Беременность оказывает обширное физиологическое влияние на весь организм, включая увеличение объема циркулирующей крови (примерно на 40–50%), резкие изменения гормонального фона (повышение уровня эстрогена, прогестерона и кортизола) и изменения иммунного статуса. Эти изменения напрямую и косвенно влияют на глаза, вызывая различные офтальмологические явления — от физиологических изменений до патологических, угрожающих жизни и зрению 1).
Офтальмологические изменения, связанные с беременностью, можно разделить на обратимые физиологические изменения и патологические изменения, требующие активного вмешательства.
Основные офтальмологические изменения, связанные с беременностью, перечислены ниже.
| Классификация | Основные изменения/заболевания | Примечания |
|---|---|---|
| Физиологические изменения | Снижение внутриглазного давления (в среднем на 2–3 мм рт. ст.) | Эффект прогестерона, способствующий оттоку водянистой влаги |
| Физиологические изменения | Отек роговицы / изменение кривизны | Может привести к непереносимости контактных линз |
| Физиологические изменения | Временная миопия / колебания рефракции | Часто восстанавливается после родов |
| Физиологические изменения | Склонность к синдрому сухого глаза | Нестабильность слезной пленки из-за гормональных колебаний |
| Патологические изменения | Гипертензия беременных (преэклампсия) | Примерно у 3–5% беременных2). Зрительные симптомы являются серьезным признаком. |
| Патологические изменения | Ухудшение диабетической ретинопатии (ДР) | Ухудшение во время беременности примерно у 10–30% пациенток с уже существующей ДР7) |
| Патологические изменения | Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) | Часто возникает в третьем триместре. Повышение кортизола играет роль12) |
Снижение внутриглазного давления во время беременности является благоприятным изменением для лечения глаукомы, но также дает возможность пересмотреть безопасность используемых глазных капель. Рефракционная хирургия (LASIK, ICL и др.) противопоказана из-за нестабильности рефракции во время беременности; ее следует рассматривать не ранее чем через 6 месяцев после родов, когда рефракция стабилизируется3).
Да. Гормональные колебания изменяют форму роговицы, толщину хрусталика и внутриглазное давление, что может привести к временным изменениям рефракции (тенденция к миопии). Отек роговицы или изменения кривизны также могут вызывать дискомфорт при ношении контактных линз. В большинстве случаев это проходит после родов, но если из-за изменений рефракции во время беременности назначаются новые очки, необходима повторная оценка после родов.
Глазные симптомы, связанные с беременностью, различаются в зависимости от основного заболевания.
Связанные с преэклампсией:
Вышеуказанные зрительные симптомы являются признаками утяжеления преэклампсии и фактором риска развития эклампсии 6). Следует немедленно обратиться к акушеру-гинекологу и офтальмологу.
При обострении диабетической ретинопатии:
Связано с CSC (центральная серозная хориоретинопатия) :
Симптомы, связанные с физиологическими изменениями :
Преэклампсия
Изменения артерий сетчатки : сужение артерий, артерии в виде серебряной проволоки (оценка по классификации Кита-Вагенера-Баркера).
Кровоизлияния и пятна : пламевидные кровоизлияния, ватообразные пятна (мягкие экссудаты).
Пятна Эльшнига : желтовато-белые очаги вследствие инфаркта хориоидеи. Признак плохого прогноза.
Серозная отслойка сетчатки : часто двусторонняя. Ишемия хориоидеи → повреждение ПЭС → скопление субретинальной жидкости.
Ухудшение диабетической ретинопатии
Увеличение микроаневризм : ухудшение существующих или появление новых поражений.
Макулярный отек : серозный или кистозный отек, подтвержденный ОКТ.
Неоваскуляризация : прогрессирование от непролиферативной к пролиферативной ДР.
Кровоизлияние в стекловидное тело : при прогрессировании пролиферативной ДР может привести к резкому снижению зрения.
ЦСХ
Серозная отслойка сетчатки : неглубокая серозная отслойка, ограниченная макулой.
Данные ОКТ : четко визуализируется скопление субретинальной жидкости.
Флюоресцентная ангиография : проводится только при необходимости. Диффузный или точечный тип просачивания.
Корковая слепота (PRES)
Зрение : преходящая полная или тяжелая потеря зрения (двусторонняя).
Данные офтальмоскопии : часто в норме или с минимальными изменениями.
Визуализация : МРТ/КТ выявляет вазогенный отек затылочной доли (совместно с неврологией и акушерством).
Течение : в большинстве случаев обратимо при адекватном снижении давления и введении MgSO₄.
