Gebelik, dolaşan kan hacminde artış (yaklaşık %40-50), hormonal ortamda dramatik değişiklikler (östrojen, progesteron ve kortizol yükselmesi) ve bağışıklık durumunda değişiklikler gibi tüm vücutta geniş kapsamlı fizyolojik etkilere yol açar. Bu değişiklikler gözü doğrudan ve dolaylı olarak etkileyerek fizyolojik değişikliklerden yaşam ve görme açısından tehdit oluşturan patolojik değişikliklere kadar çeşitli oftalmolojik olaylara neden olur 1).
Gebeliğe bağlı oftalmolojik değişiklikler, geri dönüşümlü fizyolojik değişiklikler ve aktif müdahale gerektiren patolojik değişiklikler olarak ikiye ayrılabilir.
Gebelikle ilişkili başlıca oftalmolojik değişiklikler aşağıda özetlenmiştir.
| Sınıflandırma | Başlıca değişiklikler/hastalıklar | Özel notlar |
|---|---|---|
| Fizyolojik değişiklikler | Göz içi basıncında düşüş (ortalama 2-3 mmHg) | Progesteronun aköz hümör çıkışını kolaylaştırıcı etkisi |
| Fizyolojik değişiklikler | Kornea ödemi ve eğrilik değişikliği | Kontakt lens uyumsuzluğuna yol açabilir |
| Fizyolojik değişiklikler | Geçici miyoplaşma ve refraksiyon değişiklikleri | Çoğu doğum sonrası düzelir |
| Fizyolojik değişiklikler | Kuru göz eğilimi | Hormonal dalgalanmalara bağlı gözyaşı tabakasında dengesizlik |
| Patolojik değişiklikler | Preeklampsi | Gebe kadınların yaklaşık %3-5’i2). Görsel belirtiler ciddi bir işarettir |
| Patolojik değişiklikler | Diyabetik retinopati (DR) kötüleşmesi | Mevcut DR hastalarının yaklaşık %10-30’unda gebelikte kötüleşme görülür7) |
| Patolojik değişiklikler | Santral seröz koryoretinopati (SSKR) | Üçüncü trimesterde sık görülür. Kortizol yükselmesi rol oynar12) |
Gebelikte göz içi basıncının düşmesi glokom yönetiminde olumlu bir değişiklik iken, kullanılan damlaların güvenliğini yeniden değerlendirme fırsatı da sunar. Refraktif cerrahi (LASIK, ICL vb.) gebelikteki kırma kusuru dengesizliği nedeniyle kontrendikedir ve doğumdan en az 6 ay sonra, kırma kusuru stabilize olduğunda düşünülmelidir3).
Evet. Hormonal değişiklikler kornea şekli, lens kalınlığı ve göz içi basıncını etkileyerek geçici kırma kusuru değişikliklerine (miyopi eğilimi) yol açabilir. Kornea ödemi veya eğrilik değişiklikleri kontakt lens rahatsızlığına neden olabilir. Çoğu doğum sonrası düzelir, ancak gebelikteki kırma kusuru değişiklikleri nedeniyle gözlük reçetesi değiştirilirse doğum sonrası yeniden değerlendirme gereklidir.
Gebeliğe bağlı göz belirtileri altta yatan hastalığa göre değişir.
Preeklampsi ile ilişkili:
Yukarıdaki görsel belirtiler preeklampsinin şiddetlendiğini gösterir ve eklampsi riskini işaret eder6). Hasta derhal kadın doğum ve göz hekimine başvurmalıdır.
Diyabetik retinopatinin kötüleşmesi durumunda:
CSC (Santral Seröz Koryoretinopati) ile ilişkili:
Fizyolojik değişikliklere bağlı belirtiler:
Preeklampsi
Retina arter değişiklikleri: Arterlerde incelme ve gümüş tel arter değişiklikleri (Keith-Wagener-Barker sınıflamasına göre değerlendirilir).
Kanama ve beyaz lekeler: Alev şeklinde kanamalar ve pamuk yünü lekeleri (yumuşak eksudalar).
Elschnig lekeleri: Koroid enfarktüsüne bağlı sarı-beyaz lezyonlar. Kötü prognoz belirtisi.
Seröz retina dekolmanı: Genellikle bilateral. Koroid iskemisi → RPE hasarı → subretinal sıvı birikimi.
