กลุ่มอาการม่านตาหย่อนระหว่างผ่าตัด (IFIS)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

กลุ่มอาการม่านตาหย่อนระหว่างผ่าตัด (IFIS) มีสามสัญญาณระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก: “ม่านตาเป็นคลื่น”, “ม่านตาหดตัวแบบก้าวหน้า” และ “ม่านตายื่นออกมา”.
ยาที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือแทมซูโลซิน และประวัติการใช้ยาปิดกั้นตัวรับอัลฟา-1 อะดรีเนอร์จิกเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด.
เกิดขึ้นประมาณ 1-2% ของการผ่าตัดต้อกระจกทั้งหมด โดยมีความชุกที่รายงานไว้แตกต่างกันตั้งแต่ 2-12.6%
การฝ่อของกล้ามเนื้อขยายม่านตาจากยาต้านอัลฟา-1 นั้นไม่สามารถกลับคืนได้ และไม่สามารถป้องกันได้โดยการหยุดยาก่อนผ่าตัด
การซักประวัติการใช้ยาก่อนผ่าตัดเป็นมาตรการป้องกันที่สำคัญที่สุด ทำให้สามารถคาดการณ์การเกิด IFIS และเตรียมการรับมือได้
มีวิธีการจัดการ เช่น สารหนืดหยุ่น ฟีนิลเอฟรินในช่องหน้าม่านตา ตะขอเกี่ยวม่านตา และห่วงขยายรูม่านตา
หากมีมาตรการที่เหมาะสม การผ่าตัดสามารถทำได้อย่างปลอดภัย แต่หากไม่รับรู้หรือคาดการณ์ไว้ อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจะสูงขึ้น

1. กลุ่มอาการม่านตาหย่อนระหว่างผ่าตัด (IFIS)

กลุ่มอาการม่านตาหย่อนระหว่างผ่าตัด (Intraoperative Floppy Iris Syndrome; IFIS) เป็นภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก ซึ่งรายงานครั้งแรกโดย Chang และ Campbell ในปี 2005 ⁵⁾ ในผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านตัวรับอัลฟา-1 อะดรีเนอร์จิก ซึ่งเป็นยารักษาต่อมลูกหมากโตชนิดไม่ร้ายแรง จะเกิดสามอาการดังต่อไปนี้:

การพลิ้วของม่านตา (billowing) จากน้ำล้าง: สโตรมาของม่านตาที่หย่อนตัวจะพลิกกลับภายใต้การไหลเวียนของน้ำล้างภายในลูกตาปกติ
รูม่านตาหดเล็กลงเรื่อยๆ: รูม่านตาจะค่อยๆ เล็กลงระหว่างการผ่าตัด
ม่านตายื่นหรือติดค้าง: ม่านตายื่นออกไปทางแผลผ่าตัดหรือช่องเปิดด้านข้าง

IFIS เกิดขึ้นประมาณ 1.1% ของการผ่าตัดต้อกระจกทั้งหมด ⁶⁾ ความชุกในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอยู่ระหว่าง 2-12.6% ความชุกของ IFIS หรือม่านตายื่นอยู่ระหว่าง 0.5-2.0% ³⁾ ความแตกต่างนี้เกิดจากคำจำกัดความทางคลินิกที่เป็นอัตวิสัย ความรุนแรงที่เป็นสเปกตรัมต่อเนื่อง และการเปลี่ยนแปลงของอัตราการสั่งใช้ยาที่เกี่ยวข้อง

หาก IFIS ไม่ได้รับการรับรู้หรือคาดการณ์ไว้ อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดจะสูงขึ้น ²⁾³⁾ สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบประวัติการใช้ยาต้านอัลฟา-1 ก่อนผ่าตัดและคาดการณ์การเกิด IFIS

Q IFIS เกิดขึ้นในการผ่าตัดอื่นนอกเหนือจากต้อกระจกหรือไม่?

