El embarazo provoca efectos fisiológicos generalizados en todo el cuerpo, que incluyen un aumento del volumen sanguíneo circulante (aproximadamente 40–50%), cambios hormonales drásticos (elevación de estrógeno, progesterona y cortisol) y alteraciones en el estado inmunológico. Estos cambios afectan directa e indirectamente los ojos, dando lugar a diversos eventos oftálmicos que van desde cambios fisiológicos hasta cambios patológicos que pueden amenazar la vida o la visión 1).
Los cambios oftálmicos asociados con el embarazo se pueden dividir en cambios fisiológicos reversibles y cambios patológicos que requieren intervención activa.
Los principales cambios oftálmicos relacionados con el embarazo se resumen a continuación.
| Clasificación | Principales cambios/enfermedades | Notas |
|---|---|---|
| Cambios fisiológicos | Disminución de la presión intraocular (media de 2–3 mmHg) | La progesterona facilita la salida del humor acuoso |
| Cambios fisiológicos | Edema corneal y cambios en la curvatura | Puede causar intolerancia a los lentes de contacto |
| Cambios fisiológicos | Miopía temporal y cambios refractivos | A menudo se resuelve después del parto |
| Cambios fisiológicos | Tendencia al ojo seco | Inestabilidad de la película lagrimal debido a cambios hormonales |
| Cambios patológicos | Hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia) | Afecta aproximadamente al 3–5% de las embarazadas2). Los síntomas visuales son un signo grave. |
| Cambios patológicos | Empeoramiento de la retinopatía diabética (RD) | Empeora durante el embarazo en aproximadamente el 10–30% de las pacientes con RD preexistente7) |
| Cambios patológicos | Coriorretinopatía serosa central (CSC) | Frecuente en el tercer trimestre; el aumento de cortisol está implicado12) |
La disminución de la presión intraocular durante el embarazo es un cambio favorable para el manejo del glaucoma, pero también brinda la oportunidad de revisar la seguridad de los colirios en uso. La cirugía refractiva (LASIK, ICL, etc.) está contraindicada durante el embarazo debido a la inestabilidad refractiva y debe considerarse solo después de al menos 6 meses posparto, cuando la refracción se haya estabilizado3).
Sí. Los cambios hormonales pueden alterar la forma de la córnea, el grosor del cristalino y la presión intraocular, provocando cambios refractivos temporales (tendencia a la miopía). El edema corneal o los cambios en la curvatura también pueden causar molestias con los lentes de contacto. En su mayoría se recuperan después del parto, pero si se realiza un cambio en la prescripción de gafas debido a cambios refractivos durante el embarazo, es necesaria una reevaluación posparto.
Los síntomas oculares durante el embarazo varían según la enfermedad subyacente.
Relacionados con la preeclampsia:
Los síntomas visuales anteriores son signos de empeoramiento de la preeclampsia y son indicadores de riesgo de eclampsia 6). Se debe consultar rápidamente a un obstetra y un oftalmólogo.
Durante la exacerbación de la retinopatía diabética:
Relacionado con CSC (coriorretinopatía serosa central):
Síntomas debidos a cambios fisiológicos:
Preeclampsia
Cambios en las arterias retinianas: estrechamiento arteriolar y cambios en arterias en hilo de plata (evaluados según la clasificación de Keith-Wagener-Barker).
Hemorragias y exudados: hemorragias en llama y manchas algodonosas (exudados blandos).
Manchas de Elschnig: lesiones amarillentas debidas a infarto coroideo. Signo de mal pronóstico.
Desprendimiento seroso de retina: a menudo bilateral. Isquemia coroidea → daño del EPR → acumulación de líquido subretiniano.
Empeoramiento de la retinopatía diabética
Aumento de microaneurismas: Empeoramiento de lesiones existentes o aparición de nuevas.
Edema macular: Edema seroso o quístico confirmado por OCT.
Neovascularización: Indica progresión de RD no proliferativa a proliferativa.
Hemorragia vítrea: Puede causar una disminución brusca de la visión debido a la progresión de la RD proliferativa.
CSC
Desprendimiento seroso de retina: Desprendimiento seroso superficial localizado en la mácula.
Hallazgos en OCT: Se visualiza claramente la acumulación de líquido subretiniano.
Angiografía fluoresceínica: Se realiza solo cuando es necesario. Patrón de fuga difuso o puntiforme.
Ceguera cortical (PRES)
Agudeza visual: Pérdida visual transitoria completa a grave (bilateral).
Hallazgos de fondo de ojo: A menudo normales o solo levemente anormales.
Diagnóstico por imagen: RM/TC muestran edema vasogénico en el lóbulo occipital (coordinación con neurología/obstetricia).
Evolución: Generalmente reversible con control adecuado de la presión arterial y administración de MgSO₄.
