متلازمة ارتخاء القزحية أثناء الجراحة (IFIS)

نقاط رئيسية في لمحة

متلازمة القزحية الرخوة أثناء الجراحة (IFIS) تتميز بثلاث علامات أثناء جراحة الساد: “تموج القزحية”، “تقبض الحدقة التدريجي”، و”هبوط القزحية”.
الدواء المسبب الأكثر شيوعًا هو تامسولوسين، وتاريخ تناول حاصرات مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية هو أكبر عامل خطر.
يحدث في حوالي 1-2% من جميع جراحات إعتام عدسة العين، وتتراوح نسبة الانتشار بين 2% و12.6% حسب التقارير.
ضمور العضلة الموسعة للحدقة الناتج عن حاصرات ألفا-1 لا رجعة فيه، ولا يمكن الوقاية منه بإيقاف الدواء قبل الجراحة.
أخذ تاريخ الدواء قبل الجراحة هو أهم إجراء وقائي، مما يسمح بتوقع حدوث متلازمة القزحية المرتخية أثناء الجراحة واتخاذ التدابير اللازمة.
تشمل طرق العلاج استخدام المواد اللزجة المرنة، والفينيليفرين داخل الغرفة الأمامية، ومثبتات القزحية، وحلقات توسيع الحدقة.
مع التدابير المناسبة، يمكن إجراء الجراحة بأمان، ولكن إذا لم يتم التعرف على المتلازمة أو توقعها، يزداد معدل المضاعفات.

1. متلازمة القزحية المرتخية أثناء الجراحة (IFIS)

متلازمة القزحية المرتخية أثناء الجراحة (IFIS) هي أحد المضاعفات أثناء جراحة إعتام عدسة العين، وقد وصفها تشانغ وكامبل لأول مرة في عام 2005 ⁵⁾. تحدث لدى المرضى الذين يتناولون حاصرات مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية، وهي أدوية تستخدم لعلاج تضخم البروستاتا الحميد، وتتميز بالثلاثية التالية:

تموج القزحية (billowing) بسبب سائل الري: حيث تنقلب سدى القزحية المرتخية تحت تأثير الري داخل العين الطبيعي.
تقلص حدقة تدريجي: يصغر حجم الحدقة تدريجياً أثناء التلاعب الجراحي.
هبوط أو انحشار القزحية: تبرز القزحية نحو الشق الجراحي أو الفتحة الجانبية.

تحدث متلازمة IFIS في حوالي 1.1% من جميع جراحات إعتام عدسة العين ⁶⁾. تتراوح نسبة انتشارها بين المرضى الذين يخضعون لاستحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية من 2% إلى 12.6%. تتراوح نسبة انتشار IFIS أو هبوط القزحية بين 0.5% و2.0% ³⁾. يعود هذا التباين إلى الطبيعة الذاتية للتعريف السريري، وكون شدة الحالة متصلة، والتغيرات في معدلات وصف الأدوية ذات الصلة.

عند عدم التعرف على IFIS أو توقعها، يزداد معدل حدوث المضاعفات الجراحية ²⁾³⁾. من المهم التحقق من تاريخ تناول حاصرات ألفا-1 قبل الجراحة وتوقع حدوث IFIS.

Q هل تحدث IFIS في عمليات أخرى غير جراحة إعتام عدسة العين؟

تكون IFIS أكثر إشكالية في جراحة إعتام عدسة العين (استحلاب العدسة). قد تؤثر ارتخاء القزحية على العمليات الجراحية الأخرى داخل العين التي تتضمن التلاعب بالقزحية، ولكن الظاهرة تم تعريفها سريرياً والإبلاغ عنها أثناء جراحة إعتام عدسة العين.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

IFIS بحد ذاته ظاهرة تحدث أثناء الجراحة، والأعراض الذاتية للمريض قبل الجراحة محدودة.

ضعف توسع الحدقة: ضعف الاستجابة لأدوية توسيع الحدقة قبل الجراحة.
رهاب الضوء بعد الجراحة: إذا كان هناك تلف في القزحية، فقد يشكو المريض من رهاب الضوء بعد الجراحة.

إذا حدث عيب واسع في القزحية بسبب تلف شديد في القزحية مرتبط بـ IFIS، فقد تستمر الاضطرابات البصرية مثل عدم وضوح الرؤية ورهاب الضوء والوهج بعد الجراحة⁴⁾.

