A gravidez causa efeitos fisiológicos generalizados em todo o corpo, incluindo aumento do volume sanguíneo circulante (cerca de 40-50%), alterações hormonais dramáticas (aumento de estrogênio, progesterona e cortisol) e alterações no estado imunológico. Essas mudanças afetam os olhos direta e indiretamente, levando a vários eventos oftalmológicos que variam de alterações fisiológicas a alterações patológicas que ameaçam a vida e a visão 1).
As alterações oftalmológicas associadas à gravidez podem ser divididas em alterações fisiológicas reversíveis e alterações patológicas que requerem intervenção ativa.
Abaixo está um resumo das principais alterações oftalmológicas relacionadas à gravidez.
Classificação
Principais alterações/doenças
Observações especiais
Alterações fisiológicas
Redução da pressão intraocular (média de 2-3 mmHg)
Efeito da progesterona na facilitação do fluxo de saída do humor aquoso
Comum no terceiro trimestre. O aumento do cortisol está envolvido12)
A diminuição da pressão intraocular durante a gravidez é uma mudança favorável no manejo do glaucoma, mas também é uma oportunidade para revisar a segurança dos colírios em uso. A cirurgia refrativa (como LASIK e ICL) é contraindicada durante a gravidez devido à instabilidade refrativa, e deve ser considerada pelo menos 6 meses após o parto, quando a refração estiver estável3).
QA visão pode mudar durante a gravidez?
A
Sim. Devido a flutuações hormonais, a forma da córnea, a espessura do cristalino e a pressão intraocular podem mudar, causando alterações refrativas temporárias (tendência à miopia). Edema da córnea ou alteração da curvatura também podem causar desconforto com lentes de contato. Na maioria dos casos, a condição se recupera após o parto, mas ao alterar a prescrição de óculos devido a mudanças refrativas durante a gravidez, a reavaliação pós-parto é necessária.
Wood F. Hypertensive retinopathy fundus photograph. Wikimedia Commons. 2009. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hypertensiveretinopathy.jpg. License: CC BY 3.0.
Imagem de fundo de olho de retinopatia hipertensiva, mostrando estreitamento das artérias retinianas, alterações de artéria em fio de prata, hemorragias em chama de vela e manchas brancas algodonosas (exsudatos moles). Corresponde às alterações retinianas devido à pré-eclâmpsia discutidas na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
Os sintomas oculares associados à gravidez variam conforme a doença causadora.
Relacionados à pré-eclâmpsia:
Visão turva (embaçada)
Cintilações (scintillation) e fotopsia
Escotoma e defeitos de campo visual
Distúrbio visual transitório
Cefaleia acompanhada de edema (sintomas sistêmicos)
Os sintomas visuais acima são sinais de agravamento da pré-eclâmpsia e constituem fatores de risco para eclâmpsia 6). Deve-se consultar imediatamente um obstetra e um oftalmologista.
Alterações arteriais retinianas: Estreitamento arterial, alterações de artéria em fio de prata (avaliadas conforme classificação de Keith-Wagener-Barker).
Hemorragias e exsudatos: Presença de hemorragias em chama de vela e exsudatos algodonosos (exsudatos moles).
Manchas de Elschnig: Lesões amarelo-esbranquiçadas decorrentes de infarto coroidal. Sinal de mau prognóstico.
Descolamento seroso de retina: Frequentemente bilateral. Isquemia coroidal → dano ao EPR → acúmulo de fluido sub-retiniano.
Exacerbação da Retinopatia Diabética
Aumento de microaneurismas : Piora de lesões pré-existentes ou surgimento de novas.
Edema macular : Edema seroso ou cístico confirmado por OCT.
Neovascularização : Indica progressão de RD não proliferativa para proliferativa.
Hemorragia vítrea : Pode causar queda abrupta da acuidade visual na RD proliferativa.
CSC (Coriorretinopatia Serosa Central)
Descolamento seroso de retina : Descolamento seroso raso e localizado na mácula.
Achados de OCT : Acúmulo de fluido sub-retiniano claramente demonstrado.
Angiografia fluoresceínica : Realizada apenas quando necessário. Padrão difuso ou de ponto de vazamento.
Cegueira Cortical (PRES)
Visão : Perda visual completa a grave transitória (bilateral).
Achados de fundo de olho : Frequentemente normais ou com anormalidades leves.
Imagem : RM/TC confirmam edema vasogênico no lobo occipital (colaboração com neurologia e obstetrícia).
