गर्भावस्था शरीर पर व्यापक शारीरिक प्रभाव डालती है, जिसमें परिसंचारी रक्त की मात्रा में वृद्धि (लगभग 40-50% तक), हार्मोनल वातावरण में नाटकीय परिवर्तन (एस्ट्रोजन, प्रोजेस्टेरोन और कोर्टिसोल में वृद्धि), और प्रतिरक्षा स्थिति में परिवर्तन शामिल हैं। ये परिवर्तन आँखों को भी प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष रूप से प्रभावित करते हैं, जिससे शारीरिक परिवर्तनों से लेकर जीवन और दृष्टि को खतरे में डालने वाले रोग संबंधी परिवर्तनों तक विभिन्न नेत्र संबंधी घटनाएँ उत्पन्न होती हैं 1)।
गर्भावस्था से जुड़े नेत्र संबंधी परिवर्तनों को प्रतिवर्ती शारीरिक परिवर्तनों और सक्रिय हस्तक्षेप की आवश्यकता वाले रोग संबंधी परिवर्तनों में विभाजित किया जा सकता है।
गर्भावस्था से संबंधित प्रमुख नेत्र संबंधी परिवर्तन नीचे सूचीबद्ध हैं।
| वर्गीकरण | प्रमुख परिवर्तन/रोग | विशेष टिप्पणियाँ |
|---|---|---|
| शारीरिक परिवर्तन | अंतःनेत्र दबाव में कमी (औसतन 2-3 mmHg) | प्रोजेस्टेरोन का जलीय हास्य बहिर्वाह को बढ़ावा देने वाला प्रभाव |
| शारीरिक परिवर्तन | कॉर्नियल एडिमा / वक्रता में परिवर्तन | कॉन्टैक्ट लेंस असहिष्णुता का कारण बन सकता है |
| शारीरिक परिवर्तन | अस्थायी निकटदृष्टिता / अपवर्तन में उतार-चढ़ाव | अक्सर प्रसव के बाद ठीक हो जाता है |
| शारीरिक परिवर्तन | ड्राई आई की प्रवृत्ति | हार्मोनल उतार-चढ़ाव के कारण अश्रु फिल्म अस्थिरता |
| पैथोलॉजिकल परिवर्तन | गर्भावस्था उच्च रक्तचाप (प्रीक्लेम्पसिया) | लगभग 3-5% गर्भवती महिलाएं2)। दृश्य लक्षण एक गंभीर संकेत हैं। |
| पैथोलॉजिकल परिवर्तन | डायबिटिक रेटिनोपैथी (DR) का बिगड़ना | पहले से DR से पीड़ित लगभग 10-30% रोगियों में गर्भावस्था के दौरान स्थिति बिगड़ती है7) |
| पैथोलॉजिकल परिवर्तन | सेंट्रल सीरस कोरियोरेटिनोपैथी (CSC) | तीसरी तिमाही में अधिक होता है। कोर्टिसोल का बढ़ना इसमें शामिल है12) |
गर्भावस्था के दौरान अंतःनेत्र दबाव में कमी ग्लूकोमा प्रबंधन के लिए अनुकूल परिवर्तन है, जबकि यह उपयोग की जा रही आई ड्रॉप की सुरक्षा की समीक्षा करने का अवसर भी प्रदान करती है। अपवर्तक सर्जरी (LASIK, ICL आदि) गर्भावस्था में अपवर्तक अस्थिरता के कारण वर्जित है; प्रसव के कम से कम 6 महीने बाद अपवर्तन स्थिर होने पर ही इस पर विचार किया जाना चाहिए3)।
