بارداری و زایمان و بیماری‌های چشمی (پره‌اکلامپسی) (Pregnancy-and-Eye-Diseases-Preeclampsia)

تغییرات چشمی مرتبط با بارداری به دو دسته تقسیم می‌شوند: تغییرات فیزیولوژیک (کاهش فشار داخل چشم، تغییرات قرنیه، نوسانات عیب انکساری) و تغییرات پاتولوژیک (پره‌اکلامپسی، تشدید رتینوپاتی دیابتی، کوریورتینوپاتی سروز مرکزی).
پره‌اکلامپسی در حدود ۳ تا ۵ درصد از زنان باردار رخ می‌دهد و تاری دید، فلاش‌های نوری و کاهش گذرای بینایی نشانه‌های وخامت آن هستند.
رتینوپاتی دیابتی موجود در حدود ۱۰ تا ۳۰ درصد از بیماران در دوران بارداری بدتر می‌شود. مدیریت چشم‌پزشکی قبل از بارداری ضروری است.
داروهای ضد VEGF (مانند رانیبیزوماب و آفلیبرسپت) در دوران بارداری منع مصرف دارند.
قطره‌های چشمی گلوکوم مرتبط با پروستاگلاندین (مانند لاتانوپروست) به دلیل خطر انقباضات رحمی معمولاً منع مصرف دارند. بیمارانی که از این داروها استفاده می‌کنند باید با چشم‌پزشک و متخصص زنان و زایمان مشورت کنند.
جراحی‌های انکساری مانند LASIK و ICL در دوران بارداری منع مصرف دارند. انجام این جراحی‌ها باید حداقل ۶ ماه پس از زایمان و پس از ثابت شدن عیب انکساری در نظر گرفته شود.
قطره‌های گشادکننده مردمک برای معاینه فوندوس (مانند تروپیکامید) در دوران بارداری قابل استفاده هستند، اما توصیه می‌شود با فشار بر کیسه اشکی از جذب سیستمیک آن کاسته شود.

۱. بارداری و بیماری‌های چشمی چیست؟

بارداری باعث افزایش حجم خون در گردش (حدود 40-50٪)، تغییرات شدید هورمونی (افزایش استروژن، پروژسترون و کورتیزول) و تغییرات در وضعیت ایمنی می‌شود که اثرات فیزیولوژیکی گسترده‌ای بر کل بدن دارد. این تغییرات به طور مستقیم و غیرمستقیم بر چشم نیز تأثیر می‌گذارند و منجر به طیفی از رویدادهای چشمی از تغییرات فیزیولوژیک تا تغییرات پاتولوژیک تهدیدکننده زندگی و بینایی می‌شوند ¹⁾.

تغییرات چشمی مرتبط با بارداری را می‌توان به دو دسته کلی تقسیم کرد: تغییرات فیزیولوژیک برگشت‌پذیر و تغییرات پاتولوژیک که نیاز به مداخله فعال دارند.

تغییرات چشمی اصلی مرتبط با بارداری در زیر خلاصه شده است.

طبقه‌بندی	تغییرات/بیماری‌های اصلی	نکات ویژه
تغییرات فیزیولوژیک	کاهش فشار داخل چشم (میانگین 2-3 میلی‌متر جیوه)	اثر پروژسترون در تسهیل خروج زلالیه
تغییرات فیزیولوژیک	ادم قرنیه و تغییر انحنا	ممکن است باعث عدم تطابق لنز تماسی شود
تغییرات فیزیولوژیک	نزدیک‌بینی موقت و تغییرات انکساری	بیشتر موارد پس از زایمان بهبود می‌یابند
تغییرات فیزیولوژیک	تمایل به خشکی چشم	بی‌ثباتی لایه اشکی ناشی از تغییرات هورمونی
تغییرات پاتولوژیک	پره‌اکلامپسی	حدود ۳ تا ۵٪ از زنان باردار²⁾. علائم بینایی نشانه‌ای جدی است
تغییرات پاتولوژیک	تشدید رتینوپاتی دیابتی (DR)	در حدود ۱۰ تا ۳۰٪ از بیماران مبتلا به DR قبلی، در دوران بارداری بدتر می‌شود⁷⁾
تغییرات پاتولوژیک	کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC)	شایع در سه‌ماهه سوم. افزایش کورتیزول در آن نقش دارد¹²⁾

کاهش فشار داخل چشم در بارداری برای مدیریت گلوکوم مطلوب است، در عین حال فرصتی برای بررسی ایمنی قطره‌های چشمی مصرفی فراهم می‌کند. جراحی‌های اصلاح عیوب انکساری (مانند LASIK و ICL) به دلیل ناپایداری انکساری در بارداری منع مصرف دارند و باید حداقل ۶ ماه پس از زایمان و پس از تثبیت عیب انکساری انجام شوند³⁾.

