Die Schwangerschaft hat weitreichende physiologische Auswirkungen auf den gesamten Körper, darunter eine Zunahme des zirkulierenden Blutvolumens (um etwa 40–50 %), dramatische hormonelle Veränderungen (Anstieg von Östrogen, Progesteron und Cortisol) sowie Veränderungen des Immunstatus. Diese Veränderungen wirken sich auch direkt und indirekt auf die Augen aus und führen zu verschiedenen ophthalmologischen Ereignissen, die von physiologischen Veränderungen bis hin zu lebens- und sehbedrohlichen pathologischen Veränderungen reichen 1).
Die mit der Schwangerschaft verbundenen ophthalmologischen Veränderungen können in reversible physiologische Veränderungen und pathologische Veränderungen, die einen aktiven Eingriff erfordern, unterteilt werden.
Die wichtigsten schwangerschaftsbedingten ophthalmologischen Veränderungen sind im Folgenden zusammengefasst.
| Klassifikation | Wichtigste Veränderungen/Erkrankungen | Bemerkungen |
|---|---|---|
| Physiologische Veränderungen | Senkung des Augeninnendrucks (durchschnittlich 2–3 mmHg) | Progesteron fördert den Kammerwasserabfluss |
| Physiologische Veränderungen | Hornhautödem / Krümmungsänderung | Kann zu Kontaktlinsenunverträglichkeit führen |
| Physiologische Veränderungen | Vorübergehende Myopie / Refraktionsschwankungen | Erholt sich meist nach der Geburt |
| Physiologische Veränderungen | Tendenz zu trockenen Augen | Instabilität des Tränenfilms durch hormonelle Schwankungen |
| Pathologische Veränderungen | Schwangerschaftshypertonie (Präeklampsie) | Bei etwa 3–5 % der Schwangeren2). Visuelle Symptome sind ein schwerwiegendes Zeichen. |
| Pathologische Veränderungen | Verschlechterung der diabetischen Retinopathie (DR) | Verschlechterung während der Schwangerschaft bei etwa 10–30 % der Patientinnen mit vorbestehender DR7) |
| Pathologische Veränderungen | Zentrale seröse Chorioretinopathie (CSC) | Häufig im dritten Trimester. Erhöhtes Cortisol ist beteiligt12) |
Der Abfall des Augeninnendrucks während der Schwangerschaft ist eine günstige Veränderung für das Glaukommanagement, bietet aber auch eine Gelegenheit, die Sicherheit der verwendeten Augentropfen zu überprüfen. Refraktive Chirurgie (LASIK, ICL usw.) ist aufgrund der Refraktionsinstabilität während der Schwangerschaft kontraindiziert; sie sollte frühestens 6 Monate nach der Geburt in Betracht gezogen werden, wenn die Refraktion stabil ist3).
Ja. Hormonelle Schwankungen verändern die Hornhautform, die Linsendicke und den Augeninnendruck, was zu vorübergehenden Refraktionsänderungen (Myopisierung) führen kann. Hornhautödem oder Krümmungsänderungen können auch Unbehagen bei Kontaktlinsen verursachen. In den meisten Fällen erholt sich dies nach der Geburt, aber wenn aufgrund von Refraktionsänderungen während der Schwangerschaft eine neue Brillenverordnung erfolgt, ist eine erneute Beurteilung nach der Geburt erforderlich.
Die mit der Schwangerschaft verbundenen Augensymptome variieren je nach Grunderkrankung.
Im Zusammenhang mit Präeklampsie:
Die oben genannten Sehsymptome sind Anzeichen einer Verschlechterung der Präeklampsie und ein Risikofaktor für das Auftreten einer Eklampsie 6). Es sollte umgehend ein Geburtshelfer und Augenarzt aufgesucht werden.
Bei Verschlechterung einer diabetischen Retinopathie:
Im Zusammenhang mit CSC (zentrale seröse Chorioretinopathie) :
Symptome aufgrund physiologischer Veränderungen :
Präeklampsie
Netzhautarterienveränderungen : Arterienverengung, Silberdrahtarterien (bewertet nach der Keith-Wagener-Barker-Klassifikation).
Blutungen und Flecken : Flammenförmige Blutungen, Cotton-Wool-Flecken (weiche Exsudate).
Elschnig-Flecken : Gelb-weiße Läsionen durch Aderhautinfarkt. Zeichen einer schlechten Prognose.
Seröse Netzhautablösung : Oft beidseitig. Aderhautischämie → RPE-Schädigung → subretinale Flüssigkeitsansammlung.