हाँ। हार्मोनल उतार-चढ़ाव से कॉर्निया का आकार, लेंस की मोटाई और अंतःनेत्र दबाव बदलता है, जिससे अस्थायी अपवर्तक परिवर्तन (निकटदृष्टि की प्रवृत्ति) हो सकता है। कॉर्नियल एडिमा या वक्रता में परिवर्तन से कॉन्टैक्ट लेंस में असुविधा भी हो सकती है। अधिकांश मामलों में प्रसव के बाद यह ठीक हो जाता है, लेकिन यदि गर्भावस्था के दौरान अपवर्तक परिवर्तनों के कारण चश्मे का नुस्खा बदला जाता है, तो प्रसव के बाद पुनर्मूल्यांकन आवश्यक है।
गर्भावस्था से जुड़े नेत्र लक्षण कारण रोग के अनुसार भिन्न होते हैं।
प्रीक्लेम्पसिया से संबंधित:
उपरोक्त दृश्य लक्षण प्रीक्लेम्पसिया के गंभीर होने के संकेत हैं और एक्लेम्पसिया के जोखिम का संकेत देते हैं 6)। तुरंत प्रसूति एवं नेत्र चिकित्सा से परामर्श लेना चाहिए।
डायबिटिक रेटिनोपैथी के बिगड़ने पर:
CSC (केंद्रीय सीरस कोरियोरेटिनोपैथी) से संबंधित :
शारीरिक परिवर्तनों के कारण लक्षण :
प्रीक्लेम्पसिया
रेटिना धमनी परिवर्तन : धमनी का संकुचन, चांदी के तार की धमनी (कीथ-वेगेनर-बार्कर वर्गीकरण के अनुसार मूल्यांकन)।
रक्तस्राव और धब्बे : लौ के आकार का रक्तस्राव, कपास-ऊन के धब्बे (नरम धब्बे) का दिखना।
एल्शनिग धब्बे : कोरॉइडल रोधगलन से उत्पन्न पीले-सफेद घाव। खराब पूर्वानुमान का संकेत।
सीरस रेटिना डिटेचमेंट : अक्सर द्विपक्षीय। कोरॉइडल इस्किमिया → आरपीई क्षति → सबरेटिनल द्रव संचय।
डायबिटिक रेटिनोपैथी का बढ़ना
माइक्रोएन्यूरिज्म में वृद्धि : पहले से मौजूद घावों का बढ़ना या नए घावों का दिखना।
मैक्यूलर एडिमा : OCT द्वारा सीरस या सिस्टॉइड एडिमा की पुष्टि।
नव संवहनीकरण : नॉन-प्रोलिफेरेटिव से प्रोलिफेरेटिव DR में प्रगति का संकेत।
विट्रियस हेमरेज : प्रोलिफेरेटिव DR के बढ़ने से दृष्टि में तेजी से कमी आ सकती है।
CSC
सीरस रेटिनल डिटेचमेंट : मैक्युला तक सीमित उथला सीरस रेटिनल डिटेचमेंट।
OCT निष्कर्ष : सबरेटिनल द्रव का संचय स्पष्ट रूप से दिखाई देता है।
फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी : केवल आवश्यक होने पर की जाती है। फैला हुआ या लीक पॉइंट पैटर्न।
कॉर्टिकल ब्लाइंडनेस (PRES)
दृष्टि : अस्थायी पूर्ण से गंभीर दृष्टि हानि (दोनों आँखों में)।
फंडस निष्कर्ष : अक्सर सामान्य या केवल हल्की असामान्यताएँ।
इमेजिंग : MRI/CT द्वारा ओसीसीपिटल लोब में वैसोजेनिक एडिमा की पुष्टि (न्यूरोलॉजी और प्रसूति विभाग के साथ समन्वय)।
पाठ्यक्रम : उचित रक्तचाप नियंत्रण और MgSO₄ देने से अधिकांश मामलों में प्रतिवर्ती सुधार।
चमक (आँखों में चमकना) और धुंधली दृष्टि प्रीक्लेम्पसिया के गंभीर होने के संकेत हो सकते हैं। विशेष रूप से सिरदर्द, हाथ-पैरों में सूजन और रक्तचाप बढ़ने के साथ, प्रीक्लेम्पसिया से एक्लेम्पसिया (दौरे) में संक्रमण का खतरा होता है। यदि ये लक्षण दिखाई दें, तो तुरंत प्रसूति विशेषज्ञ से परामर्श लेना और नेत्र संबंधी मूल्यांकन भी करवाना महत्वपूर्ण है।