Q آیا بینایی در دوران بارداری تغییر می‌کند؟

بله. تغییرات هورمونی باعث تغییر در شکل قرنیه، ضخامت عدسی و فشار داخل چشم می‌شود و ممکن است تغییر موقت انکساری (تمایل به نزدیک‌بینی) ایجاد کند. ادم قرنیه یا تغییر انحنای آن ممکن است باعث ناراحتی در استفاده از لنزهای تماسی شود. بیشتر این موارد پس از زایمان بهبود می‌یابند، اما در صورت تغییر عینک بر اساس تغییرات انکساری بارداری، ارزیابی مجدد پس از زایمان ضروری است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر فوندوس رتینوپاتی فشارخون بالا در پره‌اکلامپسی

Wood F. Hypertensive retinopathy fundus photograph. Wikimedia Commons. 2009. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hypertensiveretinopathy.jpg. License: CC BY 3.0.

در تصویر فوندوس رتینوپاتی فشارخون بالا، باریک شدن شریان‌های شبکیه، تغییرات شریان نقره‌ای، خونریزی شعله‌ای و لکه‌های پنبه‌ای (لکه‌های نرم) قابل مشاهده است. این تصویر مربوط به تغییرات شبکیه ناشی از پره‌اکلامپسی است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است.

علائم ذهنی بیمار

علائم چشمی مرتبط با بارداری بسته به بیماری زمینه‌ای متفاوت است.

مرتبط با پره‌اکلامپسی:

تاری دید (مه‌آلود)
جرقه‌زدن (سوسو زدن) و فتوپسی
اسکوتوم و نقص میدان بینایی
اختلال گذرای بینایی
همراهی سردرد و ادم (علائم سیستمیک)

علائم بینایی فوق نشانه‌های تشدید پره‌اکلامپسی هستند و خطر بروز اکلامپسی را هشدار می‌دهند⁶⁾. بیمار باید فوراً به متخصص زنان و زایمان و چشم‌پزشک مراجعه کند.

در هنگام تشدید رتینوپاتی دیابتی:

کاهش بینایی
دگرگون‌بینی (اعوجاج دید)
افزایش مگس‌پران (در صورت بروز خونریزی زجاجیه)

مرتبط با CSC (کوریورتینوپاتی سروز مرکزی):

اسکوتوم مرکزی و دگرگون‌بینی
کاهش بینایی (معمولاً خفیف تا متوسط)
ریزبینی

علائم ناشی از تغییرات فیزیولوژیک:

ناراحتی و عدم تطابق لنز تماسی
علائم خشکی چشم (احساس خشکی، جسم خارجی، قرمزی)
تاری دید خفیف (ناشی از ادم قرنیه)

یافته‌های بالینی که پزشک بررسی می‌کند

پره‌اکلامپسی

تغییرات شریان شبکیه: باریک شدن شریان‌ها و تغییرات شریان نقره‌ای (ارزیابی بر اساس طبقه‌بندی Keith-Wagener-Barker).

خونریزی و لکه‌های سفید: خونریزی شعله‌ای و لکه‌های پنبه‌ای (لکه‌های سفید نرم).

لکه‌های Elschnig: ضایعات زرد-سفید ناشی از انفارکتوس مشیمیه. نشانه پیش‌آگهی بد.

جداشدگی سروز شبکیه: اغلب دوطرفه. ایسکمی مشیمیه → آسیب RPE → تجمع مایع زیر شبکیه.

تشدید رتینوپاتی دیابتی

افزایش میکروآنوریسم‌ها: تشدید ضایعات قبلی یا ظهور ضایعات جدید.

