Kehamilan menyebabkan efek fisiologis yang luas di seluruh tubuh, termasuk peningkatan volume darah yang bersirkulasi (sekitar 40-50%), perubahan hormonal yang dramatis (peningkatan estrogen, progesteron, dan kortisol), serta perubahan status imun. Perubahan ini memengaruhi mata secara langsung dan tidak langsung, menyebabkan berbagai kejadian oftalmologis mulai dari perubahan fisiologis hingga perubahan patologis yang mengancam jiwa dan penglihatan 1).
Perubahan oftalmologis yang terkait dengan kehamilan dapat dibagi menjadi perubahan fisiologis reversibel dan perubahan patologis yang memerlukan intervensi aktif.
Berikut adalah ringkasan perubahan oftalmologis utama yang terkait dengan kehamilan.
| Klasifikasi | Perubahan/Penyakit Utama | Catatan Khusus |
|---|---|---|
| Perubahan fisiologis | Penurunan tekanan intraokular (rata-rata 2-3 mmHg) | Efek progesteron dalam meningkatkan aliran keluar aqueous humor |
| Perubahan fisiologis | Edema kornea dan perubahan kurvatur | Dapat menyebabkan ketidakcocokan lensa kontak |
| Perubahan fisiologis | Miopia sementara dan fluktuasi refraksi | Sebagian besar pulih setelah melahirkan |
| Perubahan fisiologis | Kecenderungan mata kering | Ketidakstabilan lapisan air mata akibat fluktuasi hormon |
| Perubahan patologis | Hipertensi gestasional (preeklampsia) | Sekitar 3-5% ibu hamil2). Gejala visual merupakan tanda serius |
| Perubahan patologis | Perburukan retinopati diabetik (DR) | Memburuk selama kehamilan pada sekitar 10-30% pasien DR yang sudah ada7) |
| Perubahan patologis | Korioretinopati serosa sentral (CSC) | Sering terjadi pada trimester ketiga. Peningkatan kortisol berperan12) |
Penurunan tekanan intraokular selama kehamilan merupakan perubahan yang menguntungkan dalam manajemen glaukoma, namun juga menjadi kesempatan untuk meninjau keamanan obat tetes mata yang digunakan. Operasi refraktif (seperti LASIK dan ICL) dikontraindikasikan selama kehamilan karena ketidakstabilan refraksi, dan harus dipertimbangkan setidaknya 6 bulan setelah melahirkan setelah refraksi stabil3).
Ya. Akibat fluktuasi hormon, bentuk kornea, ketebalan lensa, dan tekanan intraokular dapat berubah, menyebabkan perubahan refraksi sementara (kecenderungan miopia). Edema kornea atau perubahan kelengkungan juga dapat menyebabkan ketidaknyamanan lensa kontak. Sebagian besar pulih setelah melahirkan, namun jika mengubah resep kacamata karena perubahan refraksi selama kehamilan, evaluasi ulang setelah melahirkan diperlukan.
Gejala mata yang terkait dengan kehamilan bervariasi tergantung penyakit penyebabnya.
Terkait preeklamsia:
Gejala visual di atas merupakan tanda memburuknya preeklamsia dan menjadi tanda risiko terjadinya eklampsia 6). Segera konsultasikan ke dokter kandungan dan dokter mata.
Saat retinopati diabetik memburuk:
Terkait CSC (Korioretinopati Serosa Sentral):
Gejala akibat perubahan fisiologis:
Preeklampsia
Perubahan arteri retina: Penyempitan arteri, perubahan arteri perak (dinilai berdasarkan klasifikasi Keith-Wagener-Barker).
Perdarahan dan bercak putih: Munculnya perdarahan flame-shaped dan bercak putih cotton-wool (soft exudates).
Bercak Elschnig: Lesi kuning-putih akibat infark koroid. Tanda prognosis buruk.
Ablasio retina serosa: Sering bilateral. Iskemia koroid → kerusakan RPE → akumulasi cairan subretina.