Вспышки света (мерцание) и затуманивание зрения могут быть признаками утяжеления преэклампсии. Особенно при наличии головной боли, отеков конечностей и повышения артериального давления существует риск перехода преэклампсии в эклампсию (судорожные припадки). При появлении этих симптомов важно немедленно обратиться к акушеру и также пройти офтальмологическое обследование.
Преэклампсия — это заболевание, характеризующееся стойким систолическим артериальным давлением ≥ 140 мм рт. ст. или диастолическим ≥ 90 мм рт. ст. после 20-й недели беременности 4). В патогенезе ее глазных поражений важны следующие механизмы.
Факторы риска преэклампсии:
Беременность является независимым фактором прогрессирования ДР, особенно у пациенток с уже существующей ДР требуется осторожность 7, 8).
В ухудшение вовлечены следующие механизмы:
Факторы риска ухудшения ДР во время беременности:
Повышение эндогенного кортизола во время беременности (особенно в третьем триместре) увеличивает проницаемость сосудов хориоидеи, вызывая CSC. CSC, связанная с беременностью, часто спонтанно разрешается после родов, но в затяжных случаях может повлиять на зрение12).
При офтальмологической оценке во время беременности важен выбор методов обследования с учетом безопасности плода.
| Метод обследования | Безопасность при беременности | Рекомендуемая ситуация |
|---|---|---|
| Осмотр глазного дна с расширением зрачка (тропикамид, фенилэфрин) | Безопасно (рекомендуется компрессия слезного мешка) | Можно проводить всем пациентам. При ДР — каждый триместр |
| ОКТ (оптическая когерентная томография) | Безопасно | Необходимо для оценки серозной отслойки сетчатки и макулярного отека |
| Измерение внутриглазного давления | Безопасно | Наблюдение при глаукоме |
| Флюоресцентная ангиография (ФА) | В принципе избегать (категория C по FDA) | Только при абсолютной необходимости. Тщательно объяснить соотношение риска и пользы |
| ИК-ангиография с индоцианином зеленым | Считается противопоказанным | Избегать во время беременности (проникает в грудное молоко) |
| Исследование поля зрения | Безопасно | Оценка корковой слепоты и заболеваний зрительного нерва |
| Рефракционное исследование и анализ формы роговицы | Безопасно | Мониторинг изменений рефракции (решение о смене коррекции) |
У беременных с сахарным диабетом и ДР следует проводить осмотр глазного дна по следующему графику:
Мидриатические капли в стандартной дозе (тропикамид и фенилэфрин) считаются безопасными при правильном применении во время беременности. Рекомендуется после закапывания слегка надавливать на слезный мешок (внутренний угол глаза), чтобы минимизировать системное всасывание. У беременных с диабетической ретинопатией осмотр глазного дна с расширением зрачка необходим для предотвращения потери зрения, и его польза значительно превышает риски.
Основным методом лечения преэклампсии являются роды (извлечение плода). Большинство офтальмологических осложнений спонтанно разрешаются после родов11).
Антигипертензивная терапия: Следующие антигипертензивные препараты могут безопасно применяться во время беременности:
Противопоказанные антигипертензивные препараты:
Ведение глазных осложнений:
Подготовка до беременности (рекомендуется планирование беременности):
Тактика лечения во время беременности:
У пациенток, использующих глазные капли (например, при глаукоме) и беременных или кормящих грудью, необходима оценка безопасности препарата. Ниже приведена классификация безопасности основных глазных капель от глаукомы 13, 14).
| Класс препарата | Представитель | Оценка при беременности | Оценка при грудном вскармливании |
|---|---|---|---|
| Аналоги простагландинов | Латанопрост, биматопрост | Относительное противопоказание (риск сокращений матки) | Требуется осторожность |
| Бета-блокаторы | Тимолол, картеолол | Требуется осторожность (риск брадикардии плода) | Требуется осторожность |
| Альфа-2-агонисты | Бримонидин | Требуется осторожность (риск угнетения ЦНС) | Противопоказано при грудном вскармливании (угнетение дыхания у новорожденных) |
| Ингибиторы карбоангидразы (глазные капли) | Дорзоламид, бринзоламид | Требуется осторожность (тератогенность в экспериментах на животных) | Требуется осторожность |
| Искусственные слезы / Гиалуроновая кислота | Гиалуронат натрия глазные капли | Безопасно | Безопасно |
| Тропикамид (мидриатик) | Мидрин P | Безопасно (рекомендуется компрессия слезного мешка) | Безопасно (рекомендуется компрессия слезного мешка) |
При продолжении использования бета-блокаторов (тимолол и др.) необходимо тщательно выполнять компрессию слезного мешка (надавливать на внутренний угол глаза в течение 1–2 минут сразу после закапывания) для минимизации системного всасывания. Бримонидин во время грудного вскармливания несет риск угнетения центральной нервной системы у новорожденного; при грудном вскармливании его原则上 не применяют.