Evolução : Geralmente reversível com controle adequado da pressão arterial e administração de sulfato de magnésio.
QPiscar os olhos ou visão embaçada durante a gravidez é perigoso?
A
Fotopsias (sintomas de luzes piscando) e visão turva podem ser sinais de agravamento da pré-eclâmpsia. Especialmente se acompanhados de dor de cabeça, inchaço das extremidades e aumento da pressão arterial, há risco de transição de pré-eclâmpsia para eclâmpsia (convulsões). Se esses sintomas aparecerem, é importante consultar imediatamente a obstetrícia e realizar uma avaliação oftalmológica.
Neches R. Central serous retinopathy OCT scan. Wikimedia Commons. 2010. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Central_serous_retinopathy.jpg. License: CC BY-SA 3.0.
A pré-eclâmpsia é uma doença na qual a pressão arterial sistólica ≥140 mmHg ou a pressão arterial diastólica ≥90 mmHg persiste após a 20ª semana de gestação 4). Os seguintes mecanismos são importantes no desenvolvimento das lesões oculares.
Disfunção endotelial vascular sistêmica → espasmo e isquemia das artérias retinianas
Produção excessiva do fator antiangiogênico (sFlt-1) → diminuição da atividade de VEGF e PlGF (fator de crescimento placentário)
Diminuição da atividade de VEGF/PlGF → diminuição da perfusão coroidal → ruptura da barreira do EPR (epitélio pigmentar da retina)
Ruptura da barreira do EPR → acúmulo de líquido sub-retiniano → descolamento seroso da retina
Edema vasogênico no lobo occipital → PRES (síndrome da encefalopatia posterior reversível) → cegueira cortical (reversível) 6)
Fatores de risco para pré-eclâmpsia:
Primigesta
Gravidez múltipla
Gravidez em idade avançada (≥35 anos)
IMC elevado (25 ou mais)
Histórico de hipertensão, diabetes ou doença renal
Histórico de pré-eclâmpsia em gravidez anterior
Agravamento da Retinopatia Diabética Durante a Gravidez
Acredita-se que o aumento do cortisol endógeno durante a gravidez (especialmente no terceiro trimestre) aumente a permeabilidade dos vasos coroidais, induzindo CSC. A CSC relacionada à gravidez geralmente melhora espontaneamente após o parto, mas em casos persistentes pode afetar a visão 12).
Mecanismo de Redução da Pressão Intraocular e Alterações da Córnea
Em gestantes diabéticas com retinopatia diabética, o exame de fundo de olho deve ser realizado conforme o seguinte cronograma:
Antes da gravidez (no planejamento da gestação): Exame detalhado de fundo de olho. Se houver retinopatia diabética, realizar tratamento a laser, etc., previamente
Início da gestação (primeiro trimestre): Confirmação dos valores basais
Meio da gestação (segundo trimestre): Avaliação da progressão da retinopatia diabética
Final da gestação (terceiro trimestre): Avaliação final antes do parto
Pós-parto: Reavaliação dentro de 3 a 6 meses após o parto (a retinopatia diabética que progrediu durante a gestação pode melhorar após o parto) 9)
Exame de fundo de olho: Avaliação das alterações hipertensivas do fundo de olho pela classificação de Keith-Wagener-Barker
OCT: Detecção e avaliação quantitativa de descolamento seroso da retina e edema retiniano
Se houver suspeita de cegueira cortical: RM/TC para confirmação de edema do lobo occipital (em coordenação com a neurologia)
QO uso de colírio dilatador da pupila durante a gravidez afeta o bebê?
A
Doses normais de colírios midriáticos (tropicamida e fenilefrina) são geralmente seguras durante a gravidez se usadas adequadamente. No entanto, recomenda-se pressionar levemente o saco lacrimal (canto do olho) após a instilação para minimizar a absorção sistêmica. Em gestantes com retinopatia diabética, o exame de fundo de olho com midríase é essencial para prevenir a perda de visão, e seus benefícios superam significativamente os riscos.
O tratamento definitivo da pré-eclâmpsia é o parto (nascimento do bebê). A maioria das complicações oftalmológicas melhora espontaneamente após o parto11).