Verschlechterung der diabetischen Retinopathie
Zunahme von Mikroaneurysmen : Verschlechterung bestehender oder Auftreten neuer Läsionen.
Makulaödem : seröses oder zystoides Ödem im OCT nachweisbar.
Neovaskularisation : Übergang von nicht-proliferativer zu proliferativer DR.
Glaskörperblutung : bei fortgeschrittener proliferativer DR kann es zu plötzlichem Sehverlust kommen.
CSC
Seröse Netzhautablösung : flache, auf die Makula begrenzte seröse Netzhautablösung.
OCT-Befund : subretinale Flüssigkeitsansammlung deutlich darstellbar.
Fluoreszenzangiographie : nur bei Bedarf durchgeführt. Diffuser oder punktförmiger Leckagemuster.
Kortikale Blindheit (PRES)
Sehschärfe : vorübergehender kompletter bis schwerer Sehverlust (beidseitig).
Fundusbefund : meist normal oder nur geringe Auffälligkeiten.
Bildgebung : MRT/CT zeigt vasogenes Ödem im Okzipitallappen (Zusammenarbeit mit Neurologie/Geburtshilfe).
Verlauf : unter adäquater Blutdrucksenkung und MgSO₄-Gabe meist reversibel.
Blitze (flackernde Lichter) und verschwommenes Sehen können Anzeichen einer Verschlechterung der Präeklampsie sein. Insbesondere wenn sie mit Kopfschmerzen, Schwellungen der Gliedmaßen und erhöhtem Blutdruck einhergehen, besteht das Risiko eines Übergangs von Präeklampsie zu Eklampsie (Krampfanfälle). Wenn diese Symptome auftreten, ist es wichtig, sofort einen Geburtshelfer aufzusuchen und auch eine augenärztliche Untersuchung durchführen zu lassen.
Präeklampsie ist eine Erkrankung, die durch einen anhaltenden systolischen Blutdruck ≥ 140 mmHg oder diastolischen Blutdruck ≥ 90 mmHg nach der 20. Schwangerschaftswoche gekennzeichnet ist 4). Für die Pathogenese ihrer Augenbeteiligung sind folgende Mechanismen wichtig.
Risikofaktoren für Präeklampsie:
Die Schwangerschaft ist ein unabhängiger Progressionsfaktor für die DR, insbesondere bei Diabetikerinnen mit vorbestehender DR ist Vorsicht geboten 7, 8).
Folgende Mechanismen sind an der Verschlechterung beteiligt:
Risikofaktoren für eine DR-Verschlechterung während der Schwangerschaft:
Der Anstieg des endogenen Cortisols während der Schwangerschaft (insbesondere im dritten Trimester) erhöht die Permeabilität der Aderhautgefäße und löst eine CSC aus. Eine schwangerschaftsbedingte CSC bildet sich oft nach der Geburt spontan zurück, kann aber in persistierenden Fällen das Sehvermögen beeinträchtigen12).
Bei der ophthalmologischen Beurteilung während der Schwangerschaft ist die Auswahl von Untersuchungsmethoden unter Berücksichtigung der Sicherheit des Fötus wichtig.
| Untersuchungsmethode | Sicherheit in der Schwangerschaft | Empfohlene Situation |
|---|---|---|
| Fundusuntersuchung mit Pupillenerweiterung (Tropicamid, Phenylephrin) | Sicher (Tränensackkompression empfohlen) | Bei allen Patienten durchführbar. Bei DR in jedem Trimester |
| OCT (optische Kohärenztomographie) | Sicher | Wesentlich zur Beurteilung von seröser Netzhautablösung und Makulaödem |
| Augeninnendruckmessung | Sicher | Glaukom-Nachsorge |
| Fluoreszenzangiographie (FA) | Grundsätzlich vermeiden (FDA-Kategorie C) | Nur bei absoluter Notwendigkeit. Risiko-Nutzen-Verhältnis ausführlich erklären |
| ICG-Angiographie | Als kontraindiziert betrachtet | Während der Schwangerschaft vermeiden (Übergang in die Muttermilch) |
| Gesichtsfelduntersuchung | Sicher | Beurteilung von kortikaler Blindheit und Sehnervenerkrankungen |
| Refraktionsprüfung und Hornhauttopographie | Sicher | Überwachung von Refraktionsänderungen (Entscheidung über Korrekturänderung) |
Bei schwangeren Diabetikerinnen mit DR sollte der Augenhintergrund nach folgendem Zeitplan untersucht werden:
Pupillenerweiternde Augentropfen in Standarddosis (Tropicamid und Phenylephrin) gelten bei sachgemäßer Anwendung als sicher und können während der Schwangerschaft verwendet werden. Es wird empfohlen, nach dem Eintropfen den Tränensack (innerer Augenwinkel) leicht zu komprimieren, um die systemische Absorption zu minimieren. Bei schwangeren Frauen mit diabetischer Retinopathie ist die Fundusuntersuchung unter Mydriasis unerlässlich, um einen Sehverlust zu verhindern, und der Nutzen überwiegt die Risiken bei weitem.