IFIS เป็นปัญหามากที่สุดในการผ่าตัดต้อกระจก (การสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง) การผ่าตัดภายในลูกตาอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการจัดการม่านตาก็อาจได้รับผลกระทบจากการหย่อนของม่านตาได้ แต่ปรากฏการณ์นี้ถูกนิยามและรายงานทางคลินิกในระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

IFIS เป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ก่อนการผ่าตัดมีจำกัด

การขยายม่านตาไม่ดี: การตอบสนองต่อยาขยายม่านตาก่อนการผ่าตัดไม่ดี
อาการกลัวแสงหลังผ่าตัด: หากมีการบาดเจ็บของม่านตา ผู้ป่วยอาจบ่นว่ากลัวแสงหลังการผ่าตัด

หากเกิดข้อบกพร่องของม่านตาอย่างกว้างขวางจากการบาดเจ็บรุนแรงของม่านตาที่เกี่ยวข้องกับ IFIS ความผิดปกติทางการมองเห็น เช่น ตาพร่า กลัวแสง และแสงจ้า อาจคงอยู่หลังการผ่าตัด⁴⁾

อาการแสดงทางคลินิก

ความรุนแรงของ IFIS แบ่งประเภทดังนี้

เล็กน้อย

เฉพาะการกระเพื่อมของม่านตา (billowing): สโตรมาของม่านตาพลิกกลับเมื่อเทียบกับน้ำล้าง แต่ไม่มีม่านตาหรี่หรือยื่นออกมาอย่างมีนัยสำคัญ

ปานกลาง

การกระเพื่อมของม่านตา + ม่านตาหรี่: นอกจากการพลิกกลับแล้ว ยังมีม่านตาหรี่ที่ดำเนินไประหว่างการผ่าตัด การรักษาขอบเขตการมองเห็นทำได้ค่อนข้างยาก

รุนแรง

แสดงทั้งสามอาการ: การกระเพื่อมของม่านตา ม่านตาหรี่อย่างชัดเจน และแนวโน้มการยื่นของม่านตาอย่างรุนแรง มีความเสี่ยงสูงสุดต่อภาวะแทรกซ้อน

ใน IFIS ม่านตามีความยืดหยุ่น และการขยายม่านตาไม่คงอยู่แม้จะยืดด้วยกลไก ซึ่งแตกต่างจากสาเหตุอื่นของม่านตาหรี่ การยืดม่านตาหรือการตัดกล้ามเนื้อหูรูดไม่ได้ผล²⁾¹⁰⁾

ความเสี่ยงระหว่างการผ่าตัดของ IFIS ได้แก่:

ความยากในการเปิดถุงเลนส์: เส้นผ่านศูนย์กลางของการเปิดถุงเลนส์ถูกจำกัดเนื่องจากรูม่านตาเล็ก ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียหายของขอบถุงเลนส์
การมองเห็นลดลง: รีเฟล็กซ์สีแดงลดลง ทำให้ยากต่อการมองเห็นเลนส์แก้วตาและถุงเลนส์
การบาดเจ็บของม่านตา: ม่านตาได้รับบาดเจ็บจากการดูดผิดพลาดหรือการยื่นของม่านตาผ่านแผลผ่าตัดระหว่างการผ่าตัด รูม่านตาเล็กเป็นปัจจัยเสี่ยงระหว่างผ่าตัดที่สำคัญที่สุดสำหรับการบาดเจ็บของม่านตา³⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ IFIS คือยาต้านตัวรับอัลฟา-1 อะดรีเนอร์จิก (α1-ARA) ที่ใช้รักษาต่อมลูกหมากโต (BPH) ตัวรับอัลฟา-1 มี 3 ชนิดย่อย: A, B และ D โดยชนิดย่อย α1-A เป็นตัวควบคุมหลักของกล้ามเนื้อขยายม่านตา

ยาที่เป็นสาเหตุ

ประเภทของยา	ยาตัวแทน	ความเสี่ยง IFIS
α1-ARA แบบเลือก	แทมซูโลซิน, ไซโลโดซิน	สูง
α1-ARA แบบไม่เลือก	ดอกซาโซซิน, เทอราโซซิน	ค่อนข้างต่ำ
อื่นๆ	ฟินาสเตอไรด์, ซอว์พาลเมตโต	ต่ำ

