يؤدي الحمل إلى تأثيرات فسيولوجية واسعة النطاق في جميع أنحاء الجسم، بما في ذلك زيادة حجم الدم المنتشر (بنحو 40-50%)، وتغيرات هرمونية حادة (ارتفاع الإستروجين والبروجستيرون والكورتيزول)، وتغيرات في الحالة المناعية. تؤثر هذه التغيرات بشكل مباشر وغير مباشر على العين، مما يؤدي إلى أحداث عينية مختلفة تتراوح من تغيرات فسيولوجية إلى تغيرات مرضية تهدد الحياة والرؤية 1).
يمكن تقسيم التغيرات العينية المصاحبة للحمل إلى تغيرات فسيولوجية عكوسة وتغيرات مرضية تتطلب تدخلاً فعالاً.
فيما يلي ملخص للتغيرات العينية الرئيسية المرتبطة بالحمل.
| التصنيف | التغيرات/الأمراض الرئيسية | ملاحظات خاصة |
|---|---|---|
| تغيرات فسيولوجية | انخفاض ضغط العين (متوسط 2-3 مم زئبق) | تأثير البروجستيرون في تعزيز تدفق الخلط المائي |
| تغيرات فسيولوجية | وذمة القرنية وتغير انحناءها | قد يؤدي إلى عدم ملاءمة العدسات اللاصقة |
| تغيرات فسيولوجية | قصر نظر مؤقت وتغير في قوة الانكسار | غالباً ما يتحسن بعد الولادة |
| تغيرات فسيولوجية | ميل لجفاف العين | عدم استقرار الطبقة الدمعية بسبب التغيرات الهرمونية |
| تغيرات مرضية | ارتفاع ضغط الدم الحملي (مقدمات الارتعاج) | حوالي 3-5% من الحوامل2). الأعراض البصرية علامة خطيرة |
| تغيرات مرضية | تفاقم اعتلال الشبكية السكري (DR) | يتفاقم أثناء الحمل لدى حوالي 10-30% من مرضى DR الموجود مسبقًا7) |
| تغيرات مرضية | اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي (CSC) | شائع في الثلث الثالث من الحمل. ارتفاع الكورتيزول له دور12) |
انخفاض ضغط العين أثناء الحمل هو تغيير إيجابي في إدارة الجلوكوما، ولكنه أيضًا فرصة لمراجعة سلامة قطرات العين المستخدمة. جراحة تصحيح البصر (مثل LASIK و ICL) ممنوعة أثناء الحمل بسبب عدم استقرار الانكسار، ويجب النظر فيها بعد 6 أشهر على الأقل من الولادة بعد استقرار الانكسار3).
نعم. بسبب التغيرات الهرمونية، قد يتغير شكل القرنية وسمك العدسة وضغط العين، مما يؤدي إلى تغيرات مؤقتة في الانكسار (ميل نحو قصر النظر). قد يحدث أيضًا عدم راحة في العدسات اللاصقة بسبب وذمة القرنية أو تغير انحناءها. في معظم الحالات، تعود الحالة إلى طبيعتها بعد الولادة، ولكن عند تغيير وصفة النظارات بسبب تغيرات الانكسار أثناء الحمل، يجب إعادة التقييم بعد الولادة.
تختلف الأعراض العينية المرتبطة بالحمل حسب المرض المسبب.
مرتبط بتسمم الحمل (ما قبل الإرجاج):
الأعراض البصرية المذكورة أعلاه هي علامات على تفاقم تسمم الحمل وتعتبر مؤشرات خطر للإصابة بالإرجاج 6). يجب مراجعة طبيب النساء والتوليد وطبيب العيون على الفور.
عند تفاقم اعتلال الشبكية السكري:
مرتبط بـ CSC (اعتلال المشيمية والشبكية المصلي المركزي):
الأعراض الناتجة عن التغيرات الفسيولوجية:
تسمم الحمل (Preeclampsia)
تغيرات الشريان الشبكي: تضيق الشرايين، تغيرات الشريان الفضي (يتم تقييمها وفقًا لتصنيف Keith-Wagener-Barker).
نزيف وبقع بيضاء: ظهور نزيف شبه لهبي وبقع بيضاء قطنية (بقع بيضاء لينة).
بقع إلشنيغ (Elschnig spots): آفات صفراء-بيضاء ناتجة عن احتشاء المشيمية. علامة على سوء التشخيص.
انفصال الشبكية المصلي: غالبًا ما يكون ثنائي الجانب. نقص تروية المشيمية → تلف ظهارة الشبكية الصبغية → تراكم السوائل تحت الشبكية.