Diyabetik Retinopati Kötüleşmesi
Mikroanevrizma artışı: Önceden var olan lezyonların kötüleşmesi veya yeni lezyonların ortaya çıkması.
Makula ödemi: OCT’de seröz veya kistik ödem görülür.
Neovaskülarizasyon: Nonproliferatif DR’den proliferatif DR’ye ilerlemeyi gösterir.
Vitreus kanaması: Proliferatif DR ilerledikçe görme keskin bir şekilde azalabilir.
CSC
Seröz retina dekolmanı: Makulada sınırlı yüzeyel seröz retina dekolmanı.
OCT bulguları: Subretinal sıvı birikimi net bir şekilde görüntülenir.
Floresein anjiyografi: Sadece gerekli durumlarda yapılır. Dilate veya sızıntı noktası paterni.
Kortikal Körlük (PRES)
Görme: Geçici tam veya ileri derecede görme kaybı (bilateral).
Fundus bulguları: Çoğu durumda normal veya hafif anormal.
Görüntüleme: MRI/BT’de oksipital lobda vazojenik ödem doğrulanır (nöroloji ve kadın doğum ile işbirliği).
Seyir: Uygun antihipertansif ve MgSO₄ tedavisi ile çoğu durumda geri dönüşümlü olarak düzelir.
Flaş (ışık çakması belirtisi) ve bulanık görme, preeklampsinin şiddetlenme belirtileri olabilir. Özellikle baş ağrısı, el ve ayaklarda şişlik ve kan basıncı yükselmesi eşlik ediyorsa, preeklampsiden eklampsiye (nöbet) geçiş riski vardır. Bu belirtiler ortaya çıktığında derhal kadın doğum uzmanına başvurmak ve oftalmolojik değerlendirme yaptırmak önemlidir.
Preeklampsi (gebelik zehirlenmesi), gebeliğin 20. haftasından sonra sistolik kan basıncının ≥140 mmHg veya diyastolik kan basıncının ≥90 mmHg olarak sürekli yüksek seyrettiği bir hastalıktır4). Göz bulgularının oluşumunda aşağıdaki mekanizmalar önemlidir:
Preeklampsi için risk faktörleri:
Gebelik, diyabetik retinopati (DR) için bağımsız bir ilerleme faktörüdür ve özellikle önceden DR’si olan diyabet hastalarında dikkat gerektirir 7, 8).
Kötüleşme mekanizmaları şunları içerir:
Gebelikte DR kötüleşmesi için risk faktörleri:
Gebelikte (özellikle üçüncü trimesterde) endojen kortizol yükselmesi koroid damar geçirgenliğini artırarak CSC’yi tetikler. Gebelikle ilişkili CSC genellikle doğum sonrası kendiliğinden düzelir, ancak uzun süren vakalarda görmeyi etkileyebilir 12).
Gebelikte oftalmolojik değerlendirmede, fetal güvenlik göz önünde bulundurularak test yöntemi seçimi önemlidir.
| Test Yöntemi | Gebelikte Güvenlik | Önerilen Durum |
|---|---|---|
| Pupil dilatasyonlu fundus muayenesi (tropikamid, fenilefrin) | Güvenli (lakrimal keseye bası önerilir) | Tüm vakalarda uygulanabilir. DR her trimesterde |
| OCT (Optik Koherens Tomografi) | Güvenli | Seröz retina dekolmanı ve makula ödemi değerlendirmesi için zorunlu |
| Göz içi basınç ölçümü | Güvenli | Glokom takibi |
| Floresein anjiyografi (FA) | Prensip olarak kaçınılmalı (FDA Kategori C) | Yalnızca kesin gerekliyse. Risk ve faydalar tam olarak açıklanmalı |
| İndosiyanin yeşili anjiyografi (ICG) | Kontrendikasyonlara benzer | Gebelikte kaçınılmalı (anne sütüne geçer) |
| Görme alanı testi | Güvenli | Kortikal körlük ve optik sinir hastalıklarının değerlendirilmesi |
| Refraksiyon muayenesi ve kornea topografisi | Güvenli | Refraksiyon değişikliklerinin izlenmesi (düzeltme değişikliğine karar verme) |
DR’li diyabetik gebe kadınlarda aşağıdaki programa göre fundus muayenesi yapılır:
Normal dozda göz bebeği genişletici damlalar (tropikamid ve fenilefrin) uygun şekilde kullanıldığında güvenlidir ve gebelikte kullanılabilir. Ancak, damlatma sonrası gözyaşı kesesine (gözün iç köşesi) parmakla hafifçe baskı yaparak sistemik emilimin en aza indirilmesi önerilir. Diyabetik retinopatisi olan gebelerde, pupilla genişletilerek yapılan fundus muayenesi görme kaybını önlemek için gereklidir ve faydaları risklerden çok daha fazladır.