แทมซูโลซิน: เป็นยาที่ทำให้เกิด IFIS บ่อยที่สุด มีความจำเพาะสูงต่อซับไทป์ α1-A โดยยับยั้งกล้ามเนื้อขยายม่านตาแบบเลือกสรร ⁷⁾ ครึ่งชีวิต 48-72 ชั่วโมง แต่การยับยั้งอย่างต่อเนื่องทำให้กล้ามเนื้อขยายลีบจากการไม่ใช้งาน การเสื่อมนี้ไม่สามารถกลับคืนได้ และไม่สามารถป้องกันได้แม้จะหยุดยา ผู้ป่วยที่รับประทานแทมซูโลซินมีอุบัติการณ์ของ IFIS สูงกว่าผู้ป่วยที่รับประทานดอกซาโซซินอย่างมีนัยสำคัญ ⁸⁾ แสดงฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาอย่างต่อเนื่องต่อกล้ามเนื้อขยายม่านตา และอาจพบลักษณะของ IFIS หลงเหลืออยู่แม้หลังจากหยุดยา ⁹⁾
ซิโลโดซิน, แนฟโทพิดิล: ยาใหม่ที่มีความจำเพาะต่อ α1-A คล้ายกับแทมซูโลซิน มีรายงานความเสี่ยงต่อ IFIS
α1-ARA ที่ไม่จำเพาะ (ดอกซาโซซิน, เทอราโซซิน, พราโซซิน): มีความสัมพันธ์กับ α1-A ต่ำ ความสัมพันธ์กับ IFIS น้อยกว่าเมื่อเทียบกับแทมซูโลซิน
อื่นๆ: ฟินาสเตอไรด์, ซอว์พาลเมตโต (serenoa repens) และยารักษาโรคจิตก็มีรายงานความเกี่ยวข้องเช่นกัน ²⁾ การศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ยืนยันว่าการใช้ยาต้าน α1 แบบเลือกสรร รวมถึงแทมซูโลซิน สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนทางตาที่รุนแรง เช่น การแตกของแคปซูลหลังและวุ้นตาเคลื่อนหลังการผ่าตัดต้อกระจก ¹⁵⁾

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ

อายุที่มากขึ้น: ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตามอายุเนื่องจากความผิดปกติของหลอดเลือดม่านตาและการเปลี่ยนแปลงประสิทธิภาพของนอร์เอพิเนฟริน
เบาหวาน: โรคปลายประสาทอัตโนมัติทำให้กล้ามเนื้อขยายรูม่านตาสูญเสียประสาทบางส่วน
เส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตาก่อนผ่าตัดลดลง: ไม่ว่าจะใช้ α1-ARA หรือไม่ การลดลงของเส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตาสัมพันธ์กับความเสี่ยงของ IFIS ในกรณีที่ใช้แทมซูโลซิน เส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตา ≤6.5 มม. เป็นปัจจัยทำนาย IFIS
สาเหตุอื่นของรูม่านตาเล็ก: กลุ่มอาการเทียมเทียม, ม่านตาอักเสบ, ต้อหิน, การบาดเจ็บ, ประวัติการใช้ยาหยอดตาหดรูม่านตา และประวัติการผ่าตัดภายในลูกตาอาจทำให้รูม่านตาเล็กและอาจต้องจัดการระหว่างผ่าตัดคล้ายกับ IFIS ³⁾

หากคุณมีแผนจะเข้ารับการผ่าตัดต้อกระจก โปรดแจ้งจักษุแพทย์เสมอเกี่ยวกับประวัติการใช้ยารักษาต่อมลูกหมากโต (เช่น แทมซูโลซิน, ซิโลโดซิน)
แม้ว่าคุณเคยใช้ยาเหล่านี้ในอดีต ก็ต้องแจ้งด้วย การหยุดยาไม่ได้ทำให้ผลต่อม่านตาหายไป
แจ้งแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินปัสสาวะที่ดูแลเกี่ยวกับแผนการผ่าตัดต้อกระจก และปรึกษาเกี่ยวกับการเลือกใช้ยา

Q การหยุดยาแทมซูโลซินสามารถป้องกัน IFIS ได้หรือไม่?