تفاقم اعتلال الشبكية السكري
زيادة الأوعية الدموية الدقيقة : تفاقم الآفات الموجودة مسبقًا أو ظهور جديد.
الوذمة البقعية : يتم تأكيد الوذمة المصلية أو الكيسية بواسطة التصوير المقطعي البصري (OCT).
تكوين أوعية دموية جديدة : يشير إلى التقدم من اعتلال الشبكية غير التكاثري إلى التكاثري.
نزف زجاجي : قد يؤدي تقدم اعتلال الشبكية التكاثري إلى انخفاض حاد في الرؤية.
اعتلال المشيمية الشبكية المصلي المركزي (CSC)
انفصال الشبكية المصلي : انفصال شبكي مصلي ضحل محدود في المنطقة البقعية.
نتائج التصوير المقطعي البصري (OCT) : يظهر تراكم السوائل تحت الشبكية بوضوح.
تصوير الأوعية بالفلوريسين : يتم إجراؤه عند الضرورة فقط. نمط متوسع أو نمط نقطة التسرب.
العمى القشري (متلازمة اعتلال الدماغ الخلفي القابل للعكس PRES)
الرؤية : فقدان مؤقت كامل أو شديد للرؤية (ثنائي العينين).
نتائج قاع العين : غالبًا ما تكون طبيعية أو تظهر تشوهات طفيفة فقط.
التشخيص التصويري : يؤكد التصوير بالرنين المغناطيسي/التصوير المقطعي المحوسب وجود وذمة وعائية في الفص القذالي (بالتعاون مع طب الأعصاب والتوليد).
المسار : غالبًا ما يكون قابلاً للعكس مع خفض ضغط الدم المناسب وإعطاء كبريتات المغنيسيوم.
قد تكون أعراض وميض الضوء (وميض الضوء) وعدم وضوح الرؤية علامات على تفاقم تسمم الحمل. خاصة إذا كانت مصحوبة بصداع وتورم في الأطراف وارتفاع ضغط الدم، فهناك خطر الانتقال من مقدمات الارتعاج إلى الارتعاج (نوبات تشنجية). عند ظهور هذه الأعراض، من المهم مراجعة قسم التوليد فورًا والحصول على تقييم عيني.
تسمم الحمل (مقدمات الارتعاج) هو مرض يستمر فيه ضغط الدم الانقباضي ≥140 مم زئبق أو ضغط الدم الانبساطي ≥90 مم زئبق بعد الأسبوع العشرين من الحمل 4). الآليات التالية مهمة في تطور آفات العين.
عوامل خطر تسمم الحمل:
الحمل هو عامل تقدم مستقل لاعتلال الشبكية السكري، ويتطلب عناية خاصة لدى مرضى السكري الذين يعانون من اعتلال الشبكية السكري الموجود مسبقًا 7, 8).
تساهم الآليات التالية في التفاقم:
عوامل خطر تفاقم اعتلال الشبكية السكري أثناء الحمل:
يُعتقد أن ارتفاع الكورتيزول الداخلي أثناء الحمل (خاصة في الثلث الثالث) يزيد من نفاذية الأوعية الدموية المشيمية، مما يحفز CSC. غالبًا ما تتحسن CSC المرتبطة بالحمل تلقائيًا بعد الولادة، ولكن في الحالات المستمرة قد تؤثر على الرؤية 12).
في التقييم العيني أثناء الحمل، من المهم اختيار طرق الفحص التي تراعي سلامة الجنين.
| طريقة الفحص | السلامة أثناء الحمل | الحالة الموصى بها |
|---|---|---|
| فحص قاع العين بتوسيع الحدقة (تروبيكاميد، فينيليفرين) | آمن (يوصى بالضغط على الكيس الدمعي) | يمكن إجراؤه لجميع الحالات. اعتلال الشبكية السكري كل ثلاثة أشهر |
| التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | آمن | ضروري لتقييم انفصال الشبكية المصلي والوذمة البقعية |
| قياس ضغط العين | آمن | متابعة الجلوكوما |
| تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) | تجنب من حيث المبدأ (FDA الفئة C) | فقط عند الضرورة القصوى. شرح المخاطر والفوائد بشكل كامل |
| تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (ICG) | يعتبر موانع | تجنب أثناء الحمل (ينتقل إلى حليب الثدي) |
| فحص المجال البصري | آمن | تقييم العمى القشري وأمراض العصب البصري |
| فحص الانكسار وتحليل شكل القرنية | آمن | مراقبة تغيرات الانكسار (تحديد الحاجة لتغيير التصحيح) |
في الحوامل المصابات بداء السكري مع اعتلال الشبكية السكري، يجب إجراء فحص قاع العين وفق الجدول التالي:
عادةً ما تكون الجرعات العادية من قطرات توسيع الحدقة (تروبيكاميد وفينيليفرين) آمنة للاستخدام أثناء الحمل إذا تم استخدامها بشكل صحيح. ومع ذلك، يُوصى بالضغط الخفيف على الكيس الدمعي (زاوية العين) بعد التقطير لتقليل الامتصاص الجهازي. بالنسبة للحوامل المصابات باعتلال الشبكية السكري، فإن فحص قاع العين بعد توسيع الحدقة ضروري لمنع فقدان البصر، وتفوق فوائده المخاطر بشكل كبير.