Terapia anti-hipertensiva:
Os anti-hipertensivos seguros durante a gravidez incluem:
Metildopa: Possui os dados de segurança mais estabelecidos. Um dos medicamentos de primeira linha
Labetalol: Bloqueador alfa e beta. Pode ser usado por via intravenosa ou oral
Nifedipina (preparação de liberação prolongada): Antagonista do cálcio. Administração oral
Anti-hipertensivos contraindicados:
Inibidores da ECA (captopril, enalapril, etc.): Teratogênicos e tóxicos para o feto, contraindicados na gravidez4)
BRA (candesartana, olmesartana, etc.): Também contraindicados na gravidez
Manejo das complicações oculares:
Descolamento seroso da retina: Na maioria dos casos, reabsorve espontaneamente após o parto. Frequentemente não necessita de tratamento oftalmológico adicional11)
Cegueira cortical (PRES): Na maioria dos casos, é reversível com terapia anti-hipertensiva adequada (pressão arterial alvo: sistólica 140-150 mmHg) e administração de MgSO₄ (sulfato de magnésio)
Manejo da Retinopatia Diabética Durante a Gravidez
Reduzir a HbA1c o máximo possível antes da gravidez (ideal: HbA1c <6,5%)
Completar o tratamento oftalmológico para DR e edema macular pré-existentes antes da gravidez
Se necessário, realizar fotocoagulação panretiniana (PRP) antes da gravidez
Plano de tratamento durante a gravidez:
DR não proliferativa (NPDR): Exame de fundo de olho regular a cada trimestre. Se houver piora, considerar fotocoagulação
Quando a DR proliferativa (PDR) progride: A fotocoagulação panretiniana (PRP) pode ser realizada durante a gravidez. A fotocoagulação a laser é segura para o feto
Edema macular diabético (EMD): Medicamentos anti-VEGF são contraindicados durante a gravidez (há relatos de teratogenicidade em estudos animais). Reavaliar após o parto e iniciar anti-VEGF se necessário9)
Controle glicêmico: A melhora rápida da HbA1c traz risco de piora precoce. Uma melhora gradual (queda de 0,5-1% ao mês) é desejável8)
Em pacientes que usam colírios para glaucoma etc. durante a gravidez ou amamentação, é necessária avaliação de segurança do medicamento. Abaixo estão as classificações de segurança dos principais colírios para glaucoma13, 14).
Classificação do Medicamento
Medicamento Representante
Avaliação Durante a Gravidez
Avaliação Durante a Amamentação
Medicamentos relacionados à prostaglandina
Latanoprosta, Bimatoprosta
Contraindicação de princípio (risco de contração uterina)
Requer cautela
Betabloqueadores
Timolol, Carteolol
Requer cautela (risco de bradicardia fetal)
Requer cautela
Agonistas alfa-2
Brimonidina
Requer cautela (risco de depressão do SNC)
Contraindicação durante amamentação (depressão respiratória neonatal)
Ao continuar o uso de colírios betabloqueadores (como timolol), realize a compressão do saco lacrimal (pressionar o canto interno do olho por 1-2 minutos após a instilação) para minimizar a absorção sistêmica. A brimonidina durante a amamentação apresenta risco de depressão do sistema nervoso central no recém-nascido, portanto, geralmente não é utilizada durante a amamentação.
QPosso continuar usando colírio para glaucoma durante a gravidez?
A
A segurança varia muito conforme o medicamento. Os medicamentos relacionados à prostaglandina (como latanoprost) podem induzir contrações uterinas e são geralmente contraindicados durante a gravidez. Betabloqueadores (como timolol) requerem atenção à bradicardia fetal, mas podem ser continuados com compressão rigorosa do saco lacrimal em alguns casos. Ao descobrir a gravidez, consulte sempre um oftalmologista e um obstetra para considerar a troca por uma alternativa segura. Negligenciar o controle do glaucoma também pode levar à progressão da perda de campo visual, portanto, a avaliação individual por um especialista é importante.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
Chawla R, Smith D, Marik PE. Near fatal posterior reversible encephalopathy syndrome complicating chronic liver failure. J Med Case Rep. 2009;3:6623. Figure 2. PMID: 19830117; PMCID: PMC2726521. DOI: 10.1186/1752-1947-3-6623. License: CC BY 3.0.
Imagens de RM FLAIR mostram múltiplas áreas hiperintensas subcorticais nos lobos occipitais e parietais bilateralmente e na ponte, indicando edema vasogênico devido à síndrome da encefalopatia posterior reversível (PRES). Isso corresponde à cegueira cortical (PRES) discutida na seção “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”.
Mecanismo de Desenvolvimento das Lesões Oculares na Pré-eclâmpsia
As lesões oculares na pré-eclâmpsia ocorrem por mecanismos complexos que têm como base comum a disfunção endotelial vascular sistêmica5, 6).