การฝ่อของกล้ามเนื้อขยายม่านตาที่เกิดจากยาต้าน α1 เป็นการเปลี่ยนแปลงที่ไม่สามารถกลับคืนได้ และการหยุดยาก่อนผ่าตัดไม่สามารถลดความเสี่ยงของ IFIS ได้ การยืนยันประวัติการใช้ยาก่อนผ่าตัดและมาตรการระหว่างผ่าตัดที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

IFIS ไม่ใช่โรคที่สามารถวินิจฉัยได้แน่ชัดก่อนการผ่าตัด แต่จะประเมินจากการประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัดและผลการตรวจทางคลินิกระหว่างผ่าตัด

การประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัด

ประวัติการใช้ยา: ยืนยันประวัติการใช้ยาต้านตัวรับ α1-adrenergic ในปัจจุบันและในอดีต เนื่องจากยังไม่มีระบบการจำแนกและประเมินความเสี่ยงของ IFIS ที่เป็นที่ยอมรับ จึงต้องประเมินประวัติการใช้ยาร่วมกับปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ อย่างครอบคลุม³⁾
การทดสอบการขยายม่านตา: ตรวจสอบขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของม่านตาก่อนผ่าตัด การขยายที่ไม่ดีเป็นปัจจัยทำนาย IFIS
การสังเกตลักษณะของม่านตา: สังเกตการบางลงของสโตรมาม่านตาหรือการลดลงของโทนัสด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด

การตัดสินใจระหว่างผ่าตัด

เมื่อพบสัญญาณใดสัญญาณหนึ่งในสามข้อต่อไปนี้ ให้วินิจฉัยว่าเป็น IFIS และเริ่มดำเนินมาตรการ

การพลิกกลับของสโตรมาม่านตา (billowing) ไปทางน้ำล้าง
การหดตัวของม่านตาที่ดำเนินไปเรื่อยๆ ระหว่างผ่าตัด
แนวโน้มที่ม่านตาจะยื่นออกมาทางแผลผ่าตัดหรือพอร์ตข้าง

Q IFIS เกิดขึ้นในผู้หญิงด้วยหรือไม่?

สาเหตุที่พบในผู้ชายมากกว่าเนื่องจากการใช้ยาต้าน α1 ในการรักษา BPH อย่างไรก็ตาม ผู้หญิงก็อาจได้รับยาต้าน α1 สำหรับภาวะปัสสาวะคั่งหรือความดันโลหิตสูง และอาจเกิด IFIS ได้ การซักประวัติการใช้ยาก่อนผ่าตัดมีความสำคัญโดยไม่คำนึงถึงเพศ

5. การรักษามาตรฐาน

การจัดการ IFIS ประกอบด้วยสองขั้นตอน: “การป้องกันก่อนผ่าตัด” และ “การจัดการระหว่างผ่าตัด”

การป้องกันก่อนผ่าตัด

การยืนยันประวัติการใช้ยาและการแบ่งปันข้อมูล: ต้องตรวจสอบประวัติการใช้ยาต้าน α1 เสมอ ไม่มีประโยชน์ที่ชัดเจนจากการหยุดยา แต่มีรายงานแนะนำให้เปลี่ยนไปใช้ยาต้าน α1-ARA ที่ไม่จำเพาะ (เช่น alfuzosin)
การเสริมสร้างการขยายรูม่านตาก่อนผ่าตัด: ใช้ยาหยอดตาขยายรูม่านตาความเข้มข้นสูง เช่น cyclopentolate 2% หรือ phenylephrine 10% ในผู้ป่วยที่ใช้ tamsulosin การหยอด atropine 1% สี่ครั้งต่อวันเป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์ก่อนผ่าตัดถือว่ามีประโยชน์
การใช้ NSAID หยอดตาก่อนผ่าตัด: เพื่อป้องกัน prostaglandin ที่ส่งเสริมการหดตัวของรูม่านตาระหว่างผ่าตัด การใช้ flurbiprofen หรือ ketorolac ก่อนผ่าตัดก็ได้รับการสนับสนุน