ادم ماکولا: ادم سروز یا کیستیک در OCT مشاهده می‌شود.

نئوواسکولاریزاسیون: نشان‌دهنده پیشرفت از DR غیرپرولیفراتیو به پرولیفراتیو است.

خونریزی زجاجیه: با پیشرفت DR پرولیفراتیو، بینایی ممکن است به شدت کاهش یابد.

CSC

جداشدگی سروز شبکیه: جداشدگی سروز سطحی محدود به ماکولا.

یافته‌های OCT: تجمع مایع زیرشبکیه به وضوح نشان داده می‌شود.

آنژیوگرافی فلورسین: فقط در صورت لزوم انجام می‌شود. الگوی گشادشده یا نقطه نشت.

کورتی کال (PRES)

بینایی: از دست دادن کامل تا شدید بینایی گذرا (دوچشمی).

یافته‌های فوندوس: در بسیاری از موارد طبیعی یا با ناهنجاری خفیف.

تشخیص تصویربرداری: ادم وازوژنیک لوب پس‌سری در MRI/CT تأیید می‌شود (همکاری با نورولوژی و مامایی).

سیر: با کاهش فشار خون مناسب و تجویز MgSO₄، در بسیاری موارد به طور برگشت‌پذیر بهبود می‌یابد.

Q آیا چشمک زدن یا تاری دید در دوران بارداری خطرناک است؟

فلاش (علائم چشمک زدن نور) و تاری دید ممکن است نشانه‌های تشدید پره‌اکلامپسی باشند. به ویژه اگر با سردرد، تورم دست و پا و افزایش فشار خون همراه باشند، خطر پیشرفت از پره‌اکلامپسی به اکلامپسی (تشنج) وجود دارد. در صورت بروز این علائم، مراجعه فوری به متخصص زنان و زایمان و همچنین ارزیابی چشم پزشکی ضروری است.

3. علل و عوامل خطر

تصویر توموگرافی انسجام نوری (OCT) از کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC) که در بارداری شایع است

Neches R. Central serous retinopathy OCT scan. Wikimedia Commons. 2010. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Central_serous_retinopathy.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

در توموگرافی انسجام نوری (OCT)، جداشدگی سروز شبکیه (بالا آمدن شبکیه حسی-عصبی) و جدایی از اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) در ناحیه ماکولا نشان داده شده است. این تصویر مربوط به CSC (کوریورتینوپاتی سروز مرکزی) در بارداری است که در بخش «3. علل و عوامل خطر» بحث شده است.

ضایعات چشمی پره‌اکلامپسی

پره‌اکلامپسی (مسمومیت حاملگی) بیماری است که در آن پس از هفته ۲۰ بارداری، فشار خون سیستولیک ≥۱۴۰ میلی‌متر جیوه یا فشار خون دیاستولیک ≥۹۰ میلی‌متر جیوه به طور مداوم باقی می‌ماند⁴⁾. مکانیسم‌های زیر در ایجاد ضایعات چشمی آن مهم هستند:

آسیب اندوتلیال عروقی سیستمیک → اسپاسم و ایسکمی شریان‌های شبکیه
تولید بیش از حد فاکتور ضد رگ‌زایی (sFlt-1) → کاهش فعالیت VEGF و PlGF (فاکتور رشد جفتی)
کاهش فعالیت VEGF/PlGF → کاهش پرفیوژن مشیمیه → اختلال سد اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE)
اختلال سد RPE → تجمع مایع زیر شبکیه → جداشدگی سروز شبکیه
ادم وازوژنیک لوب پس‌سری → سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر (PRES) → کوری کورتیکال (قابل برگشت)⁶⁾

عوامل خطر پره‌اکلامپسی:

نخست‌زایی
حاملگی چندقلو
سن بالای ۳۵ سال
شاخص توده بدنی بالا (25 یا بیشتر)
سابقه فشار خون بالا، دیابت یا بیماری کلیوی
سابقه پره‌اکلامپسی در بارداری قبلی

تشدید رتینوپاتی دیابتی در دوران بارداری

بارداری یک عامل پیشرفت مستقل برای رتینوپاتی دیابتی (DR) است و به ویژه در بیماران دیابتی با DR موجود نیاز به توجه دارد ^{7, 8)}.