Eksaserbasi Retinopati Diabetik
Peningkatan mikroaneurisma : Perburukan lesi yang sudah ada atau munculnya lesi baru.
Edema makula : Edema serosa atau kistik dikonfirmasi dengan OCT.
Neovaskularisasi : Menunjukkan perkembangan dari DR non-proliferatif ke proliferatif.
Perdarahan vitreus : Perdarahan vitreus akibat DR proliferatif dapat menyebabkan penurunan tajam penglihatan.
CSC (Korioretinopati Serosa Sentral)
Ablasio retina serosa : Ablasio retina serosa dangkal yang terbatas di makula.
Temuan OCT : Akumulasi cairan subretina terlihat jelas.
Angiografi fluorescein : Dilakukan hanya jika diperlukan. Pola difus atau titik kebocoran.
Kebutaan Kortikal (PRES)
Penglihatan : Kehilangan penglihatan total hingga berat sementara (bilateral).
Temuan fundus : Seringkali normal atau hanya kelainan ringan.
Pencitraan : MRI/CT mengonfirmasi edema vasogenik di lobus oksipital (kolaborasi dengan neurologi dan obstetri).
Perjalanan : Sebagian besar reversibel dengan penurunan tekanan darah yang tepat dan pemberian MgSO₄.
Gejala kilatan cahaya (cahaya berkedip) dan penglihatan kabur dapat menjadi tanda memburuknya preeklamsia. Terutama jika disertai sakit kepala, pembengkakan ekstremitas, dan peningkatan tekanan darah, terdapat risiko transisi dari preeklamsia ke eklamsia (kejang). Jika gejala ini muncul, penting untuk segera memeriksakan diri ke bagian obstetri dan menjalani evaluasi oftalmologi.
Preeklamsia adalah penyakit di mana tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg menetap setelah minggu ke-20 kehamilan 4). Mekanisme berikut penting dalam perkembangan lesi mata.
Faktor risiko preeklamsia:
Kehamilan merupakan faktor progresi independen untuk DR, dan perhatian khusus diperlukan pada pasien diabetes dengan DR yang sudah ada sebelumnya 7, 8).
Mekanisme yang berkontribusi terhadap perburukan meliputi:
Faktor risiko perburukan DR selama kehamilan:
Peningkatan kortisol endogen selama kehamilan (terutama trimester ketiga) diduga meningkatkan permeabilitas pembuluh darah koroid, sehingga memicu CSC. CSC terkait kehamilan sering membaik secara spontan setelah melahirkan, tetapi pada kasus yang menetap dapat memengaruhi penglihatan 12).
Dalam evaluasi oftalmologi selama kehamilan, pemilihan metode pemeriksaan yang mempertimbangkan keamanan janin sangat penting.
| Metode Pemeriksaan | Keamanan Selama Kehamilan | Situasi yang Direkomendasikan |
|---|---|---|
| Pemeriksaan fundus dengan midriasis (tropikamid, fenilefrin) | Aman (disarankan kompresi kantung lakrimal) | Dapat dilakukan pada semua kasus. DR setiap trimester |
| OCT (Optical Coherence Tomography) | Aman | Penting untuk evaluasi ablasi retina serosa dan edema makula |
| Pengukuran tekanan intraokular | Aman | Tindak lanjut glaukoma |
| Angiografi fluorescein (FA) | Hindari pada prinsipnya (FDA Kategori C) | Hanya jika benar-benar diperlukan. Jelaskan risiko-manfaat secara menyeluruh |
| Angiografi hijau indosianin (ICG) | Dianggap kontraindikasi | Hindari selama kehamilan (dapat masuk ke ASI) |
| Tes lapang pandang | Aman | Evaluasi kebutaan kortikal dan penyakit saraf optik |
| Pemeriksaan refraksi dan analisis bentuk kornea | Aman | Pemantauan perubahan refraksi (menentukan perlunya perubahan koreksi) |
Pada ibu hamil dengan diabetes yang disertai retinopati diabetik, pemeriksaan fundus dilakukan dengan jadwal berikut:
Dosis normal obat tetes pelebar pupil (tropikamid dan fenilefrin) umumnya aman digunakan selama kehamilan jika digunakan dengan benar. Namun, dianjurkan untuk menekan ringan kantung lakrimal (sudut mata) setelah penetesan untuk meminimalkan absorpsi sistemik. Pada ibu hamil dengan retinopati diabetik, pemeriksaan fundus dengan pupil melebar sangat penting untuk mencegah kehilangan penglihatan, dan manfaatnya jauh melebihi risikonya.
