La grossesse entraîne des effets physiologiques étendus sur tout le corps, notamment une augmentation du volume sanguin circulant (d’environ 40 à 50 %), des changements hormonaux dramatiques (augmentation des œstrogènes, de la progestérone et du cortisol) et des modifications de l’état immunitaire. Ces changements affectent également les yeux, directement et indirectement, provoquant divers événements ophtalmiques allant de changements physiologiques à des changements pathologiques mettant en jeu la vie ou la vision 1).
Les changements ophtalmiques associés à la grossesse peuvent être divisés en changements physiologiques réversibles et en changements pathologiques nécessitant une intervention active.
Les principaux changements ophtalmiques liés à la grossesse sont résumés ci-dessous.
| Classification | Principaux changements/maladies | Remarques |
|---|---|---|
| Changements physiologiques | Baisse de la pression intraoculaire (moyenne de 2 à 3 mmHg) | Effet de la progestérone favorisant l’écoulement de l’humeur aqueuse |
| Changements physiologiques | Œdème cornéen / modification de la courbure | Peut entraîner une intolérance aux lentilles de contact |
| Changements physiologiques | Myopie temporaire / variation de la réfraction | Récupère souvent après l’accouchement |
| Changements physiologiques | Tendance à la sécheresse oculaire | Instabilité du film lacrymal due aux fluctuations hormonales |
| Changements pathologiques | Prééclampsie (toxémie gravidique) | Environ 3 à 5 % des femmes enceintes2). Les symptômes visuels sont un signe grave. |
| Changements pathologiques | Aggravation de la rétinopathie diabétique (RD) | Aggravation pendant la grossesse chez environ 10 à 30 % des patientes atteintes de RD préexistante7) |
| Changements pathologiques | Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) | Survient fréquemment au troisième trimestre. L’augmentation du cortisol est impliquée12) |
La baisse de la pression intraoculaire pendant la grossesse est un changement favorable pour la gestion du glaucome, mais c’est aussi l’occasion de revoir la sécurité des collyres utilisés. La chirurgie réfractive (LASIK, ICL, etc.) est contre-indiquée en raison de l’instabilité réfractive pendant la grossesse ; elle doit être envisagée au moins 6 mois après l’accouchement, une fois la réfraction stabilisée3).
Oui. Les fluctuations hormonales modifient la forme de la cornée, l’épaisseur du cristallin et la pression intraoculaire, ce qui peut entraîner des variations temporaires de la réfraction (tendance à la myopie). Un œdème cornéen ou des changements de courbure peuvent également provoquer une gêne avec les lentilles de contact. Dans la plupart des cas, cela se résorbe après l’accouchement, mais si une modification de la prescription de lunettes est effectuée en raison de ces variations, une réévaluation post-partum est nécessaire.
Les symptômes oculaires liés à la grossesse varient selon la maladie causale.
Liés à la prééclampsie :
Les symptômes visuels ci-dessus sont des signes d’aggravation de la prééclampsie et constituent un facteur de risque de survenue d’éclampsie 6). Une consultation rapide en obstétrique et en ophtalmologie est nécessaire.
Lors de l’aggravation d’une rétinopathie diabétique :
Lié à la CSC (choriorétinopathie séreuse centrale) :
Symptômes liés à des changements physiologiques :
Prééclampsie
Modifications des artères rétiniennes : rétrécissement artériel, aspect en fil d’argent (évalué selon la classification de Keith-Wagener-Barker).
Hémorragies et exsudats : hémorragies en flammèche, nodules cotonneux (exsudats mous).
Taches d’Elschnig : lésions blanc-jaunâtre dues à un infarctus choroïdien. Signe de mauvais pronostic.
Décollement séreux de la rétine : souvent bilatéral. Ischémie choroïdienne → altération de l’EPR → accumulation de liquide sous-rétinien.