การจัดการระหว่างผ่าตัด

วิธีการที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการจัดการ IFIS ระหว่างผ่าตัดคือการใช้สารหนืดยืดหยุ่นที่มีการกักเก็บสูงบ่อยครั้งเพื่อทำให้ม่านตาคงที่ ขณะเดียวกันก็ทำให้การสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและการดูดเปลือกตาเสร็จโดยเร็วที่สุดด้วยความดัน perfusion ต่ำที่สุดเท่าที่เป็นไปได้

มาตรการทางเภสัชวิทยา

การฉีด phenylephrine เข้าช่องหน้าม่านตา: การฉีด phenylephrine (ตัวกระตุ้นตัวรับ α1) เข้าช่องหน้าม่านตามีประสิทธิภาพในการส่งเสริมการขยายรูม่านตาและการจัดการ IFIS ¹⁾ ความเข้มข้นต่ำ (0.31% ร่วมกับยาต้านโคลิเนอร์จิกและ lidocaine) ใช้เพื่อรักษาการขยายรูม่านตา และความเข้มข้นสูง (1-1.25%) ใช้สำหรับจัดการ IFIS ¹⁾

ในการทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Chua และคณะ (2024) ขนาดยา phenylephrine เข้าช่องหน้าม่านตา 0.62-9 มก. ไม่สัมพันธ์กับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางระบบในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม ¹⁾ เมื่อเทียบกับการหยอดตา การฉีดเข้าช่องหน้าม่านตามีการดูดซึมทางระบบน้อยกว่า สัดส่วนการตรวจพบ phenylephrine ในเลือดคือ 100% ในกลุ่มหยอดตา 10% เทียบกับเพียง 14.3% ในกลุ่มฉีดเข้าช่องหน้าม่านตา 0.31% ¹⁾

การให้ epinephrine เข้าช่องหน้าม่านตา: การฉีดสารละลาย epinephrine ปราศจากสารกันเสีย 1:10,000 เข้าช่องหน้าม่านตาช่วยส่งเสริมการขยายรูม่านตา น้ำยา perfusion ที่เติม epinephrine มีประสิทธิภาพในการรักษาการขยายรูม่านตาในกรณี IFIS ¹³⁾
การฉีด lidocaine 2% ใต้ Tenon capsule: มีรายงานว่าช่วยลดการเกิดสัญญาณของ IFIS ในผู้ป่วยที่ใช้ยาต้าน α

การใช้สารหนืดยืดหยุ่น (OVD)

Viscomydriasis ด้วยสารหนืดยืดหยุ่นแบบเกาะกลุ่ม (Healon V® เป็นต้น): ขยายรูม่านตาเล็กได้อย่างมีประสิทธิภาพและเป็นกำแพงทางกายภาพป้องกันการพลิกกลับและยื่นของม่านตา อย่างไรก็ตาม ต้องตั้งค่าการไหลของการดูดต่ำและสุญญากาศต่ำ
สารหนืดยืดหยุ่นแบบกระจายตัว (Viscoat®): สำหรับม่านตาติดที่ช่องเปิดข้าง วางเฉพาะที่ระหว่างแผลและม่านตาเพื่อปลดและป้องกันการติด
เทคนิค soft-shell ที่ปรับปรุง: ฉีดสารหนืดยืดหยุ่นแบบกระจายตัวบริเวณรอบนอกและแบบเกาะกลุ่มตรงกลาง เพิ่มความคงตัวของการขยายรูม่านตาระหว่างผ่าตัดเมื่อต้องการสุญญากาศสูงสำหรับนิวเคลียสแข็ง