مکانیسم‌های زیر در تشدید نقش دارند:

افزایش مقاومت به انسولین در بارداری → نوسانات بیشتر قند خون
افزایش حجم خون در گردش → افزایش جریان خون شبکیه → فشار بر نواحی آسیب عروقی موجود
افزایش فاکتورهای رشد (IGF-1، هورمون رشد، پرولاکتین) → تحریک رگ‌زایی
بهبود سریع HbA1c → عدم تطابق عرضه و تقاضای اکسیژن در نواحی ایسکمیک شبکیه → بدتر شدن موقت (early worsening) ⁹⁾

عوامل خطر تشدید DR در بارداری:

شدت DR قبل از بارداری (هرچه شدیدتر باشد، احتمال بدتر شدن بیشتر است)
HbA1c بالا قبل از بارداری
بهبود سریع HbA1c در طول بارداری
همراهی با پره‌اکلامپسی
دیابت نوع 1

CSC (کوریورتینوپاتی سروز مرکزی) و بارداری

افزایش کورتیزول درون‌زا در دوران بارداری (به‌ویژه در سه‌ماهه سوم) نفوذپذیری عروق کوروئید را افزایش داده و باعث ایجاد CSC می‌شود. CSC مرتبط با بارداری معمولاً پس از زایمان خودبه‌خود بهبود می‌یابد، اما در موارد طولانی‌مدت ممکن است بر بینایی تأثیر بگذارد ¹²⁾.

مکانیسم کاهش فشار داخل چشم و تغییرات قرنیه

اثر پروژسترون در تسهیل خروج زلالیه (شل شدن کانال اشلم)
کاهش فشار ورید اپی‌اسکلرا به دلیل افزایش حجم خون در گردش
ادم قرنیه و تغییر انحنا: احتباس مایع در استرومای قرنیه به دلیل نوسانات هورمونی

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

در ارزیابی چشمی در دوران بارداری، انتخاب روش‌های آزمایش با در نظر گرفتن ایمنی جنین اهمیت دارد.

روش آزمایش	ایمنی در بارداری	موقعیت توصیه‌شده
معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک (تروپیکامید، فنیل‌افرین)	ایمن (توصیه به فشار کیسه اشکی)	قابل انجام در همه موارد. DR در هر سه‌ماهه
OCT (توموگرافی انسجام نوری)	ایمن	برای ارزیابی جداشدگی سروزی شبکیه و ادم ماکولا ضروری است
اندازه‌گیری فشار چشم	ایمن	پیگیری گلوکوم
آنژیوگرافی فلورسین (FA)	اصولاً اجتناب شود (رده C سازمان غذا و داروی آمریکا)	فقط در صورت ضرورت مطلق. خطرات و مزایا به طور کامل توضیح داده شود
آنژیوگرافی با سبز ایندوسیانین (ICG)	مشابه موارد منع مصرف	در بارداری اجتناب شود (انتقال به شیر مادر)
تست میدان بینایی	ایمن	ارزیابی کورتی کال کوری و بیماری‌های عصب بینایی
آزمایش انکسار و آنالیز شکل قرنیه	ایمن	پایش تغییرات انکسار (تصمیم‌گیری برای تغییر اصلاح)

پروتکل غربالگری رتینوپاتی دیابتی

در زنان باردار دیابتی با DR، معاینات فوندوسکوپی طبق برنامه زیر انجام می‌شود:

قبل از بارداری (زمان بارداری برنامه‌ریزی شده): معاینه دقیق فوندوسکوپی. در صورت وجود DR، درمان با لیزر و غیره از قبل انجام شود
اوایل بارداری (سه ماهه اول): تأیید مقادیر پایه
اواسط بارداری (سه ماهه دوم): ارزیابی پیشرفت DR
اواخر بارداری (سه ماهه سوم): ارزیابی نهایی قبل از زایمان
پس از زایمان: ارزیابی مجدد در عرض ۳ تا ۶ ماه پس از زایمان (DR که در بارداری پیشرفت کرده ممکن است پس از زایمان بهبود یابد) ⁹⁾