Aggravation de la rétinopathie diabétique
Augmentation des microanévrismes : aggravation ou apparition de nouvelles lésions.
Œdème maculaire : œdème séreux ou kystique confirmé par OCT.
Néovascularisation : progression de la rétinopathie diabétique non proliférante à proliférante.
Hémorragie du vitré : la progression de la rétinopathie diabétique proliférante peut entraîner une baisse brutale de l’acuité visuelle.
CSC
Décollement séreux de la rétine : décollement séreux peu profond localisé à la macula.
Résultats OCT : accumulation de liquide sous-rétinien clairement visible.
Angiographie à la fluorescéine : réalisée uniquement si nécessaire. Motif de type dilaté ou ponctuel de fuite.
Cécité corticale (PRES)
Acuité visuelle : perte visuelle complète à sévère transitoire (bilatérale).
Fond d’œil : souvent normal ou avec des anomalies mineures.
Imagerie : IRM/TDM montrant un œdème vasogénique du lobe occipital (collaboration avec neurologie/obstétrique).
Évolution : généralement réversible avec un traitement antihypertenseur approprié et du sulfate de magnésium.
Les symptômes de flashs lumineux (scintillements) et de vision floue peuvent être des signes d’aggravation de la prééclampsie. En particulier, s’ils sont accompagnés de maux de tête, d’œdème des membres et d’élévation de la pression artérielle, il existe un risque de transition de la prééclampsie vers l’éclampsie (crises convulsives). Si ces symptômes apparaissent, il est important de consulter immédiatement un obstétricien et de bénéficier également d’une évaluation ophtalmologique.
La prééclampsie est une maladie caractérisée par une pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg ou diastolique ≥ 90 mmHg persistante après la 20e semaine de grossesse 4). Les mécanismes suivants sont importants dans la pathogenèse de ses lésions oculaires.
Facteurs de risque de la prééclampsie :
La grossesse est un facteur indépendant de progression de la RD, en particulier chez les patientes diabétiques ayant une RD préexistante 7, 8).
Les mécanismes suivants sont impliqués dans l’aggravation :
Facteurs de risque d’aggravation de la RD pendant la grossesse :
L’augmentation du cortisol endogène pendant la grossesse (en particulier au troisième trimestre) augmenterait la perméabilité des vaisseaux choroïdiens, induisant une CSC. La CSC associée à la grossesse se résout souvent spontanément après l’accouchement, mais dans les cas persistants, elle peut affecter la vision12).
Lors de l’évaluation ophtalmologique pendant la grossesse, il est important de choisir des méthodes d’examen qui tiennent compte de la sécurité du fœtus.
| Méthode d’examen | Sécurité pendant la grossesse | Situation recommandée |
|---|---|---|
| Examen du fond d’œil avec dilatation (tropicamide, phényléphrine) | Sûr (compression du sac lacrymal recommandée) | Réalisable chez tous les patients. Pour la DR, à chaque trimestre |
| OCT (tomographie par cohérence optique) | Sûr | Essentiel pour évaluer le décollement séreux de la rétine et l’œdème maculaire |
| Mesure de la pression intraoculaire | Sûr | Suivi du glaucome |
| Angiographie à la fluorescéine (FA) | Éviter en principe (catégorie C FDA) | Uniquement si absolument nécessaire. Expliquer clairement les risques et bénéfices |
| Angiographie au vert d’indocyanine (ICG) | Considéré comme contre-indiqué | Éviter pendant la grossesse (passage dans le lait maternel) |
| Examen du champ visuel | Sûr | Évaluation de la cécité corticale et des maladies du nerf optique |
| Examen de la réfraction et analyse de la cornée | Sûr | Surveillance des variations de réfraction (décision de modification de la correction) |
Chez les femmes enceintes diabétiques avec RD, un examen du fond d’œil doit être réalisé selon le calendrier suivant :
Les collyres mydriatiques à dose standard (tropicamide et phényléphrine) sont considérés comme sûrs pendant la grossesse s’ils sont utilisés correctement. Il est recommandé de comprimer doucement le sac lacrymal (coin interne de l’œil) après instillation pour minimiser l’absorption systémique. Chez les femmes enceintes atteintes de rétinopathie diabétique, l’examen du fond d’œil sous dilatation est essentiel pour prévenir la perte de vision, et ses bénéfices dépassent largement les risques.
