การตั้งครรภ์ทำให้เกิดผลทางสรีรวิทยาอย่างกว้างขวางทั่วร่างกาย รวมถึงปริมาณเลือดหมุนเวียนที่เพิ่มขึ้น (ประมาณ 40-50%) การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนอย่างรุนแรง (เอสโตรเจน โปรเจสเตอโรน และคอร์ติซอลเพิ่มขึ้น) และการเปลี่ยนแปลงของสถานะภูมิคุ้มกัน การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ส่งผลต่อดวงตาทั้งทางตรงและทางอ้อม ทำให้เกิดเหตุการณ์ทางจักษุวิทยาต่างๆ ตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาไปจนถึงการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาที่คุกคามชีวิตและการมองเห็น 1).
การเปลี่ยนแปลงทางจักษุวิทยาที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์สามารถแบ่งออกเป็นการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่สามารถกลับคืนได้และการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาที่ต้องได้รับการแทรกแซงอย่างจริงจัง
ต่อไปนี้เป็นสรุปการเปลี่ยนแปลงทางจักษุวิทยาหลักที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์
| การจำแนก | การเปลี่ยนแปลง/โรคหลัก | ข้อสังเกตพิเศษ |
|---|---|---|
| การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา | ความดันลูกตาลดลง (เฉลี่ย 2-3 มิลลิเมตรปรอท) | ผลของโปรเจสเตอโรนในการส่งเสริมการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำ |
| การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา | กระจกตาบวมและการเปลี่ยนแปลงความโค้ง | อาจทำให้คอนแทคเลนส์ไม่พอดี |
| การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา | สายตาสั้นชั่วคราวและความผันผวนของค่าสายตา | ส่วนใหญ่ฟื้นตัวหลังคลอด |
| การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา | แนวโน้มตาแห้ง | ความไม่เสถียรของชั้นน้ำตาจากความผันผวนของฮอร์โมน |
| การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา | ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (ภาวะครรภ์เป็นพิษ) | ประมาณ 3-5% ของหญิงตั้งครรภ์2) อาการทางสายตาเป็นสัญญาณร้ายแรง |
| การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา | การเลวลงของจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน (DR) | แย่ลงระหว่างตั้งครรภ์ในประมาณ 10-30% ของผู้ป่วย DR ที่มีอยู่ก่อน7) |
| การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา | โรคคอริโอเรติโนพาทีชนิดเซรุ่มส่วนกลาง (CSC) | พบบ่อยในไตรมาสที่สาม ระดับคอร์ติซอลที่สูงขึ้นมีส่วนเกี่ยวข้อง12) |
ความดันลูกตาลดลงระหว่างตั้งครรภ์เป็นการเปลี่ยนแปลงที่ดีในการจัดการโรคต้อหิน แต่ก็เป็นโอกาสในการทบทวนความปลอดภัยของยาหยอดตาที่ใช้ การผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ (เช่น LASIK และ ICL) มีข้อห้ามในระหว่างตั้งครรภ์เนื่องจากความไม่เสถียรของค่าสายตา และควรพิจารณาหลังคลอดอย่างน้อย 6 เดือนเมื่อค่าสายตาคงที่แล้ว3).