การปรับเปลี่ยนเทคนิคการผ่าตัด

การปรับโครงสร้างแผลให้เหมาะสม: ตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีพนังกระจกตาด้านในเพียงพอเพื่อป้องกันม่านตาติด ช่องเปิดข้างก็ทำใกล้กระจกตาเล็กน้อย โครงสร้างแผลที่ไม่สมบูรณ์อาจทำให้ม่านตายื่นโดยไม่ขึ้นกับ IFIS ดังนั้นต้องมีความยาวอุโมงค์เพียงพอ ความกว้างของแผลให้พอดีกับหัวเข็ม และหลีกเลี่ยงตำแหน่งเริ่มต้นแผลที่อยู่ด้านหลังเกินไป
การผ่าแยกด้วยน้ำอย่างระมัดระวัง: ใน IFIS การยึดเกาะระหว่างถุงหุ้มเลนส์และคอร์เทกซ์มักจะแน่น ทำอย่างช้าๆ และระมัดระวังเพื่อป้องกันม่านตายื่น
การควบคุมของเหลว: ลดอัตราการให้น้ำและดูดเพื่อลดผลกระทบของการไหลของของเหลวต่อม่านตา โดยเฉพาะ ตั้งความสูงขวดให้ต่ำ กำหนดความดันดูด <200 mmHg อัตราการดูด <26-30 มล./นาที กำจัดชิ้นส่วนนิวเคลียสที่ระดับหรือด้านหน้าระนาบม่านตา ให้น้ำไปทางด้านหน้าม่านตา ในกรณีรุนแรง ปิดขวดน้ำก่อนถอดหัวเข็มอัลตราซาวนด์ออกจากตาเพื่อลดความดันลูกตา
ข้อควรระวังในการใส่ IOL: ใช้งานตลับของหัวฉีดโดยให้ด้านเฉียงขึ้น (bevel-up) เพื่อป้องกันม่านตาถูกดึงเข้า

อุปกรณ์ขยายรูม่านตา

ตัวเลือกแรกของอุปกรณ์ช่วยสำหรับ IFIS คือ ตะขอเกี่ยวม่านตาหรือห่วงขยายรูม่านตา ทั้งสองให้ขอบเขตการมองเห็นกว้างโดยมีเส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตา ≥6.0 มม.

ห่วงขยายรูม่านตา

Malyugin Ring®: มีสองขนาด: 6.25 มม. และ 7.0 มม. สามารถใส่ผ่านแผลเล็กด้วยหัวฉีด มีการรุกรานน้อยเพราะไม่ยืดม่านตามากเกินไป

I-Ring®: ขนาดเดียว 7 มม. ห่วงสี่เหลี่ยมทำจากโพลีโพรพิลีนขยายขอบรูม่านตาได้สม่ำเสมอ

ตะขอเกี่ยวม่านตา

ตะขอเกี่ยวม่านตา: ตะขอไนลอนหรือโพลีโพรพิลีน วางตะขอ 4 อันเป็นรูปเพชรเพื่อขยายรูม่านตา

ข้อดี: สามารถปรับระดับการขยายได้อย่างอิสระ มีวิธีการวางที่แนะนำโดยคณะกรรมการ ASCRS ²⁾

วิธีการจัดการ	ความแน่นอน	ความยากในการใช้	ความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของม่านตา
สารหนืดยืดหยุ่น	ต่ำ	ง่าย	ไม่มี
ตะขอ	ค่อนข้างต่ำ	ยาก	ต่ำ
เครื่องดึงม่านตา	สูง	ค่อนข้างยาก	ต่ำ

ชนิดตะขอม่านตาต้องใช้พอร์ตกระจกตาจำนวนมาก และใน IFIS มีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดหลายจุด ชนิดห่วงขยายรูม่านตาถือเป็นทางเลือกที่ปลอดภัยกว่าสำหรับ IFIS อย่างไรก็ตาม ในตาที่มีช่องหน้าม่านตาตื้น การใส่ห่วงขยายรูม่านตา (เช่น I-Ring®) อาจทำได้ยาก จึงจำเป็นต้องเลือกใช้ตามกรณี

การจัดม่านตากลับเมื่อเกิดม่านตายื่น

หากเกิดม่านตายื่น ให้จัดการตามขั้นตอนต่อไปนี้:

ดูดของเหลวในช่องหน้าม่านตาออกทางพอร์ตด้านข้างเพื่อลดความดันลูกตา
ดันม่านตากลับจากภายนอกแผลด้วย spatula หรือตะขอ การพยายามดึงจากภายในช่องหน้าม่านตาด้วยสารหนืดจะทำให้การยื่นแย่ลง
ฉีดสารหนืดที่มีการคงตัวสูงใต้ม่านตา เพื่อให้ม่านตากลับเข้าไปในตา หลีกเลี่ยงการสัมผัสม่านตาด้วยเครื่องมือให้มากที่สุด
หากความกว้างของแผลใหญ่กว่าปลายเครื่องมือ เย็บชั่วคราวด้วยไหม 8-0 เพื่อป้องกันการรั่วของน้ำล้าง
หากยังยื่นอยู่ ทำการตัดม่านตาส่วนปลาย เพื่อสร้างทางระบายน้ำล้างจากช่องหลังม่านตาไปยังช่องหน้าม่านตา
หากม่านตาไม่กลับเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด ฉีดอากาศเข้าไปในช่องหน้าม่านตา ระวังปริมาณอากาศที่มากเกินไปเพราะอาจทำให้เกิด reverse pupillary block หลังจากนั้นไม่กี่ชั่วโมง

สำหรับการจัดม่านตายื่นกลับใน IFIS ได้มีการลองใช้วิธี tassel ¹²⁾

การกรีดขอบม่านตาหรือการยืดรูม่านตาเชิงกลไม่ได้ผลใน IFIS และอาจทำให้การบาดเจ็บของม่านตาและการหดตัวของรูม่านตาแย่ลง จึงควรหลีกเลี่ยง ¹¹⁾
ใน IFIS รุนแรง ความเสี่ยงของการยื่นและการบาดเจ็บของม่านตาสูง หากไม่คาดคิด อาจนำไปสู่การแตกของแคปซูลหลังหรือการตกของนิวเคลียส
หากเกิดการบาดเจ็บของม่านตาอย่างกว้างขวาง อาการกลัวแสงหลังผ่าตัดอาจคงอยู่ การจัดการข้อบกพร่องของม่านตาที่เกิดจากหัตถการจำเป็นต้องได้รับการแทรกแซงจากผู้เชี่ยวชาญ ¹⁴⁾ ในกรณีรุนแรง อาจพิจารณาปลูกถ่ายม่านตาเทียม ⁴⁾
การให้ phenylephrine ในช่องหน้าม่านตามากเกินไปมีความเสี่ยงต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (ความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ฯลฯ) แนะนำให้ให้ซ้ำในปริมาตรไม่เกิน 0.25 มล. และลดการรั่วไหลให้น้อยที่สุด ¹⁾
เมื่อจัดตำแหน่งม่านตาที่ยื่นออกมา การฉีดสารหนืดยืดหยุ่นเข้าไปในช่องหน้าม่านตาเพื่อดึงกลับอาจทำให้การยื่นออกมาแย่ลง หลักการคือการดันกลับจากภายนอกแผล
การฉีดอากาศปริมาณมากเข้าไปในช่องหน้าม่านตาอาจทำให้เกิดการอุดตันของรูม่านตาแบบกลับด้านหลังจากนั้นไม่กี่ชั่วโมง

Q การผ่าตัดต้อกระจกปลอดภัยหรือไม่ขณะรับประทานยาต้านอัลฟา-1?

ด้วยการประเมินก่อนผ่าตัดที่เหมาะสมและมาตรการระหว่างผ่าตัด การผ่าตัดสามารถทำได้อย่างปลอดภัย สิ่งสำคัญคือต้องแจ้งประวัติการใช้ยาต้านอัลฟา-1 ให้จักษุแพทย์ทราบก่อนผ่าตัด การหยุดยาไม่สามารถป้องกัน IFIS ได้ ดังนั้นจึงต้องเตรียมมาตรการและดำเนินการผ่าตัด

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

แกนกลางของกลไกการเกิด IFIS คือการปิดกั้นทางเภสัชวิทยาของตัวรับอัลฟา-1 อะดรีเนอร์จิก (โดยเฉพาะชนิดย่อยอัลฟา-1A) ในกล้ามเนื้อขยายม่านตา