Die kausale Behandlung der Präeklampsie ist die Entbindung (Geburt des Kindes). Die meisten ophthalmologischen Komplikationen bilden sich nach der Entbindung spontan zurück11).
Antihypertensive Therapie: Folgende Antihypertensiva können während der Schwangerschaft sicher angewendet werden:
Kontraindizierte Antihypertensiva:
Management von Augenkomplikationen:
Vorbereitung vor der Schwangerschaft (geplante Schwangerschaft empfohlen):
Behandlungsstrategie während der Schwangerschaft:
Bei Patientinnen, die Augentropfen (z. B. gegen Glaukom) anwenden und schwanger werden oder stillen, ist eine Sicherheitsbewertung des Medikaments erforderlich. Nachfolgend die Sicherheitseinstufung der wichtigsten Glaukom-Augentropfen 13, 14).
| Medikamentenklasse | Vertreter | Bewertung in der Schwangerschaft | Bewertung in der Stillzeit |
|---|---|---|---|
| Prostaglandin-Analoga | Latanoprost, Bimatoprost | Relative Kontraindikation (Risiko von Uteruskontraktionen) | Vorsicht geboten |
| Beta-Blocker | Timolol, Carteolol | Vorsicht geboten (Risiko einer fetalen Bradykardie) | Vorsicht geboten |
| Alpha-2-Agonisten | Brimonidin | Vorsicht geboten (Risiko einer ZNS-Depression) | Kontraindiziert während der Stillzeit (neonatale Atemdepression) |
| Carboanhydrasehemmer (Augentropfen) | Dorzolamid, Brinzolamid | Vorsicht geboten (Teratogenität im Tierversuch) | Vorsicht geboten |
| Künstliche Tränen / Hyaluronsäure | Natriumhyaluronat Augentropfen | Sicher | Sicher |
| Tropicamid (Mydriatikum) | Mydrin P | Sicher (Tränensackkompression empfohlen) | Sicher (Tränensackkompression empfohlen) |
Bei Fortführung von Beta-Blocker-Augentropfen (Timolol usw.) ist eine gründliche Tränensackkompression (Drücken des inneren Augenwinkels für 1–2 Minuten unmittelbar nach der Instillation) durchzuführen, um die systemische Absorption zu minimieren. Brimonidin während der Stillzeit birgt ein Risiko einer ZNS-Depression beim Neugeborenen; bei stillenden Müttern ist es grundsätzlich nicht anzuwenden.
Die Sicherheit variiert stark je nach Medikament. Prostaglandin-bezogene Medikamente (Latanoprost usw.) können Uteruskontraktionen auslösen und sind in der Schwangerschaft in der Regel kontraindiziert. Beta-Blocker (Timolol usw.) erfordern Vorsicht wegen des Risikos einer fetalen Bradykardie, können aber bei strenger Tränensackkompression manchmal fortgeführt werden. Bei Feststellung einer Schwangerschaft sofort einen Augenarzt und Geburtshelfer konsultieren, um einen Wechsel zu einem sichereren Medikament zu erwägen. Eine Vernachlässigung der Glaukomkontrolle kann ebenfalls zu einer Progression von Gesichtsfeldausfällen führen, daher ist eine individuelle Entscheidung durch einen Facharzt wichtig.
Augenveränderungen bei Präeklampsie entstehen durch komplexe Mechanismen, die auf einer systemischen endothelialen Dysfunktion beruhen5, 6).
Der von der Plazenta übermäßig produzierte antiangiogene Faktor sFlt-1 (lösliches Flt-1) steigt im Blutkreislauf an und fängt VEGF (vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor) und PlGF (Plazenta-Wachstumsfaktor) ein, wodurch diese inaktiviert werden. Dies führt zu einer systemischen endothelialen Dysfunktion mit Hypertonie, Proteinurie und Ödemen.