ارزیابی چشمی پره‌اکلامپسی

معاینه فوندوسکوپی: ارزیابی تغییرات فوندوس هیپرتانسیو بر اساس طبقه‌بندی Keith-Wagener-Barker
OCT: تشخیص و اندازه‌گیری کمی جداشدگی سروزی شبکیه و ادم شبکیه
در صورت مشکوک به کورتیکال کوری: MRI/CT برای تأیید ادم لوب پس‌سری (همکاری با نورولوژی)

Q آیا استفاده از قطره‌های گشادکننده مردمک در معاینه فوندوسکوپی در دوران بارداری برای نوزاد ضرر دارد؟

استفاده از قطره‌های گشادکننده مردمک با دوز معمول (تروپیکامید و فنیل‌افرین) در صورت استفاده صحیح، بی‌خطر بوده و در دوران بارداری قابل استفاده است. با این حال، توصیه می‌شود پس از چکاندن قطره، کیسه اشکی (گوشه داخلی چشم) را به آرامی با انگشت فشار دهید تا جذب سیستمیک به حداقل برسد. در زنان باردار مبتلا به رتینوپاتی دیابتی، معاینه فوندوس با مردمک گشاد شده برای جلوگیری از کاهش بینایی ضروری است و مزایای آن به مراتب بیشتر از خطرات آن است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

مدیریت پره‌اکلامپسی

درمان قطعی پره‌اکلامپسی زایمان (تخلیه جنین) است. بیشتر عوارض چشمی پس از زایمان خودبه‌خود بهبود می‌یابند¹¹⁾.

درمان ضد فشار خون: داروهای ضد فشار خونی که در دوران بارداری می‌توان با خیال راحت استفاده کرد عبارتند از:

متیل‌دوپا: دارای بیشترین داده‌های ایمنی اثبات شده. یکی از داروهای خط اول
لابِتالول: مسدودکننده آلفا و بتا. قابل استفاده به صورت وریدی و خوراکی
نیفدیپین (فرم آهسته رهش): مسدودکننده کانال کلسیم. تجویز خوراکی

داروهای ضد فشار خون ممنوع:

مهارکننده‌های ACE (کاپتوپریل، انالاپریل و غیره): دارای اثرات تراتوژنیک و سمی برای جنین، در بارداری ممنوع⁴⁾
ARB (کاندسارتان، اولمزارتان و غیره): به همین ترتیب در بارداری ممنوع

مدیریت عوارض چشمی:

جداشدگی سروزی شبکیه: اغلب پس از زایمان خودبه‌خود جذب می‌شود. معمولاً نیازی به درمان چشمی اضافی نیست¹¹⁾
کورتی کورتیکال (PRES): با درمان مناسب ضد فشار خون (فشار خون هدف: سیستولیک ۱۴۰-۱۵۰ میلی‌متر جیوه) و تجویز MgSO₄ (سولفات منیزیم) اغلب به طور برگشت‌پذیر بهبود می‌یابد

مدیریت رتینوپاتی دیابتی در دوران بارداری

آمادگی قبل از بارداری (توصیه به بارداری برنامه‌ریزی شده):

کاهش HbA1c تا حد امکان قبل از بارداری (ایده‌آل: HbA1c کمتر از 6.5%)
در صورت وجود رتینوپاتی دیابتی (DR) یا ادم ماکولا، درمان چشمی قبل از بارداری تکمیل شود
در صورت نیاز، فتوکوآگولاسیون پان رتینال (PRP) قبل از بارداری انجام شود

برنامه درمانی در دوران بارداری:

رتینوپاتی دیابتی غیرتکثیری (NPDR): معاینات منظم فوندوسکوپی در هر سه ماهه. در صورت پیشرفت، فتوکوآگولاسیون در نظر گرفته شود
پیشرفت رتینوپاتی دیابتی تکثیری (PDR): فتوکوآگولاسیون پان رتینال (PRP) حتی در دوران بارداری قابل انجام است. لیزر فتوکوآگولاسیون برای جنین ایمن است
ادم ماکولای دیابتی (DME): داروهای ضد VEGF در بارداری منع مصرف دارند (گزارشات تراتوژنیسیته در مطالعات حیوانی). پس از زایمان مجدداً ارزیابی و در صورت نیاز درمان ضد VEGF شروع شود⁹⁾
کنترل قند خون: بهبود سریع HbA1c خطر بدتر شدن زودهنگام را به همراه دارد. بهبود تدریجی (کاهش حدود 0.5-1% در ماه) توصیه می‌شود⁸⁾

