Mang thai gây ra các tác động sinh lý rộng khắp cơ thể, bao gồm tăng thể tích máu lưu thông (khoảng 40-50%), thay đổi nội tiết tố mạnh mẽ (tăng estrogen, progesterone và cortisol), và thay đổi trạng thái miễn dịch. Những thay đổi này ảnh hưởng trực tiếp và gián tiếp đến mắt, dẫn đến các sự kiện nhãn khoa khác nhau, từ thay đổi sinh lý đến thay đổi bệnh lý đe dọa tính mạng và thị lực 1).
Các thay đổi nhãn khoa liên quan đến thai kỳ có thể được chia thành thay đổi sinh lý có thể hồi phục và thay đổi bệnh lý cần can thiệp tích cực.
Dưới đây là tóm tắt các thay đổi nhãn khoa chính liên quan đến thai kỳ.
| Phân loại | Thay đổi/Bệnh chính | Ghi chú đặc biệt |
|---|---|---|
| Thay đổi sinh lý | Giảm nhãn áp (trung bình 2-3 mmHg) | Tác dụng của progesterone thúc đẩy dòng chảy thủy dịch ra ngoài |
| Thay đổi sinh lý | Phù giác mạc và thay đổi độ cong | Có thể gây không dung nạp kính áp tròng |
| Thay đổi sinh lý | Cận thị tạm thời và dao động khúc xạ | Hầu hết hồi phục sau sinh |
| Thay đổi sinh lý | Xu hướng khô mắt | Mất ổn định màng phim nước mắt do biến động nội tiết tố |
| Thay đổi bệnh lý | Tăng huyết áp thai kỳ (tiền sản giật) | Khoảng 3-5% phụ nữ mang thai2). Triệu chứng thị giác là dấu hiệu nghiêm trọng |
| Thay đổi bệnh lý | Bệnh võng mạc tiểu đường (DR) nặng hơn | Xấu đi trong thai kỳ ở khoảng 10-30% bệnh nhân DR có sẵn7) |
| Thay đổi bệnh lý | Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC) | Thường gặp trong tam cá nguyệt thứ ba. Tăng cortisol có liên quan12) |
Giảm áp lực nội nhãn trong thai kỳ là một thay đổi thuận lợi trong quản lý bệnh tăng nhãn áp, nhưng cũng là cơ hội để xem xét tính an toàn của thuốc nhỏ mắt đang sử dụng. Phẫu thuật khúc xạ (như LASIK và ICL) chống chỉ định trong thai kỳ do sự bất ổn định khúc xạ, và nên được xem xét ít nhất 6 tháng sau sinh khi khúc xạ đã ổn định3).
Có. Do biến động nội tiết tố, hình dạng giác mạc, độ dày thủy tinh thể và áp lực nội nhãn có thể thay đổi, gây ra biến đổi khúc xạ tạm thời (xu hướng cận thị). Phù giác mạc hoặc thay đổi độ cong cũng có thể gây khó chịu khi đeo kính áp tròng. Hầu hết hồi phục sau sinh, nhưng nếu thay đổi đơn kính do biến đổi khúc xạ khi mang thai, cần đánh giá lại sau sinh.
Các triệu chứng về mắt liên quan đến thai kỳ khác nhau tùy theo bệnh nguyên nhân.
Liên quan đến tiền sản giật:
Các triệu chứng thị giác trên là dấu hiệu của tiền sản giật nặng lên và là dấu hiệu nguy cơ sản giật 6). Cần đến khám bác sĩ sản khoa và bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức.
Khi bệnh võng mạc tiểu đường trầm trọng hơn:
Liên quan đến CSC (Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch):
Triệu chứng do thay đổi sinh lý:
Tiền sản giật
Thay đổi động mạch võng mạc: Hẹp động mạch, thay đổi động mạch dạng sợi bạc (đánh giá theo phân loại Keith-Wagener-Barker).
Xuất huyết và đốm trắng: Xuất hiện xuất huyết hình ngọn lửa và đốm trắng dạng bông (xuất tiết mềm).
Đốm Elschnig: Tổn thương màu vàng trắng do nhồi máu hắc mạc. Dấu hiệu tiên lượng xấu.
Bong võng mạc thanh dịch: Thường hai mắt. Thiếu máu hắc mạc → tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc → tích tụ dịch dưới võng mạc.