प्रीक्लेम्पसिया (गर्भावस्था-प्रेरित उच्च रक्तचाप) एक ऐसी बीमारी है जिसमें गर्भावस्था के 20वें सप्ताह के बाद सिस्टोलिक रक्तचाप ≥ 140 mmHg या डायस्टोलिक रक्तचाप ≥ 90 mmHg बना रहता है 4)। इसके नेत्र घावों के रोगजनन में निम्नलिखित महत्वपूर्ण हैं।
प्रीक्लेम्पसिया के जोखिम कारक:
गर्भावस्था DR का एक स्वतंत्र प्रगति कारक है, विशेष रूप से पहले से DR वाले मधुमेह रोगियों में सावधानी की आवश्यकता है 7, 8)।
बिगड़ने में निम्नलिखित तंत्र शामिल हैं:
गर्भावस्था के दौरान DR बिगड़ने के जोखिम कारक:
गर्भावस्था के दौरान (विशेषकर तीसरी तिमाही में) अंतर्जात कोर्टिसोल में वृद्धि कोरॉइडल वाहिकाओं की पारगम्यता बढ़ाकर CSC को प्रेरित करती है। गर्भावस्था से संबंधित CSC अक्सर प्रसव के बाद स्वतः ठीक हो जाता है, लेकिन लंबे समय तक बने रहने वाले मामलों में दृष्टि प्रभावित हो सकती है12)।
गर्भावस्था के दौरान नेत्र संबंधी मूल्यांकन में, भ्रूण की सुरक्षा को ध्यान में रखते हुए जांच विधियों का चयन महत्वपूर्ण है।
| जांच विधि | गर्भावस्था में सुरक्षा | अनुशंसित स्थिति |
|---|---|---|
| पुतली फैलाकर फंडस जांच (ट्रोपिकामाइड, फिनाइलफ्रिन) | सुरक्षित (अश्रु थैली दबाव अनुशंसित) | सभी रोगियों में किया जा सकता है। DR के लिए, प्रत्येक तिमाही में |
| OCT (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी) | सुरक्षित | सीरस रेटिना डिटेचमेंट और मैक्यूलर एडिमा के मूल्यांकन के लिए आवश्यक |
| अंतःनेत्र दबाव माप | सुरक्षित | ग्लूकोमा फॉलो-अप |
| फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) | सिद्धांततः टालें (FDA श्रेणी C) | केवल पूर्ण आवश्यकता होने पर। जोखिम-लाभ को अच्छी तरह समझाएं |
| ICG एंजियोग्राफी | निषिद्ध माना जाता है | गर्भावस्था में टालें (स्तन दूध में जाता है) |
| दृश्य क्षेत्र परीक्षण | सुरक्षित | कॉर्टिकल ब्लाइंडनेस और ऑप्टिक तंत्रिका रोगों का मूल्यांकन |
| अपवर्तन परीक्षण और कॉर्निया आकृति विश्लेषण | सुरक्षित | अपवर्तन में परिवर्तन की निगरानी (सुधार में बदलाव का निर्णय) |
DR से पीड़ित मधुमेह गर्भवती महिलाओं में, निम्नलिखित अनुसूची के अनुसार फंडस परीक्षण किया जाना चाहिए:
