جراحة إعتام عدسة العين (استحلاب العدسة وشفطها؛ phacoemulsification and aspiration: PEA) هي أكثر جراحات العيون شيوعًا في الدول المتقدمة بما في ذلك اليابان. تشكل جراحات العيون حوالي أقل من 20% من إجمالي العمليات الجراحية التي تُجرى في اليابان، وتعتبر جراحة إعتام عدسة العين أول عملية يجب أن يتقنها الأطباء المتدربون.
تتطلب جراحة إعتام عدسة العين، بالإضافة إلى المهارات التقنية، مهارات إدراكية وقدرة على اتخاذ القرار وخبرة للتعامل مع المضاعفات غير المتوقعة أثناء الجراحة 2). قد يتجاوز خطر المضاعفات الناتجة عن الجراحة غير المناسبة الآثار الجانبية للعلاج الدوائي، مما يجعل كيفية تعليم المهارات الجراحية بأمان وكفاءة تحديًا عالميًا.
لفترة طويلة، استند تعليم جراحة العيون إلى منهجية هالستيد (Halsted’s methodology). ركز هذا النهج على “الكمية”، حيث يُعتبر الجراح مؤهلاً فقط بعد إجراء عدد معين من العمليات.
ومع ذلك، فإن لهذا النهج المشاكل التالية:
تفاوت فرص التدريب: تختلف المهارات المكتسبة حسب المنشأة التدريبية والفترة الزمنية.
مخاطر المرضى: قد يؤدي إجراء الجراحين المبتدئين للعمليات مباشرة على المرضى إلى حدوث أحداث سلبية.
صعوبة ضمان تجانس المهارات: حتى مع استيفاء عدد العمليات، توجد فروق فردية كبيرة في مستوى المهارات الفعلية.
للتغلب على هذه التحديات، تنتشر طرق التدريب الحديثة باستخدام محاكيات الواقع الافتراضي والمختبرات الرطبة.
حاليًا، يُعرَّف الجراح الماهر بأنه القادر على تطبيق المعرفة والمهارات والمواقف المهنية بشكل مناسب. لتقييم القدرة في جراحة الساد بشكل موضوعي، طور المجلس الدولي لطب العيون (ICO) «مقياس تقييم القدرة الجراحية لطب العيون: إعادة بناء العدسة (ICO-OSCAR: Phaco)».
يوصى باستخدام ICO-OSCAR كأداة لمراقبة عملية تعلم المقيمين. ومع ذلك، لا تزال العديد من الدول تعتمد فقط على عدد الإجراءات التي تم إجراؤها كمؤشر على الكفاءة.
في دراسة أجريت عام 2019 في أفريقيا جنوب الصحراء، كان متوسط عدد الإجراءات التي أجراها المقيمون في السنة الثانية من طب العيون صفرًا. على الرغم من التقدم التكنولوجي، فإن التوحيد العالمي للتعليم منخفض بشكل ملحوظ.
Qما مقدار التدريب اللازم لتعلم جراحة إعتام عدسة العين بأمان؟
A
يختلف العدد المطلوب بشكل كبير بين الأفراد، ولا يمكن ضمان الكفاءة بالعدد وحده. تفرض ACGME الأمريكية 86 حالة خلال 3 سنوات، لكن يُوصى بالتقييم الموضوعي للكفاءة بناءً على الكفاءات مثل ICO-OSCAR.
2. المهارات الجراحية الواجب اكتسابها والمضاعفات أثناء التدريب
تتكون جراحة الساد من عدة مراحل. فيما يلي المهارات الأساسية التي يجب على المبتدئين اكتسابها تدريجياً.
التقنية النصف الأولى
إنشاء الشق الجراحي: يتم إجراؤه إما عن طريق شق القرنية والصلبة، أو شق القرنية فقط، أو شق الصلبة والقرنية في مستوى واحد. عرض الشق عادة حوالي 2.4 مم.
حقن المادة اللزجة المرنة (OVD): للحفاظ على الحجرة الأمامية وجعل العمليات داخل العين أكثر أمانًا. من المهم التمييز بين استخدام النوع المشتت والنوع المتجمع.
بضع المحفظة الأمامي المستدير المستمر (CCC): أول عقبة في الجراحة. يجب أن يكون دائريًا تمامًا، مع الانتباه إلى المتجه المتجه للخارج.
تقسيم المحفظة المائية (Hydrodissection): يتم تحرير النواة داخل الكيس عن طريق حقن الماء. الإفراط في الحقن قد يؤدي إلى تمزق المحفظة الخلفية.
المرحلة المتأخرة من الجراحة
استحلاب النواة (PEA): يتم تفتيت وشفط النواة باستخدام طرف الموجات فوق الصوتية. تقنية التكسير والشفط (D&C) هي التقنية الأساسية للمبتدئين.
شفط القشرة (I/A): يتم إزالة القشرة المتبقية باستخدام طرف الري والشفط. يتطلب ذلك عملية دقيقة لتجنب إتلاف المحفظة الخلفية.
إدخال العدسة داخل العين (IOL): إدخال العدسة المطوية داخل الكبسولة ونشرها في الموضع الصحيح.