مدیریت کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC)

در بارداری، پیگیری اساس درمان است. اکثر موارد پس از زایمان خودبه‌خود بهبود می‌یابند
در صورت تداوم CSC تا 3-6 ماه پس از زایمان، فتوکوآگولاسیون (لیزر موضعی بر روی نقطه نشت) یا درمان فوتودینامیک (PDT) در نظر گرفته شود

ایمنی قطره‌های چشمی در بارداری و شیردهی

در بیمارانی که به دلیل گلوکوم و غیره از قطره‌های چشمی استفاده می‌کنند و باردار یا شیرده هستند، ارزیابی ایمنی دارو ضروری است. در زیر طبقه‌بندی ایمنی قطره‌های اصلی گلوکوم آورده شده است^{13, 14)}.

دسته دارویی	داروی نماینده	ارزیابی در بارداری	ارزیابی در شیردهی
داروهای مرتبط با پروستاگلاندین	لاتانوپروست، بیماتوپروست	منع مصرف نسبی (خطر انقباض رحم)	نیاز به احتیاط
مسدودکننده‌های بتا	تیمولول، کارتئولول	نیاز به احتیاط (خطر برادیکاردی جنین)	نیاز به احتیاط
آگونیست‌های آلفا-2	بریمونیدین	نیاز به احتیاط (خطر افسردگی سیستم عصبی مرکزی)	منع مصرف در شیردهی (خطر افسردگی تنفسی نوزاد)
مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز (قطره چشمی)	دورزولامید، برینزولامید	نیاز به احتیاط (تراتوژنیسیته در مطالعات حیوانی)	نیاز به احتیاط
اشک مصنوعی، هیالورونیک اسید	قطره چشمی هیالورونات سدیم	ایمن	ایمن
تروپیکامید (قطره گشادکننده مردمک)	میدرین P	ایمن (توصیه به فشار بر کیسه اشکی)	ایمن (توصیه به فشار بر کیسه اشکی)

در صورت ادامه مصرف قطره‌های بتا بلوکر (مانند تیمولول)، فشار بر کیسه اشکی (فشار دادن گوشه داخلی چشم به مدت ۱-۲ دقیقه بلافاصله پس از چکاندن قطره) را به طور کامل انجام دهید تا جذب سیستمیک به حداقل برسد. بریمونیدین در دوران شیردهی خطر سرکوب سیستم عصبی مرکزی در نوزاد را دارد و در صورت شیردهی معمولاً نباید استفاده شود.

Q آیا می‌توان در دوران بارداری به استفاده از قطره‌های گلوکوم ادامه داد؟

ایمنی داروها بسیار متفاوت است. داروهای مرتبط با پروستاگلاندین (مانند لاتانوپروست) ممکن است انقباضات رحمی را تحریک کنند و در بارداری معمولاً منع مصرف دارند. بتا بلوکرها (مانند تیمولول) نیاز به احتیاط در مورد برادی کاردی جنین دارند، اما در برخی موارد با فشار کامل بر کیسه اشکی می‌توان ادامه داد. به محض تشخیص بارداری، حتماً با چشم‌پزشک و متخصص زنان و زایمان مشورت کرده و تغییر به داروی جایگزین ایمن را بررسی کنید. عدم کنترل گلوکوم نیز می‌تواند منجر به پیشرفت آسیب میدان بینایی شود، بنابراین تصمیم‌گیری فردی توسط متخصص مهم است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

تصویر MRI FLAIR مغز از انسفالوپاتی لکوانسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر (PRES) همراه با پره‌اکلامپسی

Chawla R, Smith D, Marik PE. Near fatal posterior reversible encephalopathy syndrome complicating chronic liver failure. J Med Case Rep. 2009;3:6623. Figure 1. DOI: 10.1186/1752-1947-3-6623. License: CC BY 3.0.

تصویر MRI FLAIR مغز، نواحی پرسیگنال زیرقشری متعدد در لوب‌های پس‌سری و آهیانه‌ای دوطرفه و پل مغزی را نشان می‌دهد که نشان‌دهنده ادم وازوژنیک ناشی از سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر (PRES) است. این تصویر مربوط به کوری قشری (PRES) است که در بخش «۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز» بحث شده است.

