La gravidanza comporta effetti fisiologici estesi su tutto il corpo, tra cui un aumento del volume sanguigno circolante (circa il 40-50%), cambiamenti ormonali drammatici (aumento di estrogeni, progesterone e cortisolo) e alterazioni dello stato immunitario. Questi cambiamenti influenzano anche gli occhi, direttamente e indirettamente, causando vari eventi oftalmici che vanno da cambiamenti fisiologici a cambiamenti patologici potenzialmente letali o pericolosi per la vista 1).
I cambiamenti oftalmici associati alla gravidanza possono essere suddivisi in cambiamenti fisiologici reversibili e cambiamenti patologici che richiedono un intervento attivo.
I principali cambiamenti oftalmici correlati alla gravidanza sono riassunti di seguito.
| Classificazione | Principali cambiamenti/malattie | Note |
|---|---|---|
| Cambiamenti fisiologici | Riduzione della pressione intraoculare (media 2-3 mmHg) | Effetto del progesterone che favorisce il deflusso dell’umore acqueo |
| Cambiamenti fisiologici | Edema corneale / variazione della curvatura | Può causare intolleranza alle lenti a contatto |
| Cambiamenti fisiologici | Miopia temporanea / fluttuazioni refrattive | Spesso si risolve dopo il parto |
| Cambiamenti fisiologici | Tendenza all’occhio secco | Instabilità del film lacrimale dovuta alle fluttuazioni ormonali |
| Cambiamenti patologici | Ipertensione gravidica (preeclampsia) | Circa il 3-5% delle donne in gravidanza2). I sintomi visivi sono un segno grave. |
| Cambiamenti patologici | Peggioramento della retinopatia diabetica (RD) | Peggioramento durante la gravidanza in circa il 10-30% delle pazienti con RD preesistente7) |
| Cambiamenti patologici | Corioretinopatia sierosa centrale (CSC) | Frequente nel terzo trimestre. L’aumento del cortisolo è coinvolto12) |
La diminuzione della pressione intraoculare durante la gravidanza è un cambiamento favorevole per la gestione del glaucoma, ma offre anche l’opportunità di rivedere la sicurezza dei colliri in uso. La chirurgia refrattiva (LASIK, ICL, ecc.) è controindicata a causa dell’instabilità refrattiva durante la gravidanza; dovrebbe essere presa in considerazione almeno 6 mesi dopo il parto, una volta che la refrazione si è stabilizzata3).
Sì. Le fluttuazioni ormonali modificano la forma della cornea, lo spessore del cristallino e la pressione intraoculare, causando temporanee variazioni refrattive (tendenza alla miopia). L’edema corneale o i cambiamenti di curvatura possono anche causare disagio con le lenti a contatto. Nella maggior parte dei casi si risolve dopo il parto, ma se si modifica la prescrizione degli occhiali a causa di variazioni refrattive durante la gravidanza, è necessaria una rivalutazione post-partum.
I sintomi oculari associati alla gravidanza variano a seconda della malattia causale.
Correlati alla preeclampsia:
I sintomi visivi sopra elencati sono segni di aggravamento della preeclampsia e rappresentano un fattore di rischio per l’insorgenza di eclampsia 6). È necessario consultare tempestivamente un ostetrico e un oculista.
In caso di peggioramento della retinopatia diabetica:
Correlato a CSC (coroidopatia sierosa centrale) :
Sintomi dovuti a cambiamenti fisiologici :
Preeclampsia
Modificazioni delle arterie retiniche : restringimento arterioso, arterie a filo d’argento (valutate secondo la classificazione di Keith-Wagener-Barker).
Emorragie e macchie : emorragie a fiamma, macchie cotonose (essudati molli).
Macchie di Elschnig : lesioni giallo-biancastre da infarto coroidale. Segno di prognosi infausta.
Distacco sieroso di retina : spesso bilaterale. Ischemia coroidale → danno all’EPR → accumulo di liquido sottoretinico.