Pengobatan definitif preeklampsia adalah persalinan (kelahiran bayi). Sebagian besar komplikasi oftalmologis akan membaik secara spontan setelah persalinan11).
Terapi antihipertensi: Obat antihipertensi yang aman digunakan selama kehamilan meliputi:
Obat antihipertensi yang dikontraindikasikan:
Penanganan komplikasi mata:
Persiapan sebelum kehamilan (disarankan kehamilan terencana):
Rencana pengobatan selama kehamilan:
Pada pasien yang menggunakan obat tetes mata untuk glaukoma dll. saat hamil atau menyusui, diperlukan evaluasi keamanan obat. Berikut adalah klasifikasi keamanan obat tetes mata glaukoma utama13, 14).
| Klasifikasi Obat | Obat Perwakilan | Evaluasi Selama Kehamilan | Evaluasi Selama Menyusui |
|---|---|---|---|
| Obat terkait prostaglandin | Latanoprost, Bimatoprost | Kontraindikasi prinsip (risiko kontraksi uterus) | Perlu perhatian |
| Beta-blocker | Timolol, Karteolol | Perlu perhatian (risiko bradikardia janin) | Perlu perhatian |
| Agonis alfa-2 | Brimonidin | Perlu perhatian (risiko depresi sistem saraf pusat) | Kontraindikasi saat menyusui (depresi pernapasan neonatus) |
| Inhibitor karbonat anhidrase (tetes mata) | Dorzolamid, Brinzolamid | Perlu perhatian (teratogenisitas pada hewan coba) | Perlu perhatian |
| Air mata buatan / Asam hialuronat | Tetes natrium hialuronat | Aman | Aman |
| Tropikamid (obat dilatasi pupil) | Midrin P | Aman (disarankan menekan kantung lakrimal) | Aman (disarankan menekan kantung lakrimal) |
Jika melanjutkan tetes beta-blocker (seperti timolol), lakukan penekanan kantung lakrimal (tekan sudut mata bagian dalam selama 1-2 menit setelah tetes) untuk meminimalkan penyerapan sistemik. Brimonidine saat menyusui berisiko menekan sistem saraf pusat pada bayi baru lahir, sehingga umumnya tidak digunakan saat menyusui.
Keamanan sangat bervariasi tergantung obat. Obat terkait prostaglandin (seperti latanoprost) dapat memicu kontraksi rahim dan umumnya dikontraindikasikan selama kehamilan. Beta-blocker (seperti timolol) perlu perhatian terhadap bradikardia janin, tetapi mungkin dapat dilanjutkan dengan penekanan kantung lakrimal yang ketat. Setelah diketahui hamil, selalu konsultasikan dengan dokter mata dan dokter kandungan untuk mempertimbangkan penggantian ke alternatif yang aman. Mengabaikan kontrol glaukoma juga dapat menyebabkan progresi kerusakan lapang pandang, sehingga penilaian individual oleh spesialis penting.
Lesi mata pada preeklampsia terjadi melalui mekanisme kompleks yang didasari oleh disfungsi endotel vaskular sistemik5, 6).
Faktor anti-angiogenik sFlt-1 (soluble Flt-1) yang diproduksi secara berlebihan oleh plasenta meningkat dalam sirkulasi darah, menangkap dan menonaktifkan VEGF (vascular endothelial growth factor) dan PlGF (placental growth factor). Akibatnya, fungsi endotel vaskular sistemik terganggu, menyebabkan hipertensi, proteinuria, dan edema.