Безопасность сильно различается в зависимости от препарата. Препараты, связанные с простагландинами (латанопрост и др.), могут вызывать сокращения матки и обычно противопоказаны при беременности. Бета-блокаторы (тимолол и др.) требуют осторожности из-за риска брадикардии у плода, но иногда могут быть продолжены при тщательной компрессии слезного мешка. При обнаружении беременности немедленно проконсультируйтесь с офтальмологом и акушером для рассмотрения перехода на более безопасный препарат. Пренебрежение контролем глаукомы также может привести к прогрессированию дефектов поля зрения, поэтому важно индивидуальное решение специалиста.
Глазные поражения при преэклампсии возникают вследствие сложных механизмов, в основе которых лежит системная эндотелиальная дисфункция5, 6).
Антиангиогенный фактор sFlt-1 (растворимый Flt-1), избыточно продуцируемый плацентой, увеличивается в циркулирующей крови и связывает VEGF (фактор роста эндотелия сосудов) и PlGF (плацентарный фактор роста), инактивируя их. Это приводит к системной эндотелиальной дисфункции, вызывающей гипертензию, протеинурию и отеки.
В глазу происходит следующий каскад:
Корковая слепота вследствие PRES (синдрома обратимой задней энцефалопатии) является преходящим и обратимым состоянием, обусловленным гиперперфузией затылочных долей и нарушением гематоэнцефалического барьера; она разрешается при адекватной антигипертензивной и противосудорожной терапии.
Ухудшение диабетической ретинопатии (ДР) во время беременности является результатом взаимодействия нескольких механизмов. Увеличение инсулинорезистентности усиливает колебания уровня глюкозы, в то время как увеличение объема циркулирующей крови (примерно на 40–50%) повышает кровоток в сетчатке, создавая нагрузку на участки существующего микрососудистого повреждения7, 8).
Повышение уровней гормона роста, пролактина и IGF-1 оказывает проангиогенное действие и стимулирует продукцию VEGF. Кроме того, у пациенток с плохим контролем гликемии до беременности быстрое снижение HbA1c в ранние сроки беременности может привести к временному ухудшению ретинопатии — феномену раннего ухудшения (early worsening). Считается, что это происходит из-за нарушения местного баланса потребности в кислороде в участках ишемии сетчатки вследствие быстрого улучшения гликемии8).
Повышение уровня эндогенного кортизола увеличивает проницаемость сосудов хориоидеи. Кортизол действует через минералокортикоидные рецепторы на эндотелиальных клетках хориоидеи, вызывая гиперперфузию и повышение сосудистой проницаемости хориоидеи, за которыми следуют дисфункция РПЭ и серозная отслойка сетчатки12).
Прогестерон расслабляет трабекулярную ткань вокруг шлеммова канала, способствуя оттоку водянистой влаги и снижая внутриглазное давление. Кроме того, увеличение объема циркулирующей крови во время беременности приводит к гемодилюции, снижающей вязкость крови, а изменения эписклерального венозного давления также способствуют снижению давления. У пациентов с глаукомой нормального давления снижение внутриглазного давления во время беременности может благоприятно влиять на стабильность симптомов 1).
Применение анти-VEGF препаратов во время беременности: Анти-VEGF препараты, такие как ранибизумаб и афлиберцепт, продемонстрировали тератогенный эффект в экспериментах на животных и в настоящее время противопоказаны во время беременности. Однако имеются отдельные сообщения о случаях экстренного применения у беременных с пролиферативной диабетической ретинопатией или внутриглазной неоваскуляризацией для предотвращения потери зрения. Систематические данные о безопасности в настоящее время недостаточны, и требуется накопление доказательств в будущем 12).
Раннее прогнозирование с использованием толщины хориоидеи в качестве биомаркера: Толщина хориоидеи, измеренная с помощью ОКТ, колеблется во время беременности, и сообщается, что она изменяется до начала преэклампсии. Исследуется возможность использования толщины хориоидеи в качестве раннего офтальмологического биомаркера преэклампсии 10).
Корреляция соотношения sFlt-1/PlGF с глазными поражениями: Соотношение sFlt-1/PlGF, которое становится прогностическим маркером преэклампсии, может также коррелировать с тяжестью поражений глазного дна. Наблюдательные исследования показывают, что в случаях с высоким соотношением частота серозной отслойки сетчатки и пятен Эльшнига выше 5).
Стандартизация протокола ведения глаукомы во время беременности: Лечение глаукомы во время беременности в настоящее время основано на индивидуальных подходах, и требуется разработка систематических протоколов, основанных на доказательствах. Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) может быть альтернативой медикаментозной терапии во время беременности, и ожидается ее дальнейшее изучение 13).