Los destellos de luz (fotopsias) y la visión borrosa pueden ser signos de empeoramiento de la preeclampsia. Especialmente cuando se acompañan de dolor de cabeza, hinchazón de las extremidades y elevación de la presión arterial, existe riesgo de progresión de preeclampsia a eclampsia (convulsiones). Si aparecen estos síntomas, es importante consultar inmediatamente a un obstetra y también someterse a una evaluación oftalmológica.
La preeclampsia es una enfermedad caracterizada por presión arterial sistólica persistente ≥140 mmHg o presión arterial diastólica ≥90 mmHg después de las 20 semanas de gestación 4). Los siguientes mecanismos son importantes en el desarrollo de sus manifestaciones oculares.
Factores de riesgo de preeclampsia:
El embarazo es un factor independiente de progresión de la retinopatía diabética (RD), y se requiere precaución especialmente en pacientes diabéticas con RD preexistente 7, 8).
Los siguientes mecanismos están implicados en el empeoramiento:
Factores de riesgo para el empeoramiento de la RD durante el embarazo:
Se cree que la elevación del cortisol endógeno durante el embarazo (especialmente en el tercer trimestre) aumenta la permeabilidad vascular coroidea e induce CSC. La CSC asociada al embarazo a menudo se resuelve espontáneamente después del parto, pero los casos persistentes pueden afectar la visión 12).
En la evaluación oftalmológica durante el embarazo, es importante seleccionar métodos de exploración que consideren la seguridad fetal.
| Método de exploración | Seguridad durante el embarazo | Escenarios recomendados |
|---|---|---|
| Examen de fondo de ojo con dilatación (tropicamida/fenilefrina) | Seguro (se recomienda compresión del saco lagrimal) | Se puede realizar en todos los casos. DR: cada trimestre |
| OCT (tomografía de coherencia óptica) | Seguro | Esencial para evaluar el desprendimiento seroso de retina y el edema macular |
| Medición de la presión intraocular | Seguro | Seguimiento del glaucoma |
| Angiografía con fluoresceína (FA) | Generalmente se evita (categoría C de la FDA) | Solo cuando sea absolutamente necesario. Explicar riesgos y beneficios completamente |
| Angiografía con verde de indocianina (ICG) | Considerado contraindicado | Evitar durante el embarazo (se transfiere a la leche materna) |
| Prueba de campo visual | Seguro | Evaluación de ceguera cortical y enfermedades del nervio óptico |
| Examen de refracción / topografía corneal | Seguro | Monitoreo de cambios refractivos (decisión de cambiar la corrección) |
En mujeres embarazadas con diabetes y RD, se debe realizar un examen de fondo de ojo según el siguiente cronograma:
Las dosis estándar de midriáticos (colirios de tropicamida/fenilefrina) se consideran seguras durante el embarazo cuando se usan adecuadamente. Sin embargo, se recomienda presionar suavemente el saco lagrimal (canto interno del ojo) después de la instilación para minimizar la absorción sistémica. En mujeres embarazadas con retinopatía diabética, el examen de fondo de ojo con dilatación es esencial para prevenir la pérdida de visión, y sus beneficios superan con creces los riesgos.
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto (alumbramiento). La mayoría de las complicaciones oculares se resuelven espontáneamente después del parto11).
Terapia antihipertensiva: Los siguientes fármacos antihipertensivos pueden usarse de forma segura durante el embarazo:
Antihipertensivos contraindicados:
Manejo de las complicaciones oculares:
Preparación antes del embarazo (se recomienda embarazo planificado):
Estrategia de tratamiento durante el embarazo:
Para pacientes que usan colirios (p. ej., para glaucoma) y quedan embarazadas o están amamantando, es necesaria una evaluación de seguridad del medicamento. A continuación se muestra la clasificación de seguridad de los principales colirios para glaucoma13, 14).
| Clase de fármaco | Fármaco representativo | Evaluación durante el embarazo | Evaluación durante la lactancia |
|---|---|---|---|
| Análogos de prostaglandinas | Latanoprost, bimatoprost | Contraindicado en principio (riesgo de contracciones uterinas) | Precaución |
| Betabloqueantes | Timolol, carteolol | Precaución (riesgo de bradicardia fetal) | Precaución |
| Agonistas alfa-2 | Brimonidina | Precaución (riesgo de depresión del sistema nervioso central) | Contraindicado durante la lactancia (depresión respiratoria neonatal) |
| Inhibidores de la anhidrasa carbónica (colirios) | Dorzolamida, brinzolamida | Precaución (teratogenicidad en estudios animales) | Precaución |
| Lágrimas artificiales / ácido hialurónico | Colirio de hialuronato de sodio | Seguro | Seguro |
| Tropicamida (midriático) | Midrin P | Seguro (se recomienda compresión del saco lagrimal) | Seguro (se recomienda compresión del saco lagrimal) |
Si continúa usando colirios betabloqueantes (timolol, etc.), realice una compresión del saco lagrimal (presione el canto interno del ojo durante 1-2 minutos inmediatamente después de la instilación) para minimizar la absorción sistémica. La brimonidina durante la lactancia conlleva riesgo de depresión del sistema nervioso central en el recién nacido y, por lo general, no debe usarse durante la lactancia.