O fator antiangiogênico sFlt-1 (Flt-1 solúvel), produzido em excesso pela placenta, aumenta na circulação sanguínea, capturando e inativando o VEGF (fator de crescimento endotelial vascular) e o PlGF (fator de crescimento placentário). Como resultado, a função endotelial vascular sistêmica é prejudicada, levando a hipertensão, proteinúria e edema.
Corioide: Hipoperfusão → disfunção da bomba do EPR (epitélio pigmentar da retina) → ruptura da barreira
Ruptura da barreira do EPR → acúmulo de líquido sub-retiniano → descolamento seroso da retina
Vasos cerebrais: Edema vasogênico do lobo occipital → PRES (síndrome da encefalopatia posterior reversível) → cegueira cortical
A cegueira cortical devido à PRES (síndrome da encefalopatia posterior reversível) é uma condição transitória e reversível decorrente de hiperperfusão do lobo occipital e ruptura da barreira hematoencefálica, melhorando com terapia anti-hipertensiva e anticonvulsivante adequadas.
Mecanismo de Agravamento da Retinopatia Diabética Durante a Gestação
O agravamento da DR durante a gestação resulta da interação de múltiplos mecanismos. O aumento da resistência à insulina amplifica as flutuações glicêmicas, enquanto o aumento do volume sanguíneo circulante (cerca de 40-50%) eleva o fluxo sanguíneo retiniano, sobrecarregando áreas de microangiopatia pré-existente7, 8).
O aumento do hormônio do crescimento, prolactina e IGF-1 atua de forma pró-angiogênica, estimulando a produção de VEGF. Além disso, em pacientes com controle glicêmico inadequado antes da gestação, a melhora rápida da HbA1c no início da gravidez pode causar agravamento temporário da retinopatia, fenômeno conhecido como early worsening. Acredita-se que isso ocorra devido ao desequilíbrio local entre oferta e demanda de oxigênio nas áreas de isquemia retiniana causado pela rápida melhora glicêmica8).
Mecanismo de Desenvolvimento da CSC Durante a Gestação
O aumento do cortisol endógeno eleva a permeabilidade dos vasos coroidais. O cortisol atua através dos receptores mineralocorticoides nas células endoteliais da corioide, levando a hiperperfusão coroidal e aumento da permeabilidade vascular → disfunção do EPR → descolamento seroso da retina12).
Mecanismo de redução da pressão intraocular durante a gravidez
A progesterona relaxa o tecido trabecular ao redor do canal de Schlemm, promovendo o fluxo de humor aquoso e reduzindo a pressão intraocular. Além disso, a hemodiluição devido ao aumento do volume sanguíneo circulante durante a gravidez diminui a viscosidade do sangue, e as alterações na pressão venosa epiescleral também contribuem para a redução da pressão intraocular. Em pacientes com glaucoma de pressão normal, a redução da pressão intraocular durante a gravidez pode favorecer a estabilização dos sintomas 1).
Uso de medicamentos anti-VEGF durante a gravidez:
Medicamentos anti-VEGF como ranibizumabe e aflibercepte mostraram efeitos teratogênicos em estudos animais e são atualmente contraindicados durante a gravidez. No entanto, existem relatos de casos de uso emergencial para prevenir perda de visão em gestantes com retinopatia diabética proliferativa ou neovascularização intraocular. Dados sistemáticos sobre segurança são atualmente insuficientes, sendo necessária a acumulação de evidências futuras 12).
Predição precoce usando espessura coroidal como biomarcador:
A espessura coroidal medida por OCT flutua durante a gravidez e muda antes do início da pré-eclâmpsia. Há pesquisas sobre o potencial da espessura coroidal como biomarcador ocular precoce para pré-eclâmpsia 10).
Correlação da razão sFlt-1/PlGF com doenças oculares:
A razão sFlt-1/PlGF, já estabelecida como marcador preditivo de pré-eclâmpsia, está sendo estudada quanto à possível correlação com a gravidade das doenças do fundo de olho. Estudos observacionais indicam que casos com alta razão apresentam maior frequência de descolamento seroso de retina e manchas de Elschnig 5).
Padronização do protocolo de manejo do glaucoma durante a gravidez:
O tratamento do glaucoma durante a gravidez depende de abordagem individual, sendo necessário estabelecer protocolos sistemáticos baseados em evidências. A trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) tem potencial para ser aplicada como alternativa à terapia medicamentosa durante a gravidez, e espera-se mais estudos no futuro 13).
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