العلامات السريرية

تصنف شدة IFIS على النحو التالي.

خفيف

تموج القزحية فقط: تنقلب سدى القزحية تجاه سائل الري، ولكن لا يوجد تقبض حدقة كبير أو هبوط.

متوسط

تموج القزحية + تقبض الحدقة: بالإضافة إلى الانقلاب، يحدث تقبض حدقة تدريجي أثناء الجراحة. يصبح تأمين مجال الرؤية صعبًا بعض الشيء.

شديد

إظهار جميع العلامات الثلاث: تموج القزحية، تقبض حدقة ملحوظ، وميل قوي لهبوط القزحية. أعلى خطر للمضاعفات.

في IFIS، تكون القزحية مرنة ولا يتم الحفاظ على توسع الحدقة حتى مع التمدد الميكانيكي، وهذا يختلف عن أسباب صغر الحدقة الأخرى. تمدد الحدقة أو بضع العضلة العاصرة غير فعال²⁾¹⁰⁾.

تشمل المخاطر أثناء الجراحة لـ IFIS ما يلي:

صعوبة بضع المحفظة: يحد صغر الحدقة من قطر بضع المحفظة، مما يزيد من خطر تلف حافة المحفظة.
انخفاض الرؤية: يضعف الانعكاس الأحمر، مما يجعل رؤية العدسة والمحفظة صعبة.
تلف القزحية: تتلف القزحية بسبب الشفط الخاطئ أو هبوط القزحية عبر الجرح أثناء الجراحة. صغر الحدقة هو أهم عامل خطر أثناء الجراحة لتلف القزحية³⁾.

3. الأسباب وعوامل الخطر

السبب الأكثر شيوعًا لـ IFIS هو حاصرات مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية (α1-ARA) المستخدمة في علاج تضخم البروستاتا الحميد (BPH). هناك ثلاثة أنواع فرعية من مستقبلات ألفا-1: A و B و D، والنوع الفرعي α1-A هو المنظم الرئيسي لعضلة موسعة القزحية.

الأدوية المسببة

تصنيف الدواء	أدوية ممثلة	خطر IFIS
α1-ARA انتقائي	تامسولوسين، سيلودوسين	مرتفع
α1-ARA غير انتقائي	دوكسازوسين، تيرازوسين	منخفض إلى حد ما
أخرى	فيناسترايد، بالميتو المنشار	منخفض

تامسولوسين: هو الدواء الأكثر تسببًا في متلازمة القزحية المرنة الصغيرة (IFIS). يتمتع بانتقائية عالية للنوع الفرعي α1-A، مما يثبط بشكل انتقائي العضلة الموسعة للقزحية ⁷⁾. عمر النصف هو 48-72 ساعة، لكن الحصار المستمر يسبب ضمورًا عضليًا ناتجًا عن عدم الاستخدام في العضلة الموسعة. هذا التنكس لا رجعة فيه، ولا يمكن الوقاية منه حتى مع إيقاف الدواء. أظهرت الدراسات أن معدل حدوث IFIS أعلى بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين يتناولون تامسولوسين مقارنة بالذين يتناولون دوكسازوسين ⁸⁾. يُظهر تأثيرًا دوائيًا مستمرًا على العضلة الموسعة للقزحية، وقد تبقى علامات IFIS حتى بعد إيقاف الدواء ⁹⁾.
سيلودوسين، نافتوبيديل: أدوية جديدة ذات انتقائية α1-A مشابهة للتامسولوسين. تم الإبلاغ عن خطر IFIS.
مضادات α1 غير الانتقائية (دوكسازوسين، تيرازوسين، برازوسين): تقارب منخفض لـ α1-A، وارتباطها بـ IFIS أضعف مقارنة بالتامسولوسين.
أخرى: فيناسترايد، بالميتو المنشار (serenoa repens)، ومضادات الذهان تم الإبلاغ عن ارتباطها أيضًا ²⁾. أكدت دراسة أترابية كبيرة أن تناول حاصرات α1 الانتقائية بما في ذلك تامسولوسين يرتبط بزيادة خطر حدوث مضاعفات العين الخطيرة مثل تمزق المحفظة الخلفية وهبوط الزجاجي بعد جراحة الساد ¹⁵⁾.