सामान्य मात्रा में पुतली फैलाने वाली दवाएं (ट्रोपिकामाइड और फिनाइलफ्रिन की आंखों की बूंदें) यदि उचित रूप से उपयोग की जाएं तो गर्भावस्था में सुरक्षित मानी जाती हैं। हालांकि, आंखों में डालने के बाद अश्रु थैली (आंख के अंदरूनी कोने) पर हल्का दबाव डालकर प्रणालीगत अवशोषण को कम करने की सिफारिश की जाती है। मधुमेह रेटिनोपैथी से पीड़ित गर्भवती महिलाओं में, दृष्टि हानि को रोकने के लिए पुतली फैलाकर फंडस परीक्षा आवश्यक है, और इसके लाभ जोखिमों से कहीं अधिक हैं।
प्रीक्लेम्पसिया का मूल उपचार प्रसव (शिशु का निष्कासन) है। अधिकांश नेत्र संबंधी जटिलताएं प्रसव के बाद स्वतः ठीक हो जाती हैं11)।
एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी: गर्भावस्था में सुरक्षित रूप से उपयोग किए जा सकने वाले एंटीहाइपरटेंसिव में निम्नलिखित शामिल हैं:
निषिद्ध एंटीहाइपरटेंसिव:
नेत्र संबंधी जटिलताओं का प्रबंधन:
गर्भावस्था से पहले की तैयारी (नियोजित गर्भावस्था की सिफारिश की जाती है):
गर्भावस्था के दौरान उपचार नीति:
ग्लूकोमा आदि के लिए आई ड्रॉप का उपयोग करने वाली रोगी यदि गर्भवती होती हैं या स्तनपान कराती हैं, तो दवा की सुरक्षा का मूल्यांकन आवश्यक है। नीचे प्रमुख ग्लूकोमा आई ड्रॉप की सुरक्षा श्रेणियां दी गई हैं 13, 14)।
| दवा श्रेणी | प्रतिनिधि दवा | गर्भावस्था में मूल्यांकन | स्तनपान में मूल्यांकन |
|---|---|---|---|
| प्रोस्टाग्लैंडीन संबंधी दवाएं | लैटानोप्रोस्ट, बिमाटोप्रोस्ट | सैद्धांतिक रूप से वर्जित (गर्भाशय संकुचन का जोखिम) | सावधानी आवश्यक |
| बीटा-अवरोधक | टिमोलोल, कार्टियोलोल | सावधानी आवश्यक (भ्रूण में मंदनाड़ी का जोखिम) | सावधानी आवश्यक |
| अल्फा-2 एगोनिस्ट | ब्रिमोनिडाइन | सावधानी आवश्यक (केंद्रीय तंत्रिका अवसाद का जोखिम) | स्तनपान में वर्जित (नवजात श्वसन अवसाद) |
| कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधक (आंखों की बूंदें) | डोरज़ोलामाइड, ब्रिन्ज़ोलामाइड | सावधानी आवश्यक (पशु प्रयोगों में टेराटोजेनिसिटी) | सावधानी आवश्यक |
| कृत्रिम आंसू / हायल्यूरोनिक एसिड | सोडियम हायल्यूरोनेट आई ड्रॉप | सुरक्षित | सुरक्षित |
| ट्रोपिकामाइड (पुतली फैलाने वाली दवा) | मिड्रिन P | सुरक्षित (अश्रु थैली दबाव अनुशंसित) | सुरक्षित (अश्रु थैली दबाव अनुशंसित) |
बीटा-ब्लॉकर आई ड्रॉप (टिमोलोल आदि) जारी रखने के मामले में, प्रणालीगत अवशोषण को कम करने के लिए अश्रु थैली दबाव (आंख के अंदरूनी कोने को 1-2 मिनट तक दबाना) का सख्ती से पालन करें। स्तनपान के दौरान ब्रिमोनिडाइन नवजात में केंद्रीय तंत्रिका तंत्र अवसाद का जोखिम पैदा करती है; स्तनपान कराने वाली महिलाओं में सिद्धांत रूप में इसका उपयोग न करें।