Le traitement curatif de la prééclampsie est l’accouchement (extraction du fœtus). La plupart des complications ophtalmiques se résolvent spontanément après l’accouchement11).
Traitement antihypertenseur : Les antihypertenseurs suivants peuvent être utilisés en toute sécurité pendant la grossesse :
Antihypertenseurs contre-indiqués :
Prise en charge des complications oculaires :
Préparation avant la grossesse (grossesse planifiée recommandée) :
Prise en charge pendant la grossesse :
Chez les patientes utilisant des collyres (par exemple pour un glaucome) qui deviennent enceintes ou allaitent, une évaluation de la sécurité du médicament est nécessaire. Voici la classification de sécurité des principaux collyres antiglaucomateux 13, 14).
| Classe de médicament | Médicament représentatif | Évaluation pendant la grossesse | Évaluation pendant l’allaitement |
|---|---|---|---|
| Analogues de prostaglandines | Latanoprost, bimatoprost | Contre-indication relative (risque de contractions utérines) | Prudence requise |
| Bêta-bloquants | Timolol, cartéolol | Prudence requise (risque de bradycardie fœtale) | Prudence requise |
| Agonistes alpha-2 | Brimonidine | Prudence requise (risque de dépression du SNC) | Contre-indiqué pendant l’allaitement (dépression respiratoire néonatale) |
| Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (collyre) | Dorzolamide, brinzolamide | Prudence requise (tératogénicité chez l’animal) | Prudence requise |
| Larmes artificielles / Acide hyaluronique | Collyre à l’hyaluronate de sodium | Sûr | Sûr |
| Tropicamide (mydriatique) | Mydrin P | Sûr (compression du sac lacrymal recommandée) | Sûr (compression du sac lacrymal recommandée) |
En cas de poursuite d’un collyre bêta-bloquant (timolol, etc.), appliquer rigoureusement une compression du sac lacrymal (comprimer le coin interne de l’œil pendant 1 à 2 minutes après l’instillation) pour minimiser l’absorption systémique. La brimonidine pendant l’allaitement présente un risque de dépression du système nerveux central chez le nouveau-né ; en principe, ne pas l’utiliser en cas d’allaitement.
La sécurité varie considérablement selon le médicament. Les prostaglandines (latanoprost, etc.) peuvent induire des contractions utérines et sont généralement contre-indiquées pendant la grossesse. Les bêta-bloquants (timolol, etc.) nécessitent une attention particulière en raison du risque de bradycardie fœtale, mais peuvent parfois être poursuivis avec une compression rigoureuse du sac lacrymal. Dès la découverte de la grossesse, consultez impérativement un ophtalmologiste et un obstétricien pour envisager un changement vers un médicament plus sûr. Négliger le contrôle du glaucome peut également entraîner une progression des lésions du champ visuel, d’où l’importance d’une décision individualisée par un spécialiste.
Les lésions oculaires dans la prééclampsie résultent de mécanismes complexes ayant pour base commune une dysfonction endothéliale systémique5, 6).
Le facteur anti-angiogénique sFlt-1 (Flt-1 soluble), produit en excès par le placenta, augmente dans la circulation sanguine et capture le VEGF (facteur de croissance endothélial vasculaire) et le PlGF (facteur de croissance placentaire), les inactivant. Cela entraîne une dysfonction endothéliale généralisée, conduisant à l’hypertension, la protéinurie et l’œdème.