Bệnh võng mạc tiểu đường tiến triển
Tăng vi phình mạch : Các tổn thương hiện có trở nên nặng hơn hoặc xuất hiện tổn thương mới.
Phù hoàng điểm : Phù thanh dịch hoặc dạng nang được xác nhận trên OCT.
Tân mạch : Cho thấy sự tiến triển từ DR không tăng sinh sang tăng sinh.
Xuất huyết dịch kính : Có thể gây giảm thị lực đột ngột trong DR tăng sinh.
CSC (Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch)
Bong võng mạc thanh dịch : Bong võng mạc thanh dịch nông, khu trú ở hoàng điểm.
Hình ảnh OCT : Dịch dưới võng mạc được hiển thị rõ ràng.
Chụp mạch huỳnh quang : Chỉ thực hiện khi cần thiết. Dạng lan tỏa hoặc dạng điểm rò rỉ.
Mù vỏ não (PRES)
Thị lực : Mất thị lực hoàn toàn đến nặng tạm thời (cả hai mắt).
Hình ảnh đáy mắt : Thường bình thường hoặc chỉ có bất thường nhẹ.
Chẩn đoán hình ảnh : MRI/CT xác nhận phù mạch ở thùy chẩm (phối hợp với thần kinh và sản khoa).
Diễn tiến : Hầu hết có thể hồi phục khi hạ huyết áp thích hợp và dùng MgSO₄.
Triệu chứng chớp sáng (ánh sáng lóe lên) và nhìn mờ có thể là dấu hiệu của tiền sản giật nặng lên. Đặc biệt nếu kèm theo đau đầu, phù chi và tăng huyết áp, có nguy cơ chuyển từ tiền sản giật sang sản giật (co giật). Khi các triệu chứng này xuất hiện, cần đến khoa sản ngay lập tức và được đánh giá nhãn khoa.
Tiền sản giật là bệnh lý mà huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg kéo dài sau tuần thứ 20 của thai kỳ 4). Các cơ chế sau đây quan trọng trong sự phát triển của tổn thương mắt.
Yếu tố nguy cơ của tiền sản giật:
Mang thai là yếu tố tiến triển độc lập của bệnh võng mạc đái tháo đường (DR), và cần chú ý đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường có DR từ trước 7, 8).
Các cơ chế góp phần làm nặng lên bao gồm:
Các yếu tố nguy cơ làm nặng DR khi mang thai:
Sự gia tăng cortisol nội sinh trong thai kỳ (đặc biệt là tam cá nguyệt thứ ba) được cho là làm tăng tính thấm của mạch máu hắc mạc, gây ra CSC. CSC liên quan đến thai kỳ thường tự cải thiện sau sinh, nhưng trong các trường hợp kéo dài có thể ảnh hưởng đến thị lực 12).
Trong đánh giá nhãn khoa khi mang thai, việc lựa chọn phương pháp xét nghiệm có xem xét đến an toàn cho thai nhi là rất quan trọng.
| Phương pháp xét nghiệm | An toàn trong thai kỳ | Tình huống khuyến nghị |
|---|---|---|
| Soi đáy mắt với giãn đồng tử (tropicamide, phenylephrine) | An toàn (khuyến nghị ép túi lệ) | Có thể thực hiện cho tất cả các trường hợp. DR mỗi tam cá nguyệt |
| OCT (Chụp cắt lớp quang học) | An toàn | Cần thiết để đánh giá bong võng mạc thanh dịch và phù hoàng điểm |
| Đo nhãn áp | An toàn | Theo dõi glôcôm |
| Chụp mạch huỳnh quang (FA) | Tránh về nguyên tắc (FDA Loại C) | Chỉ khi thực sự cần thiết. Giải thích đầy đủ rủi ro-lợi ích |
| Chụp mạch xanh indocyanine (ICG) | Được coi là chống chỉ định | Tránh trong thai kỳ (có thể vào sữa mẹ) |
| Kiểm tra thị trường | An toàn | Đánh giá mù vỏ não và bệnh thần kinh thị giác |
| Kiểm tra khúc xạ và phân tích hình dạng giác mạc | An toàn | Theo dõi biến động khúc xạ (quyết định thay đổi kính điều chỉnh) |
Ở phụ nữ mang thai mắc tiểu đường có biến chứng võng mạc tiểu đường, cần thực hiện khám đáy mắt theo lịch trình sau:
Liều lượng thông thường của thuốc nhỏ mắt làm giãn đồng tử (tropicamid và phenylephrin) thường an toàn khi sử dụng trong thai kỳ nếu dùng đúng cách. Tuy nhiên, nên ấn nhẹ vào túi lệ (góc mắt) sau khi nhỏ để giảm thiểu hấp thu toàn thân. Ở phụ nữ mang thai mắc bệnh võng mạc tiểu đường, khám đáy mắt với đồng tử giãn là cần thiết để ngăn ngừa mất thị lực, và lợi ích vượt trội so với nguy cơ.