Peggioramento della retinopatia diabetica
Aumento dei microaneurismi : peggioramento di lesioni preesistenti o comparsa di nuove lesioni.
Edema maculare : edema sieroso o cistoide confermato all’OCT.
Neovascolarizzazione : progressione dalla retinopatia diabetica non proliferativa a quella proliferativa.
Emorragia vitreale : nella retinopatia diabetica proliferativa avanzata può causare un improvviso calo visivo.
CSC
Distacco sieroso di retina : distacco sieroso superficiale limitato alla macula.
Risultati OCT : accumulo di liquido sottoretinico chiaramente visualizzato.
Angiografia con fluoresceina : eseguita solo se necessario. Pattern diffuso o a punto di fuga.
Cecità corticale (PRES)
Acuità visiva : perdita visiva transitoria completa o grave (bilaterale).
Fondo oculare : spesso normale o con anomalie minime.
Imaging : RM/TC mostra edema vasogenico del lobo occipitale (collaborazione con neurologia/ostetricia).
Decorso : generalmente reversibile con adeguato controllo pressorio e somministrazione di MgSO₄.
Lampi di luce (scintillii) e visione offuscata possono essere segni di peggioramento della preeclampsia. In particolare, se accompagnati da mal di testa, gonfiore degli arti e aumento della pressione sanguigna, esiste il rischio di transizione dalla preeclampsia all’eclampsia (convulsioni). Se compaiono questi sintomi, è importante consultare immediatamente un ostetrico e sottoporsi anche a una valutazione oftalmologica.
La preeclampsia è una malattia caratterizzata da pressione arteriosa sistolica ≥ 140 mmHg o diastolica ≥ 90 mmHg persistente dopo la 20a settimana di gravidanza 4). Nella patogenesi delle sue lesioni oculari sono importanti i seguenti meccanismi.
Fattori di rischio della preeclampsia:
La gravidanza è un fattore indipendente di progressione della RD, in particolare nelle pazienti diabetiche con RD preesistente è necessaria cautela 7, 8).
I seguenti meccanismi sono coinvolti nel peggioramento:
Fattori di rischio per il peggioramento della RD durante la gravidanza:
L’aumento del cortisolo endogeno durante la gravidanza (specialmente nel terzo trimestre) aumenta la permeabilità dei vasi coroidei, inducendo CSC. La CSC associata alla gravidanza spesso si risolve spontaneamente dopo il parto, ma nei casi persistenti può influenzare la vista12).
Nella valutazione oftalmologica durante la gravidanza, è importante scegliere metodi di esame che tengano conto della sicurezza del feto.
| Metodo di esame | Sicurezza in gravidanza | Situazione raccomandata |
|---|---|---|
| Esame del fondo oculare con dilatazione pupillare (tropicamide, fenilefrina) | Sicuro (compressione del sacco lacrimale raccomandata) | Eseguibile in tutti i pazienti. Per la DR, ogni trimestre |
| OCT (tomografia a coerenza ottica) | Sicuro | Essenziale per la valutazione del distacco sieroso di retina e dell’edema maculare |
| Misurazione della pressione intraoculare | Sicuro | Follow-up del glaucoma |
| Angiografia con fluoresceina (FA) | Evitare in linea di principio (categoria C FDA) | Solo se assolutamente necessario. Spiegare bene il rapporto rischio-beneficio |
| Angiografia con verde di indocianina (ICG) | Considerato controindicato | Evitare in gravidanza (passa nel latte materno) |
| Esame del campo visivo | Sicuro | Valutazione della cecità corticale e delle malattie del nervo ottico |
| Esame refrattivo e analisi della cornea | Sicuro | Monitoraggio delle variazioni refrattive (decisione di modifica della correzione) |
Nelle donne in gravidanza con diabete e RD, l’esame del fondo oculare deve essere eseguito secondo il seguente programma:
I colliri midriatici a dosaggio standard (tropicamide e fenilefrina) sono considerati sicuri durante la gravidanza se usati correttamente. Si raccomanda di comprimere delicatamente il sacco lacrimale (angolo interno dell’occhio) dopo l’instillazione per ridurre al minimo l’assorbimento sistemico. Nelle donne in gravidanza con retinopatia diabetica, l’esame del fondo oculare in midriasi è essenziale per prevenire la perdita della vista e i suoi benefici superano di gran lunga i rischi.