ได้ เนื่องจากความผันผวนของฮอร์โมน รูปร่างกระจกตา ความหนาของเลนส์ และความดันลูกตาสามารถเปลี่ยนแปลง ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงค่าสายตาชั่วคราว (แนวโน้มสายตาสั้น) อาการบวมน้ำที่กระจกตาหรือการเปลี่ยนแปลงความโค้งอาจทำให้รู้สึกไม่สบายเมื่อใส่คอนแทคเลนส์ ส่วนใหญ่ฟื้นตัวหลังคลอด แต่หากเปลี่ยนแว่นตาเนื่องจากค่าสายตาที่เปลี่ยนไประหว่างตั้งครรภ์ จำเป็นต้องประเมินซ้ำหลังคลอด
อาการทางตาที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์แตกต่างกันไปตามโรคที่เป็นสาเหตุ
ที่เกี่ยวข้องกับภาวะครรภ์เป็นพิษ:
อาการทางสายตาข้างต้นเป็นสัญญาณของภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรงขึ้น และเป็นสัญญาณเสี่ยงต่อการเกิดภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ 6) ควรรีบไปพบสูติแพทย์และจักษุแพทย์ทันที
เมื่อจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานกำเริบ:
เกี่ยวข้องกับ CSC (จอประสาทตาอักเสบจากเซรุ่มส่วนกลาง):
อาการจากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา:
ภาวะครรภ์เป็นพิษ
การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดแดงจอตา: การตีบของหลอดเลือดแดง การเปลี่ยนแปลงเป็นเส้นสีเงิน (ประเมินตามการจำแนกของ Keith-Wagener-Barker)
เลือดออกและจุดขาว: การปรากฏของเลือดออกแบบรูปเปลวไฟและจุดขาวแบบสำลี (exudates แบบอ่อน)
จุด Elschnig: รอยโรคสีเหลืองขาวจากภาวะกล้ามเนื้อคอรอยด์ตาย สัญญาณพยากรณ์โรคไม่ดี
จอตาลอกแบบเซรุ่ม: มักเป็นสองข้าง ภาวะขาดเลือดของคอรอยด์ → ความเสียหายของ RPE → การสะสมของของเหลวใต้จอตา
ภาวะจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานที่แย่ลง
การเพิ่มขึ้นของไมโครอะนิวริซึม : รอยโรคที่มีอยู่เดิมแย่ลงหรือเกิดใหม่
จอประสาทตาบวมน้ำ : พบจอประสาทตาบวมน้ำชนิดเซรุ่มหรือซีสติกจากการตรวจ OCT
การสร้างเส้นเลือดใหม่ : บ่งชี้การดำเนินจาก DR ชนิดไม่เจริญไปสู่ชนิดเจริญ
เลือดออกในน้ำวุ้นตา : อาจทำให้การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็วใน DR ชนิดเจริญ
CSC (จอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง)
จอประสาทตาลอกชนิดเซรุ่ม : จอประสาทตาลอกชนิดเซรุ่มตื้นเฉพาะที่บริเวณจุดรับภาพ
ผล OCT : พบของเหลวใต้จอประสาทตาชัดเจน
การตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี : ทำเมื่อจำเป็นเท่านั้น แบบกระจายหรือแบบจุดรั่ว
ตาบอดจากสมองส่วนคอร์เทกซ์ (PRES)
การมองเห็น : สูญเสียการมองเห็นชั่วคราวตั้งแต่ทั้งหมดถึงรุนแรง (ทั้งสองข้าง)
ผลตรวจอวัยวะภายในตา : มักปกติหรือมีความผิดปกติเล็กน้อยเท่านั้น
การตรวจภาพ : MRI/CT ยืนยันสมองบวมน้ำชนิดวาโซเจนิกที่สมองกลีบท้ายทอย (ร่วมมือกับอายุรกรรมระบบประสาทและสูติศาสตร์)
การดำเนินโรค : ส่วนใหญ่สามารถฟื้นคืนได้ด้วยการลดความดันโลหิตอย่างเหมาะสมและการให้ MgSO₄
อาการเห็นแสงวาบ (แสงกระพริบ) และตามัว อาจเป็นสัญญาณของภาวะครรภ์เป็นพิษที่รุนแรงขึ้น โดยเฉพาะหากมีอาการปวดศีรษะ บวมตามแขนขา และความดันโลหิตสูงร่วมด้วย มีความเสี่ยงที่จะเปลี่ยนจากภาวะครรภ์เป็นพิษไปสู่ภาวะชัก (การชักกระตุก) เมื่อมีอาการเหล่านี้ สิ่งสำคัญคือต้องไปพบแพทย์ทางสูติกรรมทันทีและรับการประเมินทางจักษุวิทยา
ภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) เป็นโรคที่ความดันโลหิตซิสโตลิก ≥140 มม.ปรอท หรือความดันโลหิตไดแอสโตลิก ≥90 มม.ปรอท ต่อเนื่องหลังจากอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ 4) กลไกต่อไปนี้มีความสำคัญในการเกิดรอยโรคทางตา
ปัจจัยเสี่ยงของภาวะครรภ์เป็นพิษ:
การตั้งครรภ์เป็นปัจจัยการดำเนินโรคอิสระของ DR และต้องระวังเป็นพิเศษในผู้ป่วยเบาหวานที่มี DR อยู่ก่อนแล้ว 7, 8).