Preeklampsinin kesin tedavisi doğum (bebeğin çıkarılması) dur. Çoğu oküler komplikasyon doğumdan sonra kendiliğinden düzelir11).
Antihipertansif tedavi: Gebelikte güvenle kullanılabilen antihipertansif ilaçlar şunlardır:
Kontrendike antihipertansif ilaçlar:
Oküler komplikasyonların yönetimi:
Gebelik öncesi hazırlık (planlı gebelik önerilir):
Gebelikte tedavi stratejisi:
Glokom vb. nedenlerle göz damlası kullanan hastalar gebe kalır veya emzirirse, ilacın güvenliğinin değerlendirilmesi gerekir. Aşağıda başlıca glokom damlalarının güvenlik sınıflandırması verilmiştir13, 14).
| İlaç sınıfı | Temsili ilaç | Gebelikte değerlendirme | Emzirmede değerlendirme |
|---|---|---|---|
| Prostaglandin ilişkili ilaçlar | Latanoprost, Bimatoprost | Prensip olarak kontrendike (uterus kasılma riski) | Dikkat edilmeli |
| Beta blokerler | Timolol, Karteolol | Dikkat edilmeli (fetal bradikardi riski) | Dikkat edilmeli |
| Alfa-2 agonistler | Brimonidin | Dikkat edilmeli (merkezi sinir sistemi depresyonu riski) | Emzirmede kontrendike (yenidoğan solunum depresyonu) |
| Karbonik anhidraz inhibitörleri (göz damlası) | Dorzolamid, Brinzolamid | Dikkat edilmeli (hayvan çalışmalarında teratojenite) | Dikkat edilmeli |
| Yapay gözyaşı, hyaluronik asit | Sodyum hyaluronat göz damlası | Güvenli | Güvenli |
| Tropikamid (göz bebeği genişletici) | Midrin P | Güvenli (gözyaşı kesesine bası önerilir) | Güvenli (gözyaşı kesesine bası önerilir) |
Beta bloker göz damlalarına (timolol vb.) devam ediliyorsa, sistemik emilimi en aza indirmek için gözyaşı kesesine bası (damla damlatıldıktan hemen sonra gözün iç köşesine 1-2 dakika basınç uygulama) titizlikle yapılmalıdır. Emzirme döneminde brimonidin, yenidoğanda merkezi sinir sistemi baskılanması riski taşır ve emzirme varsa prensip olarak kullanılmamalıdır.
İlaçların güvenliği büyük ölçüde farklılık gösterir. Prostaglandinle ilgili ilaçlar (latano prost vb.) rahim kasılmalarını tetikleyebilir ve hamilelikte genellikle kontrendikedir. Beta blokerler (timolol vb.) fetal bradikardi açısından dikkat gerektirir, ancak gözyaşı kesesine tam bası ile bazı durumlarda devam edilebilir. Hamilelik tespit edildiğinde mutlaka göz doktoru ve kadın doğum uzmanına danışarak güvenli bir alternatif ilaca geçiş değerlendirilmelidir. Glokom kontrolünün ihmal edilmesi de görme alanı hasarının ilerlemesine yol açabileceğinden, uzman tarafından bireysel karar verilmesi önemlidir.
Preeklampside göz lezyonları, ortak zemini sistemik vasküler endotel hasarı olan karmaşık mekanizmalarla oluşur 5, 6).
Plasentadan aşırı üretilen anti-anjiyogenik faktör sFlt-1 (çözünür Flt-1) dolaşımda artar ve VEGF (vasküler endotelyal büyüme faktörü) ile PlGF’yi (plasental büyüme faktörü) bağlayarak inaktive eder. Bunun sonucunda sistemik vasküler endotel fonksiyonu bozulur, hipertansiyon, proteinüri ve ödem gelişir.