عوامل الخطر الأخرى

التقدم في العمر: يزداد الخطر مع تقدم العمر بسبب خلل في الأوعية الدموية للقزحية وتغير في فعالية النورأدرينالين.
داء السكري: يؤدي الاعتلال العصبي اللاإرادي إلى إزالة التعصيب الجزئي للعضلة الموسعة للحدقة.
انخفاض قطر الحدقة قبل الجراحة: بغض النظر عن تناول حاصرات α1، يرتبط انخفاض قطر الحدقة بخطر IFIS. في حالات تناول تامسولوسين، يعتبر قطر الحدقة 6.5 مم أو أقل عاملًا تنبؤيًا لـ IFIS.
أسباب أخرى لصغر الحدقة: متلازمة التقشر الكاذب، التهاب العنبية، الجلوكوما، الصدمة، تاريخ استخدام قطرات مضيق للحدقة، وتاريخ جراحة العين الداخلية يمكن أن تسبب صغر الحدقة وقد تتطلب إدارة مشابهة لـ IFIS أثناء الجراحة ³⁾.

Q هل يمكن الوقاية من IFIS بإيقاف تامسولوسين؟

ضمور العضلة الموسعة للحدقة الناتج عن حاصرات ألفا-1 هو تغير لا رجعة فيه، ولا يمكن تقليل خطر IFIS بإيقاف الدواء قبل الجراحة. من المهم التأكد من تاريخ الأدوية قبل الجراحة واتخاذ التدابير المناسبة أثناء الجراحة.

4. التشخيص وطرق الفحص

IFIS ليس مرضًا يمكن تشخيصه بشكل قاطع قبل الجراحة، بل يتم تقييم المخاطر قبل الجراحة والحكم بناءً على النتائج السريرية أثناء الجراحة.

تقييم المخاطر قبل الجراحة

تاريخ الأدوية: تأكد من تاريخ تناول حاصرات مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية الحالي والسابق. نظرًا لعدم وجود نظام تصنيف وتقييم مخاطر IFIS بعد، يتم تقييم تاريخ الأدوية بشكل شامل مع عوامل الخطر الأخرى³⁾.
اختبار توسع الحدقة: تحقق من قطر الحدقة قبل الجراحة. ضعف التوسع هو عامل تنبؤي لـ IFIS.
ملاحظة خصائص القزحية: لاحظ ترقق سدى القزحية أو انخفاض التوتر باستخدام المصباح الشقي.

الحكم أثناء الجراحة

عند ملاحظة أي من العلامات الثلاث التالية، يتم تشخيص IFIS وبدء التدابير.

انقلاب سدى القزحية (billowing) تجاه سائل الري
تقلص حدقة تدريجي أثناء الجراحة
ميل القزحية للانزلاق نحو الشق أو المنفذ الجانبي

Q هل يحدث IFIS أيضًا عند النساء؟

سبب شيوع الحالة بين الرجال هو استخدام حاصرات ألفا-1 لعلاج تضخم البروستاتا الحميد. ومع ذلك، قد تُوصف حاصرات ألفا-1 للنساء أيضًا بسبب احتباس البول أو ارتفاع ضغط الدم، مما قد يؤدي إلى متلازمة القزحية المرنة الصغيرة (IFIS). لذلك، فإن أخذ تاريخ دوائي قبل الجراحة مهم بغض النظر عن الجنس.

5. العلاج القياسي

تتكون إدارة متلازمة القزحية المرنة الصغيرة (IFIS) من مرحلتين: “الوقاية قبل الجراحة” و”التدابير أثناء الجراحة”.

الوقاية قبل الجراحة

تأكيد التاريخ الدوائي ومشاركة المعلومات: يجب دائمًا التحقق من تاريخ استخدام حاصرات ألفا-1. لا توجد فائدة واضحة من إيقاف الدواء، ولكن هناك تقارير توصي بالتحول إلى حاصرات ألفا-1 غير الانتقائية (مثل ألفوزوسين).
تعزيز توسيع حدقة العين قبل الجراحة: استخدام قطرات موسعة للحدقة بتركيزات عالية مثل سيكلوبنتولات 2% أو فينيليفرين 10%. بالنسبة للمرضى الذين يتناولون تامسولوسين، يُعتبر استخدام قطرة أتروبين 1% أربع مرات يوميًا لمدة أسبوع قبل الجراحة مفيدًا.
استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) قبل الجراحة: لمنع البروستاجلاندين الذي يعزز انقباض حدقة العين أثناء الجراحة، يُدعم استخدام فلوربيبروفين أو كيتورولاك قبل الجراحة.