La seguridad varía mucho según el medicamento. Los análogos de prostaglandinas (latanoprost, etc.) pueden inducir contracciones uterinas y generalmente están contraindicados durante el embarazo. Los betabloqueantes (timolol, etc.) requieren precaución por bradicardia fetal, pero pueden continuarse en algunos casos con compresión exhaustiva del saco lagrimal. Una vez confirmado el embarazo, consulte siempre a su oftalmólogo y obstetra para considerar el cambio a una alternativa segura. Descuidar el control del glaucoma también puede provocar la progresión de la pérdida del campo visual, por lo que la evaluación individualizada por un especialista es importante.
La afectación ocular en la preeclampsia se produce por un mecanismo complejo basado en la disfunción endotelial sistémica5, 6).
La producción excesiva del factor antiangiogénico sFlt-1 (Flt-1 soluble) desde la placenta aumenta en la circulación sanguínea, capturando e inactivando VEGF (factor de crecimiento endotelial vascular) y PlGF (factor de crecimiento placentario). Esto resulta en disfunción endotelial sistémica, que conduce a hipertensión, proteinuria y edema.
En el ojo, ocurre la siguiente cascada:
La ceguera cortical debida a PRES (síndrome de encefalopatía posterior reversible) es una condición transitoria y reversible que se origina por hiperperfusión occipital y ruptura de la barrera hematoencefálica, y se resuelve con control adecuado de la presión arterial y terapia anticonvulsivante.
El empeoramiento de la retinopatía diabética (RD) durante el embarazo implica múltiples mecanismos que interactúan. El aumento de la resistencia a la insulina amplifica las fluctuaciones de la glucosa, mientras que el aumento del volumen sanguíneo circulante (aproximadamente 40–50%) incrementa el flujo sanguíneo retiniano, ejerciendo estrés sobre las lesiones microvasculares existentes7, 8).
Las elevaciones de la hormona del crecimiento, la prolactina y el IGF-1 promueven la angiogénesis y estimulan la producción de VEGF. Además, en pacientes con mal control glucémico antes del embarazo, una mejora rápida de la HbA1c al inicio del embarazo puede causar un empeoramiento temporal de la retinopatía, conocido como fenómeno de empeoramiento temprano. Se cree que esto se debe a la alteración del equilibrio local de suministro y demanda de oxígeno en las áreas isquémicas de la retina debido a la mejora glucémica rápida8).
El aumento del cortisol endógeno incrementa la permeabilidad vascular coroidea. El cortisol actúa a través de los receptores de mineralocorticoides en las células endoteliales coroideas, lo que lleva a hiperperfusión coroidea y aumento de la permeabilidad vascular → disfunción del EPR → desprendimiento seroso de retina12).
La progesterona relaja el tejido trabecular alrededor del canal de Schlemm, reduciendo la presión intraocular al facilitar la salida del humor acuoso. Además, la hemodilución debida al aumento del volumen sanguíneo circulante durante el embarazo disminuye la viscosidad sanguínea, y los cambios en la presión venosa epiescleral también contribuyen a la reducción de la presión intraocular. En pacientes con glaucoma de tensión normal, la disminución de la presión intraocular durante el embarazo puede favorecer la estabilización de los síntomas 1).
Uso de fármacos anti-VEGF durante el embarazo: Los fármacos anti-VEGF como ranibizumab y aflibercept han mostrado teratogenicidad en estudios con animales y actualmente están contraindicados durante el embarazo. Sin embargo, existen informes de casos esporádicos de uso de emergencia para prevenir la pérdida de visión en mujeres embarazadas con retinopatía diabética proliferativa o neovascularización intraocular. Los datos sistemáticos sobre seguridad son actualmente insuficientes y se necesita una mayor acumulación de evidencia 12).
Predicción temprana utilizando el grosor coroideo como biomarcador: El grosor coroideo medido por OCT fluctúa durante el embarazo y se ha informado que cambia antes del inicio de la preeclampsia. Se está investigando la posibilidad de que el grosor coroideo sea un biomarcador oftálmico temprano de la preeclampsia 10).
Correlación entre la relación sFlt-1/PlGF y la patología ocular: La relación sFlt-1/PlGF, que se está estableciendo como marcador predictivo de preeclampsia, se está evaluando por su posible correlación con la gravedad de las lesiones del fondo de ojo. Estudios observacionales han mostrado que los casos con relaciones altas tienen una mayor frecuencia de desprendimiento seroso de retina y manchas de Elschnig 5).
Estandarización de los protocolos de manejo del glaucoma durante el embarazo: El tratamiento del glaucoma durante el embarazo actualmente depende de enfoques individualizados, y se necesita el establecimiento de protocolos sistemáticos basados en evidencia. La trabeculoplastia láser selectiva (SLT) puede ser aplicable durante el embarazo como alternativa a la farmacoterapia, y se espera una futura investigación 13).