Im Auge kommt es zu folgender Kaskade:
Die kortikale Blindheit durch PRES (posterior reversibles Enzephalopathie-Syndrom) ist ein vorübergehendes und reversibles Krankheitsbild, das auf einer Hyperperfusion der Okzipitallappen und einer Störung der Blut-Hirn-Schranke beruht und sich unter adäquater antihypertensiver und antikonvulsiver Therapie zurückbildet.
Die Verschlechterung der diabetischen Retinopathie (DR) in der Schwangerschaft resultiert aus dem Zusammenspiel mehrerer Mechanismen. Die Zunahme der Insulinresistenz verstärkt die Blutzuckerschwankungen, während die Zunahme des zirkulierenden Blutvolumens (um etwa 40–50 %) den retinalen Blutfluss erhöht und bestehende mikrovaskuläre Schädigungsstellen belastet7, 8).
Erhöhte Spiegel von Wachstumshormon, Prolaktin und IGF-1 wirken proangiogen und stimulieren die VEGF-Produktion. Zudem kann bei Patientinnen mit schlechter Blutzuckereinstellung vor der Schwangerschaft eine rasche HbA1c-Senkung in der Frühschwangerschaft zu einer vorübergehenden Verschlechterung der Retinopathie führen, dem sogenannten Early-Worsening-Phänomen. Es wird angenommen, dass dies durch ein lokales Ungleichgewicht des Sauerstoffbedarfs in retinalen Ischämiearealen infolge der raschen Blutzuckerbesserung entsteht8).
Der Anstieg des endogenen Cortisols erhöht die Permeabilität der Aderhautgefäße. Cortisol wirkt über Mineralokortikoidrezeptoren an den Endothelzellen der Aderhaut, was zu einer Hyperperfusion und erhöhten Gefäßpermeabilität der Aderhaut führt, gefolgt von einer RPE-Funktionsstörung und einer serösen Netzhautablösung12).
Progesteron entspannt das Trabekelwerk um den Schlemm-Kanal, fördert den Kammerwasserabfluss und senkt so den Augeninnendruck. Darüber hinaus führt die Zunahme des zirkulierenden Blutvolumens während der Schwangerschaft zu einer Hämodilution, die die Blutviskosität verringert, und Veränderungen des episkleralen Venendrucks tragen ebenfalls zur Drucksenkung bei. Bei Patienten mit Normaldruckglaukom kann die Senkung des Augeninnendrucks während der Schwangerschaft günstig für die Symptomstabilität sein 1).
Anwendung von Anti-VEGF-Medikamenten während der Schwangerschaft: Anti-VEGF-Medikamente wie Ranibizumab und Aflibercept haben in Tierversuchen teratogene Wirkungen gezeigt und sind derzeit während der Schwangerschaft kontraindiziert. Es gibt jedoch vereinzelte Fallberichte über den Notfalleinsatz bei schwangeren Frauen mit proliferativer diabetischer Retinopathie oder intraokularer Neovaskularisation, um einen Sehverlust zu verhindern. Systematische Daten zur Sicherheit sind derzeit unzureichend, und es ist eine zukünftige Evidenzakkumulation erforderlich 12).
Frühe Vorhersage mittels Aderhautdicke als Biomarker: Die mittels OCT gemessene Aderhautdicke schwankt während der Schwangerschaft, und es wird berichtet, dass sie sich vor dem Auftreten einer Präeklampsie verändert. Die Möglichkeit, dass die Aderhautdicke ein früher ophthalmologischer Biomarker für Präeklampsie sein könnte, wird untersucht 10).
Korrelation des sFlt-1/PlGF-Quotienten mit Augenveränderungen: Der sFlt-1/PlGF-Quotient, der sich als prädiktiver Marker für Präeklampsie etabliert, könnte auch mit dem Schweregrad von Fundusveränderungen korrelieren. Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass Fälle mit einem hohen Quotienten eine höhere Häufigkeit von seröser Netzhautablösung und Elschnig-Flecken aufweisen 5).
Standardisierung des Glaukommanagementprotokolls während der Schwangerschaft: Die Behandlung des Glaukoms während der Schwangerschaft basiert derzeit auf individuellen Ansätzen, und die Etablierung evidenzbasierter systematischer Protokolle ist erforderlich. Die selektive Lasertrabekuloplastik (SLT) könnte als Alternative zur medikamentösen Therapie während der Schwangerschaft anwendbar sein, und zukünftige Untersuchungen werden erwartet 13).