التدابير أثناء الجراحة

الطريقة الأكثر فعالية لإدارة متلازمة القزحية المرنة الصغيرة (IFIS) أثناء الجراحة هي استخدام مواد لزجة مرنة عالية الاحتفاظ بشكل متكرر لتثبيت القزحية، مع إنهاء عملية تفتيت العدسة بالموجات فوق الصوتية وشفط القشرة في أسرع وقت ممكن وبأقل ضغط تروية.

التدابير الدوائية

حقن الفينيليفرين داخل الغرفة الأمامية: حقن الفينيليفرين (ناهض مستقبلات ألفا-1) داخل الغرفة الأمامية فعال في تعزيز توسع حدقة العين وإدارة IFIS ¹⁾. يتم استخدام تركيز منخفض (0.31%، مع مضادات الكولين والليدوكائين) للحفاظ على توسع حدقة العين، وتركيز عالٍ (1-1.25%) لإدارة IFIS ¹⁾.

في مراجعة منهجية أجراها Chua وزملاؤه (2024)، لم ترتبط جرعات الفينيليفرين داخل الغرفة الأمامية (0.62-9 ملغ) بأي أحداث سلبية جهازية في التجارب العشوائية المضبوطة ¹⁾. مقارنة بقطرات العين، فإن الحقن داخل الغرفة الأمامية يؤدي إلى امتصاص جهازي أقل؛ حيث كانت نسبة اكتشاف الفينيليفرين في الدم 100% في مجموعة القطرات 10% مقابل 14.3% فقط في مجموعة الحقن داخل الغرفة الأمامية بتركيز 0.31% ¹⁾.

تروية الإبينفرين داخل الغرفة الأمامية: حقن محلول إبينفرين خالٍ من المواد الحافظة بتركيز 1:10,000 داخل الغرفة الأمامية يعزز توسع حدقة العين. يُعتبر سائل التروية المضاف إليه الإبينفرين فعالًا في الحفاظ على توسع حدقة العين في حالات IFIS ¹³⁾.
حقن الليدوكائين 2% تحت محفظة تينون: هناك تقارير تفيد بأنه يقلل من حدوث علامات IFIS لدى المرضى الذين يتناولون حاصرات ألفا.

استخدام المواد اللزجة المرنة (OVD)

توسيع حدقة العين اللزج (viscomydriasis) باستخدام مادة لزجة مترابطة (مثل Healon V®): تعمل على توسيع الحدقة الصغيرة بشكل فعال وتشكل حاجزًا ماديًا يمنع انقلاب القزحية وهبوطها. ومع ذلك، تتطلب إعدادات تدفق شفط منخفضة وفراغ منخفض.
مادة لزجة مشتتة (Viscoat®): لانحشار القزحية في المدخل الجانبي، يتم وضعها موضعيًا بين الجرح والقزحية لإزالة الانحشار ومنعه.
تقنية القشرة الناعمة المعدلة: حقن مادة لزجة مشتتة في المحيط ومادة لزجة مترابطة في المركز، مما يعزز استقرار توسيع الحدقة أثناء الجراحة عند الحاجة إلى فراغ عالٍ للنواة الصلبة.

تعديل التقنية الجراحية

تحسين بناء الشق: ضمان وجود سديلة قرنية داخلية كافية لمنع انحشار القزحية. يتم إنشاء المدخل الجانبي أيضًا بالقرب من القرنية. يمكن أن يؤدي بناء الشق غير الكامل إلى هبوط القزحية بغض النظر عن IFIS، لذا يجب ضمان طول نفق كافٍ، ومطابقة عرض الشق مع القنية، وتجنب أن يكون موقع بدء الشق خلفيًا جدًا.
التشريح المائي الحذر: في IFIS، يكون الالتصاق بين الكبسولة والقشرة قويًا. يتم إجراؤه ببطء وبعناية لمنع هبوط القزحية.
التحكم في السوائل: خفض معدلات التروية والشفط لتقليل تأثير تدفق السائل على القزحية. على وجه التحديد، ضبط ارتفاع الزجاجة منخفضًا، واستهداف ضغط شفط أقل من 200 مم زئبق، ومعدل شفط أقل من 26-30 مل/دقيقة. إزالة شظايا النواة عند مستوى القزحية أو أمامها، وتوجيه سائل التروية أمام القزحية. في الحالات الشديدة، إيقاف تشغيل زجاجة التروية قبل إزالة القنية فائقة الصوت من داخل العين لتقليل الضغط داخل العين.
احتياطات أثناء إدخال العدسة داخل العين (IOL): تشغيل خرطوشة الحاقن مع رفع الحافة (bevel-up) لمنع انحباس القزحية.