العلاج الجذري لتسمم الحمل هو الولادة (إخراج الجنين). تتحسن معظم المضاعفات العينية تلقائيًا بعد الولادة11).
العلاج الخافض للضغط: يتم اختيار الأدوية الخافضة للضغط الآمنة للاستخدام أثناء الحمل كما يلي:
الأدوية الخافضة للضغط المحظورة:
إدارة المضاعفات العينية:
التحضير قبل الحمل (يوصى بالحمل المخطط):
خطة العلاج أثناء الحمل:
عند استخدام قطرات العين لعلاج الجلوكوما وغيرها أثناء الحمل أو الرضاعة، يجب تقييم سلامة الدواء. فيما يلي تصنيفات السلامة لقطرات العين الرئيسية للجلوكوما13, 14).
| تصنيف الدواء | دواء ممثل | التقييم أثناء الحمل | التقييم أثناء الرضاعة |
|---|---|---|---|
| أدوية البروستاجلاندين | لاتانوبروست، بيماتوبروست | موانع الاستعمال من حيث المبدأ (خطر انقباض الرحم) | يتطلب الحذر |
| حاصرات بيتا | تيمولول، كارتولول | يتطلب الحذر (خطر بطء قلب الجنين) | يتطلب الحذر |
| ناهضات ألفا-2 | بريمونيدين | يتطلب الحذر (خطر تثبيط الجهاز العصبي المركزي) | موانع الاستخدام أثناء الرضاعة (تثبيط تنفس الوليد) |
| مثبطات الأنهيدراز الكربوني (قطرات العين) | دورزولاميد، برينزولاميد | يتطلب الحذر (تشوهات خلقية في التجارب الحيوانية) | يتطلب الحذر |
| الدموع الاصطناعية / حمض الهيالورونيك | قطرات هيالورونات الصوديوم | آمن | آمن |
| تروبيكاميد (موسع حدقة) | ميدرين P | آمن (يوصى بالضغط على الكيس الدمعي) | آمن (يوصى بالضغط على الكيس الدمعي) |
عند الاستمرار في استخدام قطرات حاصرات بيتا (مثل تيمولول)، يجب الضغط على الكيس الدمعي (الضغط على زاوية العين الداخلية لمدة 1-2 دقيقة بعد التقطير) لتقليل الامتصاص الجهازي. بريمونيدين أثناء الرضاعة يشكل خطر تثبيط الجهاز العصبي المركزي لدى الوليد، لذا لا يستخدم عادة أثناء الرضاعة.
تختلف السلامة بشكل كبير حسب الدواء. الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين (مثل لاتانوبروست) قد تحفز تقلصات الرحم، وتعتبر ممنوعة بشكل عام أثناء الحمل. حاصرات بيتا (مثل تيمولول) تتطلب الحذر من بطء قلب الجنين، ولكن قد يكون من الممكن الاستمرار مع الضغط الدقيق على الكيس الدمعي. عند اكتشاف الحمل، يجب استشارة طبيب العيون وطبيب التوليد دائمًا للنظر في التبديل إلى بديل آمن. إهمال السيطرة على الجلوكوما يمكن أن يؤدي أيضًا إلى تقدم تلف المجال البصري، لذا فإن التقييم الفردي من قبل أخصائي مهم.
تحدث المضاعفات العينية في تسمم الحمل من خلال آليات معقدة تشترك في أساسها خلل وظيفي في بطانة الأوعية الدموية في جميع أنحاء الجسم5, 6).
يزداد إنتاج العامل المضاد لتكوين الأوعية sFlt-1 (عامل قابل للذوبان مشابه لـ Flt-1) بشكل مفرط من المشيمة، مما يؤدي إلى ارتفاع مستوياته في الدم، حيث يقوم بالتقاط وتعطيل عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) وعامل نمو المشيمة (PlGF). ينتج عن ذلك خلل في وظيفة بطانة الأوعية الدموية في جميع أنحاء الجسم، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم والبيلة البروتينية والوذمة.