مکانیسم بروز ضایعات چشمی در پره‌اکلامپسی

ضایعات چشمی در پره‌اکلامپسی از طریق مکانیسم‌های پیچیده‌ای که زمینه مشترک آن اختلال عملکرد اندوتلیال عروقی سیستمیک است، ایجاد می‌شوند ^{5, 6)}.

عامل ضد رگ‌زایی sFlt-1 (Flt-1 محلول) که به طور بیش از حد از جفت تولید می‌شود، در خون افزایش یافته و VEGF (فاکتور رشد اندوتلیال عروقی) و PlGF (فاکتور رشد جفتی) را مهار و غیرفعال می‌کند. این امر منجر به اختلال عملکرد اندوتلیال عروقی سیستمیک، فشار خون بالا، پروتئین‌اوری و ادم می‌شود.

در چشم، زنجیره زیر رخ می‌دهد:

شریان شبکیه: فشار خون بالا + اختلال اندوتلیال → اسپاسم شریانی → ایسکمی شبکیه → خونریزی و لکه‌های پنبه‌ای
مشیمیه: کاهش پرفیوژن → اختلال عملکرد پمپ RPE (اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه) → شکست سد
شکست سد RPE → تجمع مایع زیر شبکیه → جداشدگی سروز شبکیه
عروق مغزی: ادم وازوژنیک در لوب پس‌سری → PRES (سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر) → کوری قشری

کوری قشری ناشی از PRES (سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر) یک وضعیت گذرا و برگشت‌پذیر است که از پرفیوژن بیش از حد لوب پس‌سری و شکست سد خونی-مغزی ناشی می‌شود و با کنترل مناسب فشار خون و درمان ضد تشنج بهبود می‌یابد.

مکانیسم تشدید رتینوپاتی دیابتی در بارداری

تشدید رتینوپاتی دیابتی در بارداری ناشی از تعامل چندین مکانیسم است. افزایش مقاومت به انسولین نوسانات قند خون را تشدید می‌کند، در حالی که افزایش حجم خون (حدود ۴۰-۵۰٪) جریان خون شبکیه را افزایش داده و به نواحی آسیب دیده میکروواسکولار فشار وارد می‌کند ^{7, 8)}.

افزایش هورمون رشد، پرولاکتین و IGF-1 به طور پیش‌رگ‌زایی عمل کرده و تولید VEGF را تحریک می‌کند. همچنین، در بیمارانی که قبل از بارداری کنترل قند خون ضعیفی داشته‌اند، بهبود سریع HbA1c در اوایل بارداری ممکن است باعث پدیده بدتر شدن اولیه (early worsening) رتینوپاتی شود. تصور می‌شود این پدیده به دلیل عدم تعادل موضعی عرضه و تقاضای اکسیژن در نواحی ایسکمیک شبکیه در اثر بهبود سریع قند خون رخ می‌دهد ⁸⁾.

مکانیسم بروز کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC) در بارداری

افزایش کورتیزول درون‌زا نفوذپذیری عروق مشیمیه را افزایش می‌دهد. کورتیزول از طریق گیرنده‌های مینرالوکورتیکوئیدی در سلول‌های اندوتلیال مشیمیه عمل کرده و مسیر پرفیوژن بیش از حد مشیمیه ← افزایش نفوذپذیری عروق ← اختلال عملکرد RPE ← جداشدگی سروز شبکیه را ایجاد می‌کند ¹²⁾.