أجهزة توسيع الحدقة

الخيار الأول للأجهزة المساعدة في IFIS هو مشدات القزحية أو حلقات توسيع الحدقة. كلاهما يوفر مجال رؤية واسع بقطر حدقة 6.0 مم أو أكثر.

حلقة توسيع الحدقة

Malyugin Ring®: متوفر بحجمين: 6.25 مم و 7.0 مم. يمكن إدخاله من خلال شق صغير باستخدام حاقن. وهو طفيف التوغل لأنه لا يمد القزحية بشكل مفرط.

I-Ring®: حجم واحد 7 مم. حلقة مربعة من مادة البولي بروبيلين توسع حافة الحدقة بشكل متساوٍ.

مشدات القزحية

مشدات القزحية: خطافات من النايلون أو البولي بروبيلين. يتم وضع 4 خطافات بشكل ماسي لتوسيع الحدقة.

المزايا: يمكن ضبط درجة التوسع بحرية. توجد طريقة وضع موصى بها من لجنة ASCRS ²⁾.

طريقة المعالجة	الموثوقية	صعوبة الاستخدام	خطر إصابة القزحية
مادة لزجة مرنة	منخفضة	سهل	لا يوجد
خطاف	منخفضة إلى حد ما	صعب	منخفض
ماسك القزحية	عالية	صعب إلى حد ما	منخفض

إعادة وضع القزحية عند حدوث هبوطها

في حالة حدوث هبوط القزحية، يتم التعامل وفق الخطوات التالية:

سحب السائل من الغرفة الأمامية عبر الفتحة الجانبية لخفض ضغط العين.
دفع القزحية للخلف باستخدام ملعقة أو خطاف من خارج الجرح. محاولة سحبها من داخل الغرفة الأمامية بمادة لزجة مرنة قد يزيد الهبوط سوءًا.
حقن مادة لزجة مرنة عالية الاحتفاظ تحت القزحية لإعادتها داخل العين. تجنب ملامسة القزحية بالأدوات قدر الإمكان.
إذا كان عرض الجرح أكبر من طرف الجهاز، قم بخياطة مؤقتة بخيط حرير 8-0 لمنع تسرب سائل الري.
إذا استمر الهبوط، قم باستئصال جزء من القزحية (بضع القزحية المحيطي) لإنشاء ممر لسائل الري من الغرفة الخلفية إلى الأمامية.
إذا لم تعد القزحية في نهاية الجراحة، احقن الهواء في الغرفة الأمامية. احذر من الكمية الزائدة من الهواء لأنها قد تسبب انسداد حدقي عكسي بعد بضع ساعات.

بالنسبة لإعادة وضع القزحية في IFIS، تم تجربة طريقة الشرابة (tassel method) ¹²⁾.

شق حافة الحدقة أو التمدد الميكانيكي للحدقة غير فعال في IFIS، بل قد يزيد من تلف القزحية وتقلص الحدقة، لذا يجب تجنبه ¹¹⁾.
في IFIS الشديد، يكون خطر هبوط القزحية وتلفها مرتفعًا، وإذا لم يكن متوقعًا، فقد يؤدي إلى تمزق المحفظة الخلفية أو سقوط النواة.
في حالة حدوث تلف واسع في القزحية، قد يستمر رهاب الضوء بعد الجراحة. تتطلب إدارة عيوب القزحية العلاجية تدخلًا متخصصًا ¹⁴⁾. في الحالات الشديدة، يُنظر في زراعة قزحية اصطناعية ⁴⁾.
الإفراط في إعطاء الفينيلفرين داخل الغرفة الأمامية يحمل خطر حدوث أحداث قلبية وعائية جهازية (ارتفاع ضغط الدم، عدم انتظام ضربات القلب، إلخ). يُوصى بالجرعات المتكررة بحجم لا يتجاوز 0.25 مل وتقليل التسرب إلى الحد الأدنى ¹⁾.
عند إعادة القزحية المنفتقة، قد يؤدي حقن مادة لزجة مرنة داخل الغرفة الأمامية لسحبها إلى تفاقم الانفتاق. المبدأ هو دفعها للخلف من خارج الجرح.
حقن كمية كبيرة من الهواء في الغرفة الأمامية قد يسبب انسداد حدقي عكسي بعد عدة ساعات.