กลไกที่ทำให้เกิดการเลวลงมีดังนี้:
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเลวลงของ DR ระหว่างตั้งครรภ์:
เชื่อว่าการเพิ่มขึ้นของคอร์ติซอลภายในร่างกายระหว่างตั้งครรภ์ (โดยเฉพาะไตรมาสที่สาม) จะเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือดคอรอยด์ ทำให้เกิด CSC โดยทั่วไป CSC ที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์จะดีขึ้นเองหลังคลอด แต่ในกรณีที่ยืดเยื้ออาจส่งผลต่อการมองเห็น 12)
ในการประเมินทางจักษุวิทยาระหว่างตั้งครรภ์ การเลือกวิธีการตรวจที่คำนึงถึงความปลอดภัยของทารกในครรภ์เป็นสิ่งสำคัญ
| วิธีการตรวจ | ความปลอดภัยระหว่างตั้งครรภ์ | สถานการณ์ที่แนะนำ |
|---|---|---|
| การตรวจอวัยวะภายในลูกตาด้วยการขยายม่านตา (tropicamide, phenylephrine) | ปลอดภัย (แนะนำให้กดถุงน้ำตา) | สามารถทำได้ในทุกกรณี DR ทุกไตรมาส |
| OCT (เครื่องตรวจชั้นจอประสาทตาด้วยแสง) | ปลอดภัย | จำเป็นสำหรับการประเมินจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตาและจอประสาทตาบวมน้ำ |
| การวัดความดันลูกตา | ปลอดภัย | ติดตามโรคต้อหิน |
| การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) | หลีกเลี่ยงโดยหลักการ (FDA หมวด C) | เฉพาะเมื่อจำเป็นจริงๆ อธิบายความเสี่ยงและประโยชน์อย่างละเอียด |
| การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีน (ICG) | ถือเป็นข้อห้าม | หลีกเลี่ยงระหว่างตั้งครรภ์ (ผ่านเข้าสู่น้ำนมแม่) |
| การตรวจลานสายตา | ปลอดภัย | ประเมินตาบอดจากสมองส่วนการเห็นและโรคเส้นประสาทตา |
| การตรวจวัดค่าสายตาและการวิเคราะห์รูปทรงกระจกตา | ปลอดภัย | การติดตามความผันผวนของค่าสายตา (การตัดสินใจเปลี่ยนค่าแก้ไข) |
ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานร่วมกับจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน ควรตรวจอวัยวะภายในตา (fundus) ตามกำหนดดังนี้:
ยาหยอดตาขยายม่านตาในขนาดปกติ (โทรปิคาไมด์และฟีนิลเอฟริน) โดยทั่วไปปลอดภัยในระหว่างตั้งครรภ์หากใช้อย่างถูกต้อง อย่างไรก็ตาม แนะนำให้กดเบาๆ ที่ถุงน้ำตา (หัวตา) หลังหยอดเพื่อลดการดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีเบาหวานขึ้นจอตา การตรวจอวัยวะภายในลูกตาหลังขยายม่านตามีความจำเป็นเพื่อป้องกันการสูญเสียการมองเห็น และประโยชน์มีมากกว่าความเสี่ยงอย่างมาก
การรักษาที่ถอนรากถอนโคนของภาวะครรภ์เป็นพิษคือ การคลอด (การนำทารกออก) ภาวะแทรกซ้อนทางตาส่วนใหญ่จะดีขึ้นเองหลังคลอด11)
การรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต: ยาลดความดันโลหิตที่ปลอดภัยในระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่:
ยาลดความดันโลหิตที่ห้ามใช้:
การจัดการภาวะแทรกซ้อนทางตา:
การเตรียมตัวก่อนตั้งครรภ์ (แนะนำให้ตั้งครรภ์ตามแผน):
แผนการรักษาระหว่างตั้งครรภ์:
ในผู้ป่วยที่ใช้ยาหยอดตาสำหรับโรคต้อหิน ฯลฯ ขณะตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร จำเป็นต้องประเมินความปลอดภัยของยา ด้านล่างนี้คือการจำแนกความปลอดภัยของยาหยอดตาต้อหินหลัก13, 14).