Il trattamento curativo della preeclampsia è il parto (estrazione del feto). La maggior parte delle complicanze oftalmiche si risolve spontaneamente dopo il parto11).
Terapia antipertensiva: I seguenti antipertensivi possono essere usati in sicurezza durante la gravidanza:
Antipertensivi controindicati:
Gestione delle complicanze oculari:
Preparazione prima della gravidanza (si raccomanda una gravidanza pianificata):
Gestione durante la gravidanza:
Nelle pazienti che usano colliri (ad esempio per glaucoma) e che sono in gravidanza o allattano, è necessaria una valutazione della sicurezza del farmaco. Di seguito è riportata la classificazione di sicurezza dei principali colliri per glaucoma 13, 14).
| Classe di farmaco | Farmaco rappresentativo | Valutazione in gravidanza | Valutazione durante l’allattamento |
|---|---|---|---|
| Analoghi delle prostaglandine | Latanoprost, bimatoprost | Controindicazione relativa (rischio di contrazioni uterine) | Usare con cautela |
| Beta-bloccanti | Timololo, carteololo | Usare con cautela (rischio di bradicardia fetale) | Usare con cautela |
| Agonisti alfa-2 | Brimonidina | Usare con cautela (rischio di depressione del SNC) | Controindicato durante l’allattamento (depressione respiratoria neonatale) |
| Inibitori dell’anidrasi carbonica (collirio) | Dorzolamide, brinzolamide | Usare con cautela (teratogenicità negli studi animali) | Usare con cautela |
| Lacrime artificiali / Acido ialuronico | Collirio a base di ialuronato di sodio | Sicuro | Sicuro |
| Tropicamide (midriatico) | Mydrin P | Sicuro (compressione del sacco lacrimale raccomandata) | Sicuro (compressione del sacco lacrimale raccomandata) |
In caso di continuazione di colliri beta-bloccanti (timololo, ecc.), applicare rigorosamente la compressione del sacco lacrimale (comprimere l’angolo interno dell’occhio per 1-2 minuti subito dopo l’instillazione) per ridurre al minimo l’assorbimento sistemico. La brimonidina durante l’allattamento comporta un rischio di depressione del sistema nervoso centrale nel neonato; in linea di principio, non utilizzarla in caso di allattamento.
La sicurezza varia notevolmente a seconda del farmaco. I farmaci correlati alle prostaglandine (latanoprost, ecc.) possono indurre contrazioni uterine e sono generalmente controindicati in gravidanza. I beta-bloccanti (timololo, ecc.) richiedono attenzione per il rischio di bradicardia fetale, ma talvolta possono essere continuati con una rigorosa compressione del sacco lacrimale. Alla scoperta della gravidanza, consultare immediatamente un oculista e un ostetrico per valutare il passaggio a un farmaco più sicuro. Trascurare il controllo del glaucoma può anche portare a una progressione dei difetti del campo visivo, quindi è importante una decisione individualizzata da parte di uno specialista.
Le lesioni oculari nella preeclampsia derivano da meccanismi complessi che hanno come base comune una disfunzione endoteliale sistemica5, 6).
Il fattore antiangiogenico sFlt-1 (Flt-1 solubile), prodotto in eccesso dalla placenta, aumenta nel sangue circolante e cattura il VEGF (fattore di crescita endoteliale vascolare) e il PlGF (fattore di crescita placentare), inattivandoli. Ciò provoca una disfunzione endoteliale generalizzata, con conseguente ipertensione, proteinuria ed edema.