Di mata, terjadi rangkaian berikut:
Kebutaan kortikal akibat PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome) adalah kondisi sementara dan reversibel yang berasal dari hiperperfusi lobus oksipital dan kerusakan sawar darah-otak, dan membaik dengan terapi penurun tekanan darah dan antikonvulsan yang tepat.
Perburukan DR selama kehamilan disebabkan oleh interaksi beberapa mekanisme. Peningkatan resistensi insulin memperkuat fluktuasi glukosa darah, sementara peningkatan volume darah sirkulasi (sekitar 40-50%) meningkatkan aliran darah ke retina, membebani area mikroangiopati yang sudah ada7, 8).
Peningkatan hormon pertumbuhan, prolaktin, dan IGF-1 bekerja secara pro-angiogenik dan merangsang produksi VEGF. Selain itu, pada pasien dengan kontrol glukosa darah yang buruk sebelum kehamilan, perbaikan HbA1c yang cepat pada awal kehamilan dapat menyebabkan perburukan sementara retinopati, yang dikenal sebagai fenomena early worsening. Hal ini diyakini terjadi karena ketidakseimbangan pasokan dan permintaan oksigen lokal di area iskemia retina akibat perbaikan glukosa darah yang cepat8).
Peningkatan kortisol endogen meningkatkan permeabilitas pembuluh darah koroid. Kortisol bekerja melalui reseptor mineralokortikoid pada sel endotel koroid, menyebabkan hiperperfusi koroid dan peningkatan permeabilitas vaskular → gangguan fungsi RPE → ablasi retina serosa12).
Progesteron mengendurkan jaringan trabekular di sekitar kanal Schlemm, meningkatkan aliran keluar aqueous humor dan menurunkan tekanan intraokular. Selain itu, pengenceran darah akibat peningkatan volume darah sirkulasi selama kehamilan menurunkan viskositas darah, dan perubahan tekanan vena episklera juga berkontribusi pada penurunan tekanan intraokular. Pada pasien glaukoma tekanan normal, penurunan tekanan intraokular selama kehamilan dapat menguntungkan untuk stabilisasi gejala 1).
Penggunaan obat anti-VEGF selama kehamilan: Obat anti-VEGF seperti ranibizumab dan aflibercept telah menunjukkan efek teratogenik pada studi hewan, dan saat ini dikontraindikasikan selama kehamilan. Namun, terdapat laporan kasus penggunaan darurat untuk mencegah kehilangan penglihatan pada wanita hamil dengan retinopati diabetik proliferatif atau neovaskularisasi intraokular. Data sistematis tentang keamanan saat ini tidak memadai, dan diperlukan akumulasi bukti di masa depan 12).
Prediksi dini menggunakan ketebalan koroid sebagai biomarker: Ketebalan koroid yang diukur dengan OCT dilaporkan berfluktuasi selama kehamilan dan berubah sebelum timbulnya preeklamsia. Ada penelitian tentang potensi ketebalan koroid sebagai biomarker okular dini untuk preeklamsia 10).
Korelasi rasio sFlt-1/PlGF dengan penyakit mata: Rasio sFlt-1/PlGF, yang telah mapan sebagai penanda prediktif preeklamsia, sedang diteliti kemungkinan korelasinya dengan keparahan penyakit fundus. Studi observasional menunjukkan bahwa kasus dengan rasio tinggi memiliki frekuensi lebih tinggi ablasi retina serosa dan bintik Elschnig 5).
Standarisasi protokol manajemen glaukoma selama kehamilan: Perawatan glaukoma selama kehamilan bergantung pada pendekatan individual, dan diperlukan penetapan protokol sistematis berbasis bukti. Trabekuloplasti laser selektif (SLT) berpotensi diterapkan sebagai alternatif terapi obat selama kehamilan, dan penelitian lebih lanjut diharapkan di masa depan 13).