Điều trị triệt để tiền sản giật là sinh (đưa thai nhi ra ngoài). Hầu hết các biến chứng về mắt sẽ tự cải thiện sau khi sinh11).
Liệu pháp hạ áp: Các thuốc hạ áp an toàn khi sử dụng trong thai kỳ bao gồm:
Thuốc hạ áp chống chỉ định:
Quản lý biến chứng mắt:
Chuẩn bị trước khi mang thai (khuyến nghị mang thai có kế hoạch):
Kế hoạch điều trị trong thai kỳ:
Ở bệnh nhân sử dụng thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm v.v. khi mang thai hoặc cho con bú, cần đánh giá an toàn thuốc. Dưới đây là phân loại an toàn của các thuốc nhỏ mắt glôcôm chính13, 14).
| Phân loại thuốc | Thuốc đại diện | Đánh giá khi mang thai | Đánh giá khi cho con bú |
|---|---|---|---|
| Thuốc liên quan đến prostaglandin | Latanoprost, Bimatoprost | Chống chỉ định nguyên tắc (nguy cơ co tử cung) | Cần thận trọng |
| Thuốc chẹn beta | Timolol, Carteolol | Cần thận trọng (nguy cơ nhịp tim chậm ở thai nhi) | Cần thận trọng |
| Thuốc chủ vận alpha-2 | Brimonidine | Cần thận trọng (nguy cơ ức chế thần kinh trung ương) | Chống chỉ định khi cho con bú (ức chế hô hấp ở trẻ sơ sinh) |
| Thuốc ức chế carbonic anhydrase (thuốc nhỏ mắt) | Dorzolamide, Brinzolamide | Cần thận trọng (gây quái thai trên động vật thí nghiệm) | Cần thận trọng |
| Nước mắt nhân tạo / Axit hyaluronic | Thuốc nhỏ mắt natri hyaluronate | An toàn | An toàn |
| Tropicamid (thuốc giãn đồng tử) | Midrin P | An toàn (khuyến cáo ấn túi lệ) | An toàn (khuyến cáo ấn túi lệ) |
Nếu tiếp tục sử dụng thuốc nhỏ mắt chẹn beta (như timolol), hãy thực hiện ấn túi lệ (ấn góc trong mắt trong 1-2 phút ngay sau khi nhỏ) để giảm thiểu hấp thu toàn thân. Brimonidine khi cho con bú có nguy cơ ức chế hệ thần kinh trung ương ở trẻ sơ sinh, do đó thường không được sử dụng khi đang cho con bú.
Mức độ an toàn khác nhau rất nhiều tùy theo thuốc. Các thuốc liên quan đến prostaglandin (như latanoprost) có thể gây co thắt tử cung và thường chống chỉ định trong thai kỳ. Thuốc chẹn beta (như timolol) cần chú ý đến nhịp tim chậm ở thai nhi, nhưng có thể tiếp tục sử dụng với việc ấn túi lệ nghiêm ngặt trong một số trường hợp. Khi phát hiện có thai, hãy luôn tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ sản khoa để xem xét chuyển sang thuốc thay thế an toàn. Việc bỏ qua kiểm soát glaucoma cũng có thể dẫn đến tiến triển tổn thương thị trường, do đó đánh giá cá nhân bởi chuyên gia là rất quan trọng.
Tổn thương mắt trong tiền sản giật xảy ra do các cơ chế phức tạp dựa trên nền tảng chung là rối loạn chức năng nội mô mạch máu toàn thân5, 6).
Yếu tố kháng tạo mạch sFlt-1 (Flt-1 hòa tan) được sản xuất quá mức từ nhau thai, tăng trong máu tuần hoàn, bắt giữ và bất hoạt VEGF (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu) và PlGF (yếu tố tăng trưởng nhau thai). Kết quả là chức năng nội mô mạch máu toàn thân bị suy giảm, dẫn đến tăng huyết áp, protein niệu và phù.