Q هل يمكن إجراء جراحة الساد بأمان أثناء تناول حاصرات ألفا-1؟

مع التقييم المناسب قبل الجراحة والتدابير أثناء الجراحة، يمكن إجراء الجراحة بأمان. المهم هو إبلاغ طبيب العيون عن تاريخ تناول حاصرات ألفا-1 قبل الجراحة. لا يمنع إيقاف الدواء متلازمة القزحية المرنة، لذا يجب الاستعداد للتدابير اللازمة قبل الجراحة.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية

جوهر آلية حدوث متلازمة القزحية المرنة هو الحجب الدوائي لمستقبلات ألفا-1 الأدرينالية (خاصة النوع الفرعي ألفا-1A) في العضلة الموسعة للقزحية.

حجب مستقبلات ألفا-1 وتنكس العضلة الموسعة للقزحية

التامسولوسين انتقائي عاليًا للنوع الفرعي ألفا-1A. هذا النوع الفرعي يُعبر عنه بكثرة ليس فقط في العضلات الملساء للإحليل البروستاتي ولكن أيضًا في العضلة الموسعة للقزحية. يؤدي الحجب المستمر للمستقبلات إلى التغيرات التالية:

ضمور العضلة الموسعة بسبب عدم الاستخدام: فقدان التوتر العضلي الطبيعي للعضلات الملساء، مما يؤدي إلى ارتخاء القزحية.
تغيرات هيكلية لا رجعة فيها: يؤدي الاستخدام طويل الأمد إلى تغيرات تشريحية دائمة في العضلة الموسعة للقزحية. لا تتعافى تمامًا حتى بعد إيقاف الدواء.
التفاعل مع الميلانين: هناك تقارير تشير إلى أن التفاعل بين الدواء والميلانين يساهم في ضمور العضلة الموسعة للقزحية.

التأثيرات أثناء الجراحة

يؤدي ارتخاء العضلة الموسعة للقزحية إلى توسع حدقة دوائي غير كافٍ قبل الجراحة. أثناء الجراحة، تظهر الثلاثية من خلال الآليات التالية:

تموج القزحية: تنقلب سدى القزحية المرتخية بسهولة بفعل تيار سائل الري.
تقلص حدقة العين التدريجي: بسبب عدم وجود توتر في العضلة الموسعة، لا يمكن مقاومة انقباض العضلة العاصرة للحدقة الناتج عن تحفيز الجراحة.
هبوط القزحية: تندفع القزحية المرتخية مع سائل الري نحو فتحة الجرح.

كما أن التصاق الكيس والقشرة يميل إلى أن يكون قويًا، وقد يؤدي الحقن القوي لسائل الري أثناء التقسيم المائي إلى تحفيز هبوط القزحية.

7. أحدث الأبحاث والآفاق المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

دراسة التركيز الأمثل للفينيليفرين داخل الغرفة الأمامية

لم يتم بعد دراسة التركيز الأمثل الآمن والفعال للفينيليفرين داخل الغرفة الأمامية (IC) بشكل كافٍ.

في المراجعة المنهجية التي أجراها Chua وآخرون (2024)، أظهرت أن التركيز المنخفض (0.31%، خليط مع مضادات الكولين والليدوكائين) غالبًا ما يكون كافيًا لتوسيع الحدقة الأولي، ولكن قد تكون هناك حاجة لتركيز عالٍ (1-1.25%) لإدارة متلازمة القزحية المرتخية أثناء العملية (IFIS)¹⁾. في دراسة مقارنة عشوائية مستقبلية على العين المقابلة أجراها Lorente وآخرون (2012)، كانت علامات IFIS 0% في مجموعة الفينيليفرين IC بتركيز 1.5%، بينما لوحظت علامات IFIS في 88.09% من مجموعة الدواء الوهمي¹⁶⁾.

في المستقبل، هناك حاجة إلى تجارب عشوائية محكومة تقارن بين تركيزات مختلفة من الفينيليفرين IC.