Gözde aşağıdaki zincirleme olaylar meydana gelir:
PRES’e bağlı kortikal körlük, oksipital lobun hiperperfüzyonu ve kan-beyin bariyerinin yıkımından kaynaklanan geçici ve geri dönüşümlü bir durumdur; uygun antihipertansif ve antikonvülsif tedavi ile düzelir.
Gebelikte diyabetik retinopatinin kötüleşmesi, birden fazla mekanizmanın etkileşimiyle oluşur. İnsülin direncindeki artış kan şekeri dalgalanmalarını artırırken, dolaşımdaki kan hacminin artışı (yaklaşık %40-50) retinal kan akışını artırarak mevcut mikrovasküler hasar bölgelerine yük bindirir 7, 8).
Büyüme hormonu, prolaktin ve IGF-1’deki artış pro-anjiyogenik etki gösterir ve VEGF üretimini uyarır. Ayrıca, gebelik öncesi kan şekeri kontrolü kötü olan hastalarda erken gebelikte HbA1c’nin hızla düşürülmesi, retinopatide geçici bir kötüleşme olan erken kötüleşme (early worsening) fenomenine yol açabilir. Bunun, hızlı kan şekeri düzelmesi nedeniyle retinal iskemik alanlarda lokal oksijen arz-talep dengesinin bozulmasından kaynaklandığı düşünülmektedir 8).
Endojen kortizol yüksekliği koroidal damar geçirgenliğini artırır. Kortizol, koroidal endotel hücrelerindeki mineralokortikoid reseptörleri aracılığıyla etki ederek koroidal hiperperfüzyon ve vasküler geçirgenlik artışı → RPE fonksiyon bozukluğu → seröz retina dekolmanı yolunu tetiklediği düşünülmektedir 12).
Progesteron, Schlemm kanalı çevresindeki trabeküler dokuyu gevşeterek aköz hümör çıkışını artırır ve göz içi basıncını düşürür. Ayrıca, gebelikte dolaşımdaki kan hacminin artmasına bağlı hemodilüsyon kan viskozitesini azaltır ve episkleral ven basıncındaki değişiklikler de göz içi basıncı düşüşüne katkıda bulunur. Normal basınçlı glokom hastalarında gebelikte göz içi basıncının düşmesi semptom stabilizasyonuna olumlu katkı sağlayabilir 1).
Gebelikte anti-VEGF ilaç kullanımı: Ranibizumab, aflibercept gibi anti-VEGF ilaçlar hayvan deneylerinde teratojenik etki göstermiştir ve şu anda gebelikte kontrendikedir. Ancak, proliferatif diyabetik retinopati veya intraoküler neovaskülarizasyonu olan gebelerde görme kaybını önlemek için acil kullanıma ilişkin vaka raporları mevcuttur. Güvenlikle ilgili sistematik veriler şu anda yetersizdir ve gelecekte kanıt birikimi gereklidir 12).
Koroid kalınlığının biyobelirteç olarak erken tahmini: OCT ile ölçülen koroid kalınlığı gebelikte değişir ve preeklampsi başlangıcından önce değiştiği bildirilmiştir. Koroid kalınlığının preeklampsi için erken bir oküler biyobelirteç olma potansiyeli araştırılmaktadır 10).
sFlt-1/PlGF oranının oküler lezyonlarla korelasyonu: Preeklampsi için prediktif bir belirteç olarak giderek yerleşen sFlt-1/PlGF oranının, fundus lezyonlarının şiddeti ile de korele olabileceği değerlendirilmektedir. Oranı yüksek olgularda seröz retina dekolmanı ve Elschnig lekelerinin sıklığının daha yüksek olduğunu gösteren gözlemsel çalışmalar vardır 5).
Gebelikte glokom yönetim protokolünün standardizasyonu: Gebelikte glokom tedavisi bireysel yaklaşıma dayanmaktadır ve kanıta dayalı sistematik protokollerin oluşturulması gerekmektedir. Seçici lazer trabeküloplasti (SLT), ilaç tedavisine alternatif olarak gebelikte de uygulanabilir ve gelecekte araştırılması beklenmektedir 13).