في العين، تحدث السلسلة التالية:
العمى القشري الناتج عن متلازمة اعتلال الدماغ الخلفي القابل للعكس (PRES) هو حالة عابرة وقابلة للعكس ناتجة عن فرط التروية في الفص القذالي وانهيار الحاجز الدموي الدماغي، وتتحسن مع العلاج المناسب لخفض ضغط الدم ومضادات التشنج.
يرجع تفاقم اعتلال الشبكية السكري (DR) أثناء الحمل إلى تفاعل عدة آليات. تؤدي زيادة مقاومة الأنسولين إلى تضخيم تقلبات سكر الدم، بينما تؤدي زيادة حجم الدم المنتشر (حوالي 40-50%) إلى زيادة تدفق الدم إلى الشبكية، مما يضع ضغطًا على مواقع الاعتلال الوعائي الدقيق الموجودة مسبقًا7, 8).
تعمل الزيادة في هرمون النمو والبرولاكتين وعامل النمو الشبيه بالأنسولين-1 (IGF-1) على تعزيز تكوين الأوعية الدموية وتحفيز إنتاج عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF). بالإضافة إلى ذلك، في المرضى الذين يعانون من ضعف السيطرة على سكر الدم قبل الحمل، قد يؤدي التحسن السريع في الهيموغلوبين السكري (HbA1c) في بداية الحمل إلى تفاقم مؤقت لاعتلال الشبكية، وهي ظاهرة تعرف باسم “التدهور المبكر”. يُعتقد أن هذا يحدث بسبب اختلال التوازن المحلي بين إمدادات الأكسجين والطلب في مناطق نقص تروية الشبكية نتيجة التحسن السريع في سكر الدم8).
تؤدي الزيادة في الكورتيزول الداخلي إلى زيادة نفاذية الأوعية المشيمية. يعمل الكورتيزول عبر مستقبلات القشرانيات المعدنية في الخلايا البطانية المشيمية، مما يؤدي إلى فرط التروية المشيمية وزيادة نفاذية الأوعية ← خلل في وظيفة الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) ← انفصال الشبكية المصلي12).
يعمل البروجسترون على إرخاء النسيج التربيقي حول قناة شليم، مما يعزز تدفق الخلط المائي ويخفض ضغط العين. كما أن تخفيف الدم الناتج عن زيادة حجم الدم المنتشر أثناء الحمل يقلل من لزوجة الدم، وتساهم التغيرات في ضغط الوريد الصلبي العلوي أيضًا في انخفاض ضغط العين. في مرضى الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي، قد يعمل انخفاض ضغط العين أثناء الحمل لصالح استقرار الأعراض 1).
استخدام الأدوية المضادة لـ VEGF أثناء الحمل: أظهرت الأدوية المضادة لـ VEGF مثل رانيبيزوماب وأفليبرسيبت تأثيرات مسخية في الدراسات الحيوانية، وتعتبر حاليًا موانع أثناء الحمل. ومع ذلك، هناك تقارير حالات متفرقة عن استخدامها الطارئ لمنع فقدان البصر لدى النساء الحوامل المصابات باعتلال الشبكية السكري التكاثري أو الأوعية الدموية الجديدة داخل العين. البيانات المنهجية حول السلامة غير كافية حاليًا، وهناك حاجة لتراكم الأدلة في المستقبل 12).
التنبؤ المبكر باستخدام سمك المشيمية كمؤشر حيوي: يُبلغ عن تغير سمك المشيمية المقاس بـ OCT أثناء الحمل، وتغيراته قبل ظهور تسمم الحمل. هناك أبحاث حول إمكانية استخدام سمك المشيمية كمؤشر حيوي عيني مبكر لتسمم الحمل 10).
ارتباط نسبة sFlt-1/PlGF بأمراض العين: يتم دراسة إمكانية ارتباط نسبة sFlt-1/PlGF، التي أصبحت مؤشرًا تنبؤيًا لتسمم الحمل، مع شدة أمراض قاع العين. هناك دراسات رصدية تشير إلى أن الحالات ذات النسبة العالية لديها تواتر أعلى لانفصال الشبكية المصلي وبقع إلشنغ 5).
توحيد بروتوكول إدارة الجلوكوما أثناء الحمل: يعتمد علاج الجلوكوما أثناء الحمل على نهج فردي، وهناك حاجة لوضع بروتوكولات منهجية قائمة على الأدلة. يمكن تطبيق رأب التربيق الانتقائي بالليزر (SLT) كبديل للعلاج الدوائي أثناء الحمل، ومن المتوقع إجراء مزيد من الدراسات في المستقبل 13).