Tại mắt, xảy ra chuỗi sự kiện sau:
Mù vỏ não do PRES (hội chứng bệnh não sau có hồi phục) là một tình trạng tạm thời và có hồi phục do tăng tưới máu thùy chẩm và phá vỡ hàng rào máu não, và cải thiện với liệu pháp hạ áp và chống co giật thích hợp.
Sự nặng thêm của DR trong thai kỳ là do sự tương tác của nhiều cơ chế. Tăng kháng insulin làm khuếch đại biến động đường huyết, trong khi tăng thể tích máu lưu thông (khoảng 40-50%) làm tăng lưu lượng máu đến võng mạc, gây áp lực lên các vị trí vi mạch đã có từ trước7, 8).
Sự gia tăng hormone tăng trưởng, prolactin và IGF-1 có tác dụng thúc đẩy tạo mạch và kích thích sản xuất VEGF. Ngoài ra, ở những bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém trước khi mang thai, việc cải thiện nhanh HbA1c trong giai đoạn đầu thai kỳ có thể gây ra tình trạng nặng thêm tạm thời của bệnh võng mạc, được gọi là hiện tượng xấu đi sớm (early worsening). Điều này được cho là do sự mất cân bằng cung cầu oxy cục bộ tại các vùng thiếu máu võng mạc do cải thiện đường huyết nhanh chóng8).
Sự gia tăng cortisol nội sinh làm tăng tính thấm của mạch máu hắc mạc. Cortisol tác động thông qua các thụ thể mineralocorticoid trên tế bào nội mô hắc mạc, dẫn đến tăng tưới máu hắc mạc và tăng tính thấm mạch máu → rối loạn chức năng RPE → bong võng mạc thanh dịch12).
Progesterone làm giãn mô bè xung quanh ống Schlemm, thúc đẩy dòng chảy thủy dịch và hạ nhãn áp. Ngoài ra, sự pha loãng máu do tăng thể tích máu tuần hoàn khi mang thai làm giảm độ nhớt của máu, và những thay đổi áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc cũng góp phần hạ nhãn áp. Ở bệnh nhân glôcôm áp lực bình thường, hạ nhãn áp khi mang thai có thể có lợi cho việc ổn định triệu chứng 1).
Sử dụng thuốc kháng VEGF khi mang thai: Các thuốc kháng VEGF như ranibizumab và aflibercept đã cho thấy tác dụng gây quái thai trong nghiên cứu động vật và hiện được chống chỉ định trong thai kỳ. Tuy nhiên, có một số báo cáo ca sử dụng khẩn cấp để ngăn ngừa mất thị lực ở phụ nữ mang thai mắc bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh hoặc tân mạch nội nhãn. Dữ liệu hệ thống về tính an toàn hiện chưa đầy đủ, cần tích lũy thêm bằng chứng trong tương lai 12).
Dự đoán sớm sử dụng độ dày hắc mạc làm dấu ấn sinh học: Độ dày hắc mạc đo bằng OCT dao động khi mang thai và thay đổi trước khi khởi phát tiền sản giật. Có nghiên cứu về tiềm năng của độ dày hắc mạc như một dấu ấn sinh học mắt sớm cho tiền sản giật 10).
Tương quan giữa tỷ lệ sFlt-1/PlGF với bệnh lý mắt: Tỷ lệ sFlt-1/PlGF, đã được thiết lập như một dấu hiệu dự đoán tiền sản giật, đang được nghiên cứu về khả năng tương quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh lý đáy mắt. Các nghiên cứu quan sát cho thấy các trường hợp có tỷ lệ cao có tần suất bong võng mạc thanh dịch và đốm Elschnig cao hơn 5).
Tiêu chuẩn hóa phác đồ quản lý glôcôm khi mang thai: Điều trị glôcôm khi mang thai phụ thuộc vào cách tiếp cận cá nhân, cần thiết lập các phác đồ hệ thống dựa trên bằng chứng. Phẫu thuật cắt bè chọn lọc bằng laser (SLT) có tiềm năng được áp dụng như một thay thế cho điều trị thuốc trong thai kỳ, và các nghiên cứu trong tương lai được kỳ vọng 13).