Nell’occhio si verifica la seguente cascata:
La cecità corticale da PRES (sindrome da encefalopatia posteriore reversibile) è una condizione transitoria e reversibile dovuta a iperperfusione dei lobi occipitali e rottura della barriera emato-encefalica; si risolve con un’adeguata terapia antipertensiva e anticonvulsivante.
Il peggioramento della retinopatia diabetica (RD) in gravidanza è il risultato dell’interazione di molteplici meccanismi. L’aumento dell’insulino-resistenza amplifica le fluttuazioni glicemiche, mentre l’aumento del volume ematico circolante (circa 40-50%) incrementa il flusso sanguigno retinico, gravando sui siti di danno microvascolare preesistente7, 8).
L’aumento dell’ormone della crescita, della prolattina e dell’IGF-1 agisce in senso pro-angiogenico e stimola la produzione di VEGF. Inoltre, in pazienti con scarso controllo glicemico pre-gravidico, un rapido miglioramento dell’HbA1c all’inizio della gravidanza può causare un temporaneo peggioramento della retinopatia, noto come fenomeno di early worsening. Si ritiene che ciò sia dovuto a uno squilibrio locale del rapporto domanda-offerta di ossigeno nelle aree di ischemia retinica conseguente al rapido miglioramento glicemico8).
L’aumento del cortisolo endogeno accresce la permeabilità dei vasi corioidei. Il cortisolo agisce attraverso i recettori mineralcorticoidi sulle cellule endoteliali corioidee, provocando iperperfusione e aumento della permeabilità vascolare corioidea, seguite da disfunzione dell’EPR e distacco sieroso della retina12).
Il progesterone rilassa il tessuto trabecolare intorno al canale di Schlemm, favorendo il deflusso dell’umore acqueo e riducendo la pressione intraoculare. Inoltre, l’aumento del volume sanguigno circolante durante la gravidanza provoca emodiluizione, riducendo la viscosità del sangue, e anche le variazioni della pressione venosa episclerale contribuiscono alla riduzione della pressione. Nelle pazienti con glaucoma a pressione normale, la riduzione della pressione intraoculare durante la gravidanza può favorire la stabilità dei sintomi 1).
Uso di farmaci anti-VEGF durante la gravidanza: I farmaci anti-VEGF come ranibizumab e aflibercept hanno mostrato potenziale teratogeno negli studi sugli animali e sono attualmente controindicati in gravidanza. Tuttavia, sono stati riportati casi di uso di emergenza in donne in gravidanza con retinopatia diabetica proliferante o neovascolarizzazione intraoculare per prevenire la perdita della vista. I dati sistematici sulla sicurezza sono attualmente insufficienti e sono necessari ulteriori studi 12).
Previsione precoce utilizzando lo spessore coroideale come biomarcatore: Lo spessore coroideale misurato con OCT varia durante la gravidanza e si riporta che cambi prima dell’insorgenza della preeclampsia. La possibilità che lo spessore coroideale possa fungere da biomarcatore oftalmico precoce della preeclampsia è in fase di studio 10).
Correlazione del rapporto sFlt-1/PlGF con le lesioni oculari: Il rapporto sFlt-1/PlGF, che si sta affermando come marcatore predittivo della preeclampsia, potrebbe anche essere correlato alla gravità delle lesioni del fondo oculare. Studi osservazionali suggeriscono che i casi con un rapporto elevato presentano una maggiore frequenza di distacco sieroso della retina e macchie di Elschnig 5).
Standardizzazione del protocollo di gestione del glaucoma durante la gravidanza: Il trattamento del glaucoma durante la gravidanza si basa attualmente su approcci individualizzati ed è necessaria la creazione di protocolli sistematici basati sull’evidenza. La trabeculoplastica laser selettiva (SLT) potrebbe essere un’alternativa alla terapia farmacologica durante la gravidanza e sono attesi futuri studi 13).