दवा के अनुसार सुरक्षा काफी भिन्न होती है। प्रोस्टाग्लैंडीन संबंधी दवाएं (लैटानोप्रोस्ट आदि) गर्भाशय संकुचन उत्पन्न कर सकती हैं और गर्भावस्था में सामान्यतः वर्जित मानी जाती हैं। बीटा-ब्लॉकर्स (टिमोलोल आदि) में भ्रूण में मंदनाड़ी के जोखिम के प्रति सावधानी आवश्यक है, लेकिन अश्रु थैली दबाव का सख्ती से पालन करते हुए कभी-कभी जारी रखा जा सकता है। गर्भावस्था का पता चलने पर तुरंत नेत्र रोग विशेषज्ञ और प्रसूति रोग विशेषज्ञ से परामर्श करें और सुरक्षित वैकल्पिक दवा पर स्विच करने पर विचार करें। ग्लूकोमा नियंत्रण की उपेक्षा करने से दृश्य क्षेत्र की क्षति बढ़ सकती है, इसलिए विशेषज्ञ द्वारा व्यक्तिगत निर्णय महत्वपूर्ण है।
प्रीक्लेम्पसिया में नेत्र रोग प्रणालीगत संवहनी एंडोथेलियल डिसफंक्शन पर आधारित जटिल तंत्रों के कारण होते हैं5, 6)।
अपरा द्वारा अत्यधिक उत्पादित एंटी-एंजियोजेनिक कारक sFlt-1 (घुलनशील Flt-1) रक्त में बढ़ जाता है और VEGF (संवहनी एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर) और PlGF (अपरा वृद्धि कारक) को पकड़कर निष्क्रिय कर देता है। इसके परिणामस्वरूप प्रणालीगत संवहनी एंडोथेलियल फंक्शन बाधित होता है, जिससे उच्च रक्तचाप, प्रोटीनमेह और एडिमा होती है।
नेत्र में निम्नलिखित श्रृंखला होती है:
PRES (पोस्टीरियर रिवर्सिबल एन्सेफैलोपैथी सिंड्रोम) के कारण कॉर्टिकल ब्लाइंडनेस एक क्षणिक और प्रतिवर्ती स्थिति है, जो पश्चकपाल लोब के अत्यधिक रक्त प्रवाह और रक्त-मस्तिष्क बैरियर के टूटने से उत्पन्न होती है, और उचित रक्तचाप नियंत्रण और एंटीकॉन्वल्सेंट थेरेपी से ठीक हो जाती है।
गर्भावस्था में डायबिटिक रेटिनोपैथी (DR) का बिगड़ना कई तंत्रों की परस्पर क्रिया के कारण होता है। इंसुलिन प्रतिरोध में वृद्धि से रक्त शर्करा में उतार-चढ़ाव बढ़ जाता है, जबकि परिसंचारी रक्त की मात्रा में वृद्धि (लगभग 40-50%) रेटिना में रक्त प्रवाह बढ़ा देती है, जो पहले से मौजूद सूक्ष्म संवहनी क्षति वाले स्थानों पर दबाव डालती है7, 8)।
ग्रोथ हार्मोन, प्रोलैक्टिन और IGF-1 में वृद्धि एंजियोजेनेसिस को बढ़ावा देती है और VEGF उत्पादन को उत्तेजित करती है। इसके अलावा, गर्भावस्था से पहले खराब रक्त शर्करा नियंत्रण वाली रोगियों में गर्भावस्था की शुरुआत में HbA1c में तेजी से सुधार करने से अस्थायी रूप से रेटिनोपैथी बिगड़ सकती है, जिसे अर्ली वॉर्सनिंग (early worsening) घटना कहा जाता है। ऐसा माना जाता है कि यह रक्त शर्करा में तेज सुधार के कारण रेटिनल इस्कीमिक क्षेत्रों में स्थानीय ऑक्सीजन आपूर्ति-मांग संतुलन बिगड़ने से होता है8)।