مکانیسم کاهش فشار داخل چشم در بارداری

پروژسترون باعث شل شدن بافت ترابکولار اطراف کانال اشلم می‌شود و با افزایش خروج زلالیه، فشار داخل چشم را کاهش می‌دهد. همچنین، رقیق شدن خون به دلیل افزایش حجم خون در گردش در بارداری، ویسکوزیته خون را کاهش می‌دهد و تغییرات فشار ورید اپی‌اسکلرا نیز به کاهش فشار داخل چشم کمک می‌کند. در بیماران مبتلا به گلوکوم با فشار طبیعی، کاهش فشار داخل چشم در بارداری ممکن است به ثبات علائم کمک کند ¹⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

استفاده از داروهای ضد VEGF در بارداری: داروهای ضد VEGF مانند رانیبیزوماب و آفلیبرسپت در مطالعات حیوانی تراتوژنیسیته نشان داده‌اند و در حال حاضر در بارداری منع مصرف دارند. با این حال، گزارش‌های موردی از استفاده اضطراری در زنان باردار مبتلا به رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو یا نئوواسکولاریزاسیون داخل چشمی برای جلوگیری از کاهش بینایی وجود دارد. داده‌های سیستماتیک در مورد ایمنی در حال حاضر ناکافی است و نیاز به جمع‌آوری شواهد بیشتر در آینده وجود دارد ¹²⁾.

پیش‌بینی زودهنگام با استفاده از ضخامت کوروئید به عنوان بیومارکر: ضخامت کوروئید اندازه‌گیری شده با OCT در بارداری تغییر می‌کند و گزارش شده است که قبل از بروز پره‌اکلامپسی تغییر می‌کند. احتمال استفاده از ضخامت کوروئید به عنوان بیومارکر چشمی زودهنگام برای پره‌اکلامپسی در حال بررسی است ¹⁰⁾.

همبستگی نسبت sFlt-1/PlGF با ضایعات چشمی: نسبت sFlt-1/PlGF که به عنوان مارکر پیش‌بینی‌کننده پره‌اکلامپسی در حال تثبیت است، ممکن است با شدت ضایعات فوندوس نیز همبستگی داشته باشد. یک مطالعه مشاهده‌ای نشان داده است که در موارد با نسبت بالا، فراوانی جداشدگی سروزی شبکیه و لکه‌های الشنیگ بیشتر است ⁵⁾.

استانداردسازی پروتکل مدیریت گلوکوم در بارداری: درمان گلوکوم در بارداری به رویکرد فردی وابسته است و نیاز به ایجاد پروتکل‌های سیستماتیک مبتنی بر شواهد وجود دارد. ترابکولوپلاستی انتخابی با لیزر (SLT) ممکن است به عنوان جایگزین درمان دارویی در بارداری قابل استفاده باشد و بررسی بیشتر در آینده مورد انتظار است ¹³⁾.

8. منابع

Dinn RB, Harris A, Marcus PS. Ocular changes in pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2003;58(2):137-144.
Sheth BP, Mieler WF. Ocular complications of pregnancy. Curr Opin Ophthalmol. 2001;12(6):455-463.
Schultz KL, Birnbaum AD, Goldstein DA. Ocular disease in pregnancy. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16(5):308-314.
日本産科婦人科学会編. 産婦人科診療ガイドライン―産科編2020. 日本産科婦人科学会; 2020.
Chawla S, Chaudhary T, Aggarwal S, et al. Ophthalmic considerations in pregnancy. Med J Armed Forces India. 2013;69(3):278-284.
Jaffe G, Schatz H. Ocular manifestations of preeclampsia. Am J Ophthalmol. 1987;103(3 Pt 1):309-315.
Klein BEK, Moss SE, Klein R. Effect of pregnancy on progression of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 1990;13(1):34-40.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the DCCT. Diabetes Care. 2000;23(8):1084-1091.
Morrison JL, Hodgson LA, Lim LL, et al. Diabetic retinopathy in pregnancy: a review. Clin Exp Ophthalmol. 2016;44(4):321-334.
Garg SJ, Federman J. Optociliary shunt vessels associated with central retinal vein occlusion and preeclampsia. Retina. 2007;27(9):1310-1311.
Ober RR, Grubman J, Engerman R, et al. The natural history of serous retinal detachment in preeclampsia. Ophthalmology. 1990;97(4):446-450.
Errera MH, Kohly RP, da Cruz L. Pregnancy-associated retinal diseases and their management. Surv Ophthalmol. 2013;58(2):127-142.
Mathew DJ, Pillai HJ, Demirci H. Drug safety in pregnancy and breastfeeding: ophthalmic medications. Semin Ophthalmol. 2020;35(4):237-250.
Chung CY, Kwok AKH, Chung KL. Use of ophthalmic medications during pregnancy. Hong Kong Med J. 2004;10(3):191-195.