A precisão da medição do poder refrativo da córnea determina o sucesso do cálculo da lente intraocular. Abaixo estão os principais métodos de medição.
| Método de Medição | Superfície Medida | Observações Especiais |
|---|---|---|
| Ceratômetro manual/automático | Apenas superfície anterior | Central 3 mm, superfície posterior estimada |
| Topografia corneana | Apenas superfície anterior | Inclinação → calcular diferença de altura |
| Topografia corneana | Anterior + posterior | Padrão ouro |
Em olhos com ceratocone, o astigmatismo corneano anterior é frequentemente oblíquo, enquanto o astigmatismo posterior é frequentemente direto1). Recomenda-se avaliar o astigmatismo anterior, posterior e total1). O ponto de corte de 1,8 D para astigmatismo anterior é útil para diferenciar ceratocone de olhos normais, com sensibilidade e especificidade de 90,2%1).
A biometria óptica é recomendada para medir o comprimento axial. Os dispositivos representativos são os seguintes:
No Pentacam, o «mapa de potência líquida verdadeira» e o «valor K equivalente» são úteis. O mapa de potência líquida verdadeira é calculado atribuindo índices de refração separados para as superfícies anterior e posterior da córnea. O valor K equivalente permite verificar o valor K em qualquer zona de 1 a 7 mm, auxiliando na seleção do valor K usado no cálculo da lente intraocular.
Como pré-requisito para o cálculo do poder da lente intraocular, a confirmação da estabilidade da córnea é essencial. Realizar o cálculo em uma córnea em progressão resultará em resultados ruins.
Geralmente, o ceratocone não progride após os 50 anos. No entanto, a degeneração marginal pelúcida da córnea pode continuar progredindo, exigindo atenção 1).
Fórmulas Especializadas (Recomendadas)
Fórmula Barrett True-K keratoconus: Pode usar medições da curvatura da superfície posterior da córnea. Mostra boa precisão mesmo em casos graves 1).
Fórmula Kane keratoconus: Fórmula que utiliza inteligência artificial (IA). Fornece previsão do alvo refracional mais precisa do que as fórmulas tradicionais 1).
EVO 2.0 (usando TK): A precisão é melhorada em ceratocone moderado 1).
Fórmulas Tradicionais
SRK/T: Melhor desempenho entre as fórmulas tradicionais 1). No entanto, é inferior às fórmulas especializadas.
Outras: Hoffer Q, Holladay 1 e 2, Haigis, etc. tendem a hipermetropia. Recomenda-se evitar fórmulas tradicionais que não sejam SRK/T em olhos com ceratocone 1).
Na revisão sistemática, o erro absoluto médio de cada fórmula foi relatado como: Barrett Universal II 0,314D (82,1%), Haigis 0,346D (76,1%), Holladay 2 0,351D (69,1%), SRK/T 0,389D (71,3%), Hoffer Q 0,409D (63,3%), Holladay 1 0,409D (62,0%) 1). Os números entre parênteses são a porcentagem de casos dentro de ±1,0D do alvo refracional.
Em olhos com ceratocone e valor K ≤55D, recomenda-se um alvo levemente míope (-0,5D a -1,5D) 1). Isso considera o risco de hipermetropia pós-operatória. Em olhos pós-ceratotomia radial, também se recomenda um alvo míope 1).
Na prática clínica japonesa, o método DoubleK, o software de rastreamento de raios OKLIKUS da tomografia de segmento anterior (Tomey), a fórmula Calmellin-Calossi do IOL-Station (Nidek) e a fórmula Haigis-L são considerados úteis. O site da Sociedade Americana de Cirurgia de Catarata e Refrativa (ASCRS) disponibiliza uma calculadora gratuita de lentes intraoculares que permite comparar várias fórmulas simultaneamente. A fórmula Barrett True K, após atualização em 2015, também suporta o cálculo do poder da lente intraocular em olhos pós-LASIK hipermetrópico ou pós-ceratotomia radial.
As fórmulas Barrett True-K keratoconus e Kane keratoconus são recomendadas 1). Se for necessário usar uma fórmula tradicional, a SRK/T mostra resultados relativamente bons. É desejável calcular com várias fórmulas e comparar os resultados para a tomada de decisão.
Útil para correção de astigmatismo regular em casos com córnea estável 1). No entanto, a correção completa do astigmatismo irregular é difícil, e as lentes de contato tóricas não podem ser usadas após a cirurgia. Não é indicada para pacientes que planejam usar lentes de contato rígidas 1).
Explicação detalhada do mecanismo de erros no cálculo do poder da lente intraocular.
As três medidas básicas necessárias para o cálculo do poder da lente intraocular são o comprimento axial, o poder refrativo da córnea (valor K) e a posição efetiva da lente 1). Em olhos com ectasia, erros podem ocorrer em todas essas medidas.
O poder refrativo total da córnea é determinado pela soma dos poderes refrativos das superfícies anterior e posterior da córnea. A ceratometria padrão ou topografia mede apenas a superfície anterior e usa um índice de refração corneano de 1,3375 para estimar a curvatura da superfície posterior. Em olhos normais, a relação de curvatura anterior-posterior é constante, portanto essa aproximação é eficaz, mas em olhos com ectasia, a relação muda, causando erros 1).
Em olhos com ceratocone, o astigmatismo corneano anterior é predominantemente contra a regra, enquanto o astigmatismo corneano posterior é predominantemente a favor da regra 1). Relata-se que o ceratômetro automático tem um viés que resulta em supercorreção no astigmatismo a favor da regra e subcorreção no astigmatismo contra a regra.
A precisão da previsão da lente intraocular é afetada pela gravidade do ceratocone 1). Em casos moderados ou mais leves, a precisão melhora com fórmulas de nova geração (ex.: EVO 2.0 TK), mas em casos avançados, o desempenho de qualquer fórmula tradicional é relativamente baixo 1). Em casos avançados, o uso das fórmulas Barrett True-K e Kane keratoconus é particularmente recomendado 1).
Para classificação de gravidade, são usados sistemas como a classificação de Amsler-Krumeich, a classificação de Alio-Shabayek e o sistema de graduação Belin ABCD 1).
Estão sendo desenvolvidas fórmulas de cálculo de lentes intraoculares que utilizam inteligência artificial e aprendizado de máquina, como a fórmula Hill-RBF e a fórmula Kane. Essas fórmulas analisam grandes conjuntos de dados e constroem modelos preditivos adaptados às características anatômicas e refrativas de cada olho. Melhorias na precisão foram relatadas especialmente em olhos com comprimento axial anormal.
Embora a superioridade das fórmulas específicas para ceratocone tenha sido demonstrada, as análises de subgrupos por gravidade são limitadas pelo número de casos1). Estudos em larga escala são necessários para conclusões definitivas1). Com o avanço dos dispositivos e da tecnologia de LIO, a segurança e a previsibilidade dos cálculos estão melhorando.