| ประเภทของยา | ยาตัวแทน | การประเมินระหว่างตั้งครรภ์ | การประเมินระหว่างให้นมบุตร |
|---|---|---|---|
| ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน | ลาทาโนพรอสต์, ไบมาโทพรอสต์ | ห้ามใช้โดยหลักการ (เสี่ยงต่อการหดตัวของมดลูก) | ต้องระมัดระวัง |
| ยาปิดกั้นเบต้า | ไทโมลอล, คาร์ทีโอลอล | ต้องระมัดระวัง (เสี่ยงต่อหัวใจเต้นช้าของทารกในครรภ์) | ต้องระมัดระวัง |
| ยาออกฤทธิ์กระตุ้นอัลฟา-2 | ไบรโมนิดีน | ต้องระมัดระวัง (เสี่ยงต่อการกดระบบประสาทส่วนกลาง) | ห้ามใช้ขณะให้นมบุตร (กดการหายใจในทารกแรกเกิด) |
| ยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (ยาหยอดตา) | ดอร์โซลาไมด์, บรินโซลาไมด์ | ต้องระมัดระวัง (ทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิดในการทดลองในสัตว์) | ต้องระมัดระวัง |
| น้ำตาเทียม / กรดไฮยาลูโรนิก | ยาหยอดตาโซเดียมไฮยาลูโรเนต | ปลอดภัย | ปลอดภัย |
| โทรปิคาไมด์ (ยาขยายรูม่านตา) | มิตริน พี | ปลอดภัย (แนะนำให้กดถุงน้ำตา) | ปลอดภัย (แนะนำให้กดถุงน้ำตา) |
หากใช้ยาหยอดตากลุ่มเบต้าบล็อกเกอร์ (เช่น ไทโมลอล) ต่อ ควรกดถุงน้ำตา (กดหัวตาด้านใน 1-2 นาทีหลังหยอด) เพื่อลดการดูดซึมเข้าสู่ร่างกาย บริมอนิดีนระหว่างให้นมบุตรมีความเสี่ยงต่อการกดระบบประสาทส่วนกลางในทารกแรกเกิด ดังนั้นโดยทั่วไปไม่ใช้ขณะให้นมบุตร
ความปลอดภัยแตกต่างกันอย่างมากตามชนิดยา ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน (เช่น ลาทาโนพรอสต์) อาจกระตุ้นการหดตัวของมดลูก และโดยทั่วไปห้ามใช้ในระหว่างตั้งครรภ์ ยากลุ่มเบต้าบล็อกเกอร์ (เช่น ไทโมลอล) ต้องระวังภาวะหัวใจเต้นช้าในทารกในครรภ์ แต่ในบางกรณีอาจใช้ต่อได้หากกดถุงน้ำตาอย่างเคร่งครัด เมื่อพบว่าตั้งครรภ์ ควรปรึกษาจักษุแพทย์และสูติแพทย์เสมอเพื่อพิจารณาเปลี่ยนเป็นยาทางเลือกที่ปลอดภัย การละเลยการควบคุมต้อหินอาจทำให้ลานสายตาเสียหายมากขึ้น ดังนั้นการประเมินเป็นรายบุคคลโดยผู้เชี่ยวชาญจึงสำคัญ
รอยโรคทางตาในภาวะครรภ์เป็นพิษเกิดจากกลไกที่ซับซ้อนซึ่งมีพื้นฐานร่วมกันคือความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือดทั่วร่างกาย5, 6)
ปัจจัยต้านการสร้างหลอดเลือด sFlt-1 (soluble Flt-1) ที่ผลิตมากเกินไปจากรกจะเพิ่มขึ้นในกระแสเลือด จับและทำให้ VEGF (vascular endothelial growth factor) และ PlGF (placental growth factor) หมดฤทธิ์ ส่งผลให้การทำงานของเยื่อบุผนังหลอดเลือดทั่วร่างกายบกพร่อง นำไปสู่ความดันโลหิตสูง โปรตีนในปัสสาวะ และอาการบวมน้ำ
ในดวงตาเกิดเหตุการณ์ต่อเนื่องดังนี้:
ภาวะตาบอดจากสมองส่วนเปลือกสมองจาก PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome) เป็นภาวะชั่วคราวและสามารถกลับคืนได้ เกิดจากการไหลเวียนเลือดเกินในสมองกลีบท้ายทอยและการแตกของสิ่งกีดขวางเลือด-สมอง และจะดีขึ้นด้วยการรักษาลดความดันโลหิตและยากันชักที่เหมาะสม
การเลวลงของ DR ระหว่างตั้งครรภ์เกิดจากปฏิสัมพันธ์ของหลายกลไก การเพิ่มขึ้นของภาวะดื้ออินซูลินทำให้ความผันผวนของระดับน้ำตาลในเลือดรุนแรงขึ้น ในขณะที่ปริมาณเลือดหมุนเวียนที่เพิ่มขึ้น (ประมาณ 40-50%) ทำให้เลือดไปเลี้ยงจอตาเพิ่มขึ้น สร้างภาระต่อบริเวณที่มีความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็กอยู่ก่อนแล้ว7, 8)
การเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนการเจริญเติบโต โปรแลกติน และ IGF-1 มีฤทธิ์ส่งเสริมการสร้างหลอดเลือดและกระตุ้นการผลิต VEGF นอกจากนี้ ในผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดีก่อนตั้งครรภ์ การปรับปรุง HbA1c อย่างรวดเร็วในช่วงต้นของการตั้งครรภ์อาจทำให้จอตาแย่ลงชั่วคราว ซึ่งเรียกว่าปรากฏการณ์ early worsening เชื่อว่าเกิดจากความไม่สมดุลของอุปทานและอุปสงค์ออกซิเจนเฉพาะที่ในบริเวณจอตาขาดเลือดเนื่องจากการปรับปรุงระดับน้ำตาลในเลือดอย่างรวดเร็ว8)
การเพิ่มขึ้นของคอร์ติซอลภายในร่างกายทำให้การซึมผ่านของหลอดเลือดคอรอยด์เพิ่มขึ้น คอร์ติซอลออกฤทธิ์ผ่านตัวรับ mineralocorticoid บนเซลล์เยื่อบุผนังหลอดเลือดคอรอยด์ ทำให้เกิดการไหลเวียนเลือดเกินในคอรอยด์และการซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น → ความผิดปกติของ RPE → จอตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอตา12)
โปรเจสเตอโรนทำให้เนื้อเยื่อ trabecular รอบคลอง Schlemm ผ่อนคลาย ส่งเสริมการไหลออกของ aqueous humor และลดความดันลูกตา นอกจากนี้ การเจือจางเลือดจากการเพิ่มขึ้นของปริมาณเลือดหมุนเวียนขณะตั้งครรภ์ทำให้ความหนืดเลือดลดลง และการเปลี่ยนแปลงของความดันหลอดเลือดดำ episcleral ก็มีส่วนช่วยในการลดความดันลูกตา ในผู้ป่วยต้อหินความดันปกติ การลดความดันลูกตาขณะตั้งครรภ์อาจเป็นประโยชน์ต่อการคงที่ของอาการ 1)
การใช้ยาต้าน VEGF ขณะตั้งครรภ์: ยาต้าน VEGF เช่น ranibizumab และ aflibercept แสดงผลทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิดในการศึกษาในสัตว์ และปัจจุบันถือเป็นข้อห้ามใช้ในระหว่างตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม มีรายงานกรณีการใช้ฉุกเฉินเพื่อป้องกันการสูญเสียการมองเห็นในหญิงตั้งครรภ์ที่มีจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิด proliferative หรือเส้นเลือดใหม่ในลูกตา ข้อมูลเชิงระบบเกี่ยวกับความปลอดภัยยังไม่เพียงพอในปัจจุบัน จำเป็นต้องมีการสะสมหลักฐานในอนาคต 12)
การทำนายล่วงหน้าโดยใช้ความหนาของคอรอยด์เป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ: ความหนาของคอรอยด์ที่วัดด้วย OCT มีความผันผวนระหว่างตั้งครรภ์และเปลี่ยนแปลงก่อนการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ มีการวิจัยเกี่ยวกับศักยภาพของความหนาคอรอยด์ในการเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพทางตาสำหรับภาวะครรภ์เป็นพิษในระยะเริ่มต้น 10)
ความสัมพันธ์ของอัตราส่วน sFlt-1/PlGF กับโรคตา: อัตราส่วน sFlt-1/PlGF ซึ่งเป็นเครื่องหมายทำนายภาวะครรภ์เป็นพิษที่ได้รับการยอมรับ กำลังถูกศึกษาถึงความสัมพันธ์ที่เป็นไปได้กับความรุนแรงของโรคจอประสาทตา มีการศึกษาสังเกตที่ชี้ว่ากรณีที่มีอัตราส่วนสูงมีความถี่ของจอประสาทตาลอกชนิด serous และจุด Elschnig สูงกว่า 5)
การกำหนดมาตรฐานของโปรโตคอลการจัดการต้อหินขณะตั้งครรภ์: การรักษาต้อหินขณะตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับแนวทางเฉพาะบุคคล จำเป็นต้องมีการกำหนดโปรโตคอลที่เป็นระบบตามหลักฐาน การผ่าตัด trabeculoplasty ด้วยเลเซอร์แบบเลือกสรร (SLT) มีศักยภาพในการใช้เป็นทางเลือกแทนการรักษาด้วยยาในระหว่างตั้งครรภ์ และคาดว่าจะมีการศึกษาเพิ่มเติมในอนาคต 13)