अंतर्जात कोर्टिसोल में वृद्धि कोरॉइडल वाहिकाओं की पारगम्यता बढ़ा देती है। कोर्टिसोल कोरॉइडल एंडोथेलियल कोशिकाओं पर मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर्स के माध्यम से कार्य करता है, जिससे कोरॉइडल अतिरक्त प्रवाह और संवहनी पारगम्यता में वृद्धि होती है, फिर RPE फंक्शन में गड़बड़ी और सीरस रेटिनल डिटेचमेंट होता है12)।
प्रोजेस्टेरोन श्लेम नहर के आसपास के ट्रैबिकुलर ऊतक को शिथिल करता है, जिससे जलीय हास्य का बहिर्वाह बढ़ता है और अंतःनेत्र दबाव कम होता है। इसके अलावा, गर्भावस्था के दौरान परिसंचारी रक्त की मात्रा में वृद्धि के साथ रक्त का पतला होना रक्त की चिपचिपाहट को कम करता है, और एपिस्क्लेरल शिरापरक दबाव में परिवर्तन भी अंतःनेत्र दबाव में कमी में योगदान देता है। सामान्य दबाव ग्लूकोमा के रोगियों में, गर्भावस्था के दौरान अंतःनेत्र दबाव में कमी लक्षणों की स्थिरता के लिए अनुकूल हो सकती है 1)।
गर्भावस्था में एंटी-VEGF दवाओं का उपयोग: रैनिबिज़ुमैब और एफ्लिबरसेप्ट जैसी एंटी-VEGF दवाओं ने पशु अध्ययनों में टेराटोजेनिक प्रभाव दिखाया है और वर्तमान में गर्भावस्था में इन्हें वर्जित माना जाता है। हालांकि, प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी या इंट्राओकुलर नियोवैस्कुलराइजेशन वाली गर्भवती महिलाओं में दृष्टि हानि को रोकने के लिए आपातकालीन उपयोग के मामले सामने आए हैं। सुरक्षा पर व्यवस्थित डेटा वर्तमान में अपर्याप्त है, और भविष्य में साक्ष्य संचय की आवश्यकता है 12)।
बायोमार्कर के रूप में कोरॉइडल मोटाई का उपयोग कर प्रारंभिक पूर्वानुमान: OCT द्वारा मापी गई कोरॉइडल मोटाई गर्भावस्था के दौरान बदलती है, और रिपोर्टों के अनुसार यह प्रीक्लेम्पसिया की शुरुआत से पहले बदलती है। कोरॉइडल मोटाई के प्रीक्लेम्पसिया के प्रारंभिक नेत्र बायोमार्कर होने की संभावना पर शोध किया जा रहा है 10)।
sFlt-1/PlGF अनुपात का नेत्र घावों से सहसंबंध: प्रीक्लेम्पसिया के पूर्वानुमान मार्कर के रूप में स्थापित हो रहे sFlt-1/PlGF अनुपात का फंडस घावों की गंभीरता से भी संबंध हो सकता है। उच्च अनुपात वाले मामलों में सीरस रेटिनल डिटेचमेंट और एल्शनिग स्पॉट की आवृत्ति अधिक होने का अवलोकन अध्ययन है 5)।
गर्भावस्था में ग्लूकोमा प्रबंधन प्रोटोकॉल का मानकीकरण: गर्भावस्था में ग्लूकोमा का उपचार वर्तमान में व्यक्तिगत दृष्टिकोण पर निर्भर करता है, और साक्ष्य-आधारित व्यवस्थित प्रोटोकॉल की स्थापना की आवश्यकता है। चयनात्मक लेजर ट्रैबेकुलोप्लास्टी (SLT) गर्भावस्था में दवा चिकित्सा के विकल्प के रूप में लागू हो सकती है, और भविष्य में इसकी जांच अपेक्षित है 13)।