التحقق من إغلاق الجرح: التحقق من الإغلاق الذاتي. في حالات الأطفال، قد تكون هناك حاجة للخياطة.
طريقة التقسيم والسحق (D&C) هي “تقنية آمنة تسمح بمعالجة النواة مع التأكد من عمقها”، ويوصى بها كتقنية أساسية يجب أن يتقنها المبتدئ أولاً. بعد اكتساب المهارة، يمكن الانتقال إلى تقنية تفتيت النواة (Phaco chop) لتحسين كفاءة تفتيت النواة.
انحراف فتح المحفظة الدائري المستمر: ينحرف شق المحفظة إلى المحيط مما يؤدي إلى فتح محفظة دائري مستمر غير كامل. يمكن منعه عن طريق حقن إضافي للمادة اللزجة المرنة.
ظاهرة الاندفاع: انخفاض حاد في ضغط العين أثناء الشفط مما يؤدي إلى إزاحة المحفظة الخلفية للأمام. يتم التعامل معها من خلال إعدادات الجهاز والتعامل الدقيق.
تناول حاصرات ألفا-1: تسبب متلازمة القزحية المرتخية أثناء الجراحة (IFIS).
تاريخ مرض السكري، التأتب، أو نوبة الجلوكوما: قد يؤدي إلى صغر حدقة العين أو ضعف الألياف المنطقة.
Qما هو أهم تحضير قبل إجراء جراحة إزالة المياه البيضاء لأول مرة؟
A
من المهم التعود على التقييم قبل الجراحة (فحص حالة توسع الحدقة، صلابة النواة، الأربطة المعلقة للعدسة) والتدرب المسبق على المحاكي أو في المختبر الرطب. كما أن مراقبة جراحات الطبيب المشرف بشكل متكرر ومراجعة فيديوهات جراحاتك الخاصة أمر ضروري لاكتساب المهارات.
يقوم البرنامج بتسجيل أداء المقيم تلقائيًا ويوفر درجات وملاحظات. في برامج جامعة مونتريال وUNESP (البرازيل)، يُسمح بإجراء الجراحة على المرضى فقط بعد تحقيق معايير محددة على محاكي Eyesi.
في المراجعة المنهجية التي أجراها أحمد وآخرون (2020) في مجلة BMJ Open Ophthalmology، تم تحليل 10 دراسات من أصل 165 دراسة منشورة بين عامي 2012 و2019 استوفت معايير الاختيار، وخلصت إلى أن التدريب باستخدام Eyesi (VRmagic) فعال في تقليل معدل مضاعفات الجراحة3).
في دراسة الأتراب بأثر رجعي أجراها فيريس وآخرون (2009-2015، 29 مستشفى في هيئة الخدمات الصحية الوطنية البريطانية)، تم الإبلاغ عن انخفاض معدل تمزق المحفظة الخلفية بنسبة 38% لدى المقيمين في السنة الأولى والثانية الذين تلقوا تدريب Eyesi4).
قارن ستاروبولي وآخرون بين مجموعة تدريب على المحاكاة (العدد=11) ومجموعة غير مدربة (العدد=11) من المقيمين في نفس المؤسسة، وبلغت معدلات المضاعفات 2.4% و5.1% على التوالي5).
المختبر الرطب هو غرفة تدريب تُستخدم فيها مواد بيولوجية حية لممارسة المهارات الجراحية، وهو فعال في اكتساب المهارات الحركية الأساسية وتعلم التعامل مع الأدوات. وتعتبر متطلبات البرنامج المشترك لـ ACGME التدريب الجراحي في بيئة محاكاة أمرًا أساسيًا لتعليم الأطباء المقيمين في طب العيون.
عين الخنزير: متوفرة بسهولة من محلات الجزارة والمسالخ. النموذج الأكثر توثيقًا لتدريب استحلاب العدسة (PEA). لكن المحفظة الأمامية تأتي من حيوانات صغيرة، مما يجعلها عالية اللزوجة والمرونة، وتشبه في ملمسها عين الطفل. العدسة شفافة طبيعيًا، لذا يجب تحفيز إعتام العدسة كيميائيًا أو فيزيائيًا.
عين الأرنب: هناك أدلة على فعاليتها في تدريب فتح المحفظة الأمامية الدائري المستمر (بضع المحفظة الأمامية).
عين الماعز: متوفرة بتكلفة منخفضة في مناطق معينة مثل الهند.
عين الإنسان المتوفى: النموذج الأمثل، لكن توافره وتكلفته العالية يشكلان عائقًا.
إن مراجعة فيديوهات العمليات وطرح الأسئلة على الطبيب المشرف، ومقارنة الاختلافات مع جراحة المشرف، هي عادة أساسية لتحسين جراحة العيون بشكل عام. يتم التأكيد على النقاط التالية لاكتساب المهارات.
إكمال محفظة مستمرة دائرية كاملة: أول عقبة تحدد صعوبة جميع الإجراءات اللاحقة.