إعادة بناء القزحية باستخدام القزحية الاصطناعية (Iris Prosthesis)

بالنسبة للحالات التي تعاني من عيوب واسعة في القزحية نتيجة إصابة شديدة بالقزحية مرتبطة بـ IFIS، يتم النظر في زرع قزحية اصطناعية قابلة للطي.

أبلغ Watanabe وآخرون (2023) عن حالة رجل يبلغ من العمر 81 عامًا أصيب بعيب واسع في القزحية بسبب IFIS الشديد أثناء جراحة الساد، وتم تثبيت قزحية اصطناعية قابلة للطي (Iris Prosthesis Model C0، شركة Ophtec) في التلم الهدبي⁴⁾. بعد 3 أشهر من الجراحة، تم تحقيق حدة بصر مصححة 20/25، وتحسن الضبابية ورهاب الضوء. ومع ذلك، لوحظ اعتلال بطانة القرنية بعد الجراحة، وخلص إلى أن هناك حاجة إلى مزيد من التحسين في تقنية الإدخال.

من بين المضاعفات طويلة المدى للقزحية الاصطناعية، تم الإبلاغ عن متلازمة انكماش القزحية المتبقية (RITS)، والزرق، والالتهاب المزمن، وما إلى ذلك، مما يستدعي متابعة طويلة المدى⁴⁾.

FLACS (جراحة الساد بليزر الفيمتو ثانية) وIFIS

تم الإبلاغ عن أن جراحة الساد بليزر الفيمتو ثانية (FLACS) ترتبط بتواتر أعلى لتقلص حدقة العين أثناء الجراحة مقارنة باستحلاب العدسة بالموجات فوق الصوتية التقليدية. إن مدى ملاءمة واستراتيجيات إدارة FLACS في حالات IFIS هي مواضيع للدراسة المستقبلية.

8. المراجع

Chua MJ, Varshney N, Eke T. Intracameral phenylephrine for surgical mydriasis and intraoperative floppy-iris syndrome: systemic adverse effects and optimal dose. J Cataract Refract Surg. 2024;50:187-194.
American Academy of Ophthalmology. Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024. URL: https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/
Watanabe N, Kobayakawa S. A case of foldable artificial iris implantation for treatment of postcataract surgery aniridia. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:7-12.
Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg. 2005;31:664-673.
Oshika T, Ohashi Y, Inamura M, et al. Incidence of intraoperative floppy iris syndrome in patients on either systemic or topical alpha(1)-adrenoceptor antagonist. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):150-151.
Chang DF, Osher RH, Wang L, Koch DD. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in patients taking tamsulosin (Flomax). Ophthalmology. 2007;114:957-964.
Haridas A, Syrimi M, Al-Ahmar B, Hingorani M. Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) in patients receiving tamsulosin or doxazosin—a UK-based comparison of incidence and complication rates. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251:1541-1545.
Parssinen O, Leppanen E, Keski-Rahkonen P, et al. Influence of tamsulosin on the iris and its implications for cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:3766-3771.
Chang DF. Intraoperative floppy iris syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19:37-44.
Chang DF, Braga-Mele R, Mamalis N, et al. ASCRS White Paper: clinical review of intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg. 2008;34:2153-2162. doi:10.1016/j.jcrs.2008.08.031.
比嘉利沙子, 大内雅之, 井上賢治, 他. 術中虹彩緊張低下症候群の手術戦略—虹彩脱出に対するタッセル法の試み. IOL & RS. 2011;25(2):228-232. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1570572700072251264
Shugar JK. Use of epinephrine for IFIS prophylaxis. J Cataract Refract Surg. 2006;32:1074-1075.
Foster GJL, Ayres B, Fram N, et al. Management of common iatrogenic iris defects induced by cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2021;47:522-532.
Bell CM, Hatch WV, Fischer HD, et al. Association between tamsulosin and serious ophthalmic adverse events in older men following cataract surgery. JAMA. 2009;301:1991-1996. PMID: 19454637. doi:10.1001/jama.2009.683.
Lorente R, de Rojas V, Vazquez de Parga P, et al. Intracameral phenylephrine 1.5% for prophylaxis against intraoperative floppy iris syndrome: prospective, randomized fellow eye study. Ophthalmology. 2012;119:2053-2058. PMID: 22709418. doi:10.1016/j.ophtha.2012.04.028.