Dans l’œil, la cascade suivante se produit :
La cécité corticale due au PRES (syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible) est une affection transitoire et réversible résultant d’une hyperperfusion des lobes occipitaux et d’une rupture de la barrière hémato-encéphalique ; elle se résout avec un traitement antihypertenseur et anticonvulsivant approprié.
L’aggravation de la rétinopathie diabétique (RD) pendant la grossesse résulte de l’interaction de plusieurs mécanismes. L’augmentation de l’insulino-résistance amplifie les fluctuations glycémiques, tandis que l’augmentation du volume sanguin circulant (d’environ 40 à 50 %) accroît le flux sanguin rétinien, exerçant une pression sur les sites de microangiopathie préexistants7, 8).
L’augmentation de l’hormone de croissance, de la prolactine et de l’IGF-1 favorise l’angiogenèse et stimule la production de VEGF. De plus, chez les patientes ayant un mauvais contrôle glycémique avant la grossesse, une amélioration rapide de l’HbA1c en début de grossesse peut entraîner une aggravation temporaire de la rétinopathie, appelée phénomène d’aggravation précoce (early worsening). On pense que cela est dû à un déséquilibre local de l’apport en oxygène dans les zones d’ischémie rétinienne suite à une amélioration glycémique rapide8).
L’augmentation du cortisol endogène accroît la perméabilité des vaisseaux choroïdiens. Le cortisol agit via les récepteurs minéralocorticoïdes des cellules endothéliales choroïdiennes, entraînant une hyperperfusion choroïdienne et une augmentation de la perméabilité vasculaire, suivies d’une dysfonction de l’EPR et d’un décollement séreux de la rétine12).
La progestérone détend le tissu trabéculaire autour du canal de Schlemm, facilitant l’écoulement de l’humeur aqueuse et réduisant ainsi la pression intraoculaire. De plus, l’augmentation du volume sanguin circulant pendant la grossesse entraîne une hémodilution qui diminue la viscosité sanguine, et les modifications de la pression veineuse épisclérale contribuent également à la baisse de la pression intraoculaire. Chez les patientes atteintes de glaucome à pression normale, cette baisse peut favoriser la stabilité des symptômes 1).
Utilisation des anti-VEGF pendant la grossesse : Les anti-VEGF tels que le ranibizumab et l’aflibercept ont montré un potentiel tératogène dans les études animales et sont actuellement contre-indiqués pendant la grossesse. Cependant, des rapports de cas d’utilisation d’urgence chez des femmes enceintes atteintes de rétinopathie diabétique proliférante ou de néovascularisation intraoculaire pour prévenir la perte de vision ont été rapportés. Les données systématiques sur la sécurité sont actuellement insuffisantes et des preuves supplémentaires sont nécessaires 12).
Prédiction précoce utilisant l’épaisseur choroïdienne comme biomarqueur : L’épaisseur choroïdienne mesurée par OCT fluctue pendant la grossesse et des rapports indiquent qu’elle change avant l’apparition de la prééclampsie. La possibilité que l’épaisseur choroïdienne serve de biomarqueur ophtalmique précoce de la prééclampsie est à l’étude 10).
Corrélation du rapport sFlt-1/PlGF avec les lésions oculaires : Le rapport sFlt-1/PlGF, qui s’impose comme marqueur prédictif de la prééclampsie, pourrait également être corrélé à la sévérité des lésions du fond d’œil. Des études observationnelles suggèrent que les cas avec un rapport élevé présentent une fréquence plus élevée de décollement séreux de la rétine et de taches d’Elschnig 5).
Standardisation du protocole de gestion du glaucome pendant la grossesse : Le traitement du glaucome pendant la grossesse repose actuellement sur des approches individualisées, et l’établissement de protocoles systématiques fondés sur des preuves est nécessaire. La trabéculoplastie sélective au laser (SLT) pourrait être une alternative aux traitements médicamenteux pendant la grossesse, et des études futures sont attendues 13).