تقسيم النواة بشكل مؤكد: تقسيم النواة بشكل كافٍ قبل الشفط بالاستحلاب.
القضاء على التسرع: التسرع غير الضروري لتقصير وقت الجراحة يؤدي إلى مضاعفات غير متوقعة.
Qهل يمكن استخدام نفس الأدوات المستخدمة في المختبر الرطب على عيون الحيوانات في الجراحة الفعلية؟
A
الاستخدام ممنوع تمامًا. الأدوات المستخدمة على عيون الحيوانات تكون ملوثة بيولوجيًا، مما يشكل خطر نقل العدوى مثل مرض كروتزفيلد-جاكوب (CJD) علاجي المنشأ. يمكن إعادة استخدام الأدوات إذا تم استخدام عيون صناعية.
4. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
يتم دراسة التحليل الفوري لفيديوهات الجراحة باستخدام الذكاء الاصطناعي كأسلوب جديد لدعم التدريب 1).
التعرف على مراحل الجراحة في الوقت الفعلي: تتعرف الشبكة العصبية (NN) على مراحل جراحة إعتام عدسة العين (مثل CCC واستحلاب النواة) في الوقت الفعلي. الهدف هو إرسال تحذيرات ونصائح تلقائية للجراحين المبتدئين1).
الكشف التلقائي عن الأدوات الجراحية: تم الإبلاغ عن نظام يستخدم الشبكة العصبية التلافيفية (CNN) والشبكة العصبية المتكررة (RNN) للكشف التلقائي عن الأدوات المستخدمة من كل إطار في فيديو الجراحة1).
التقييم التلقائي للمهارات والتغذية الراجعة: تقسيم فيديو الجراحة إلى مراحل مكونة، وتقديم توصيات للخطوة الجراحية التالية وتحذيرات من المضاعفات تلقائيًا1).
توجد دراسة تقوم بتقسيم فيديو جراحة إعتام عدسة العينة إلى مراحل في الوقت الفعلي باستخدام الشبكة العصبية، واستخراج مرحلتين مهمتين: بضع المحفظة المستمر الدائري (فتح المحفظة الأمامية المستمر) واستخراج النواة. الهدف هو تطبيق تقييم مهارات الجراحين المبتدئين للوقاية من المضاعفات1).
في تحدي CATARACTS (2017)، تم تقييم دقة التعليق التلقائي لـ 21 نوعًا من الأدوات الجراحية باستخدام 50 مقطع فيديو لجراحة إعتام عدسة العين مدتها أكثر من 9 ساعات. كانت دقة طرق التعلم العميق التي اقترحتها 14 فريقًا مماثلة لدقة التعليق اليدوي من قبل الخبراء 1).
نظام VeBIRD (التعرف الذكي والقرار القائم على الفيديو) يتتبع العملية الجراحية تلقائيًا، ويمكنه أيضًا التحكم تلقائيًا في كمية الطاقة فوق الصوتية المنبعثة وفقًا لصلابة النواة 1).
كما تتقدم الأبحاث حول تطبيقات الجراحة الروبوتية، حيث تم قياس نطاق حركة كل أداة في المراحل الخمس الرئيسية لجراحة إعتام عدسة العين باستخدام التتبع الكهرومغناطيسي، ويجري استخدام ذلك في تصميم أنظمة الدعم الروبوتية 1).
جراحة إعتام عدسة العين بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية (FLACS) قد تحسن استدارة ومركزية محفظة القطع المستمرة، وتزيد دقة شق القرنية، وتقلل من كمية الطاقة فوق الصوتية المطلوبة 2). ومع ذلك، في الوقت الحالي، تكون فعاليتها من حيث التكلفة منخفضة، ولم يثبت أن ملف المخاطر أو النتائج الانكسارية تتفوق على استحلاب العدسة القياسي بالموجات فوق الصوتية 2).
تأثير FLACS على بيئة التدريب هو موضوع للبحث المستقبلي.
Tognetto D, Giglio R, Vinciguerra AL, et al. Artificial intelligence applications and cataract management: a systematic review. Surv Ophthalmol. 2022;67(3):817-829. doi:10.1016/j.survophthal.2021.09.004.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract/Anterior Segment Panel. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Ahmed TM, Hussain B, Siddiqui MAR. Can simulators be applied to improve cataract surgery training: a systematic review. BMJ Open Ophthalmol. 2020;5:e000488. doi:10.1136/bmjophth-2020-000488.
Ferris JD, Donachie PHJ, Johnston RL, Barnes B, Olaitan M, Sparrow JM. Royal College of Ophthalmologists’ National Ophthalmology Database study of cataract surgery: report 6. The impact of EyeSi virtual reality training on complications rates of cataract surgery performed by first and second year trainees. Br J Ophthalmol. 2020;104(3):324-329. doi:10.1136/bjophthalmol-2018-313817. PMID:31142463.
Staropoli PC, Gregori NZ, Junk AK, et al. Surgical simulation training reduces intraoperative cataract surgery complications among residents. Simul Healthc. 2018;13(1):11-15. doi:10.1097/SIH.0000000000000255. PMCID:PMC5799002.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