การปิดกั้นตัวรับอัลฟา-1 และการเสื่อมของกล้ามเนื้อขยายม่านตา

แทมซูโลซินมีความจำเพาะสูงต่อชนิดย่อยอัลฟา-1A ชนิดย่อยนี้มีการแสดงออกมากไม่เพียงแต่ในกล้ามเนื้อเรียบของท่อปัสสาวะต่อมลูกหมาก แต่ยังรวมถึงกล้ามเนื้อขยายม่านตาด้วย การปิดกั้นตัวรับอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังต่อไปนี้:

กล้ามเนื้อขยายฝ่อจากการไม่ใช้งาน: สูญเสียความตึงตัวของกล้ามเนื้อเรียบปกติ ทำให้ม่านตาหย่อน
การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างที่ไม่สามารถกลับคืนได้: การใช้ในระยะยาวทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคถาวรในกล้ามเนื้อขยายม่านตา ไม่ฟื้นตัวเต็มที่แม้จะหยุดยา
ปฏิสัมพันธ์กับเมลานิน: มีรายงานว่าปฏิสัมพันธ์ระหว่างยากับเมลานินมีส่วนทำให้กล้ามเนื้อขยายม่านตาฝ่อ

ผลกระทบระหว่างผ่าตัด

การคลายตัวของกล้ามเนื้อขยายม่านตาทำให้การขยายรูม่านตาทางเภสัชวิทยาก่อนผ่าตัดไม่เพียงพอ ระหว่างผ่าตัด อาการสามอย่างปรากฏผ่านกลไกดังต่อไปนี้:

การกระเพื่อมของม่านตา: สโตรมาของม่านตาที่หย่อนจะพลิกกลับได้ง่ายโดยกระแสของน้ำล้าง
ม่านตาหดตัวแบบค่อยเป็นค่อยไป: เนื่องจากไม่มีแรงตึงของกล้ามเนื้อขยายม่านตา จึงไม่สามารถต้านทานการหดตัวของกล้ามเนื้อหูรูดม่านตาที่เกิดจากการกระตุ้นจากการผ่าตัดได้
ม่านตายื่นออกมา: ม่านตาที่หย่อนตัวถูกดันออกมาพร้อมกับน้ำล้างแผลทางปากแผล

การยึดติดระหว่างถุงหุ้มเลนส์และคอร์เทกซ์มักจะแข็งแรง และการฉีดน้ำล้างแผลอย่างแรงระหว่างการทำไฮโดรดิสเซกชันอาจกระตุ้นให้ม่านตายื่นออกมาได้ง่าย

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การศึกษาความเข้มข้นที่เหมาะสมที่สุดของฟีนิลเอฟรินในช่องหน้าม่านตา

ยังไม่มีการศึกษาความเข้มข้นที่เหมาะสมที่สุดที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพของฟีนิลเอฟรินในช่องหน้าม่านตา (IC) อย่างเพียงพอ

ในการทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Chua และคณะ (2024) แสดงให้เห็นว่าความเข้มข้นต่ำ (0.31% ส่วนผสมกับยาต้านโคลิเนอร์จิกและลิโดเคน) มักเพียงพอสำหรับการขยายม่านตาในระยะแรก แต่ความเข้มข้นสูง (1-1.25%) อาจจำเป็นสำหรับการจัดการ IFIS¹⁾ ในการศึกษาเปรียบเทียบแบบสุ่มในตาข้างตรงข้ามไปข้างหน้าโดย Lorente และคณะ (2012) กลุ่มที่ได้รับฟีนิลเอฟริน IC 1.5% มีสัญญาณของ IFIS 0% ในขณะที่กลุ่มยาหลอกพบสัญญาณของ IFIS 88.09%¹⁶⁾

ในอนาคต จำเป็นต้องมีการสะสมของการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่เปรียบเทียบความเข้มข้นต่างๆ ของฟีนิลเอฟริน IC

การสร้างม่านตาขึ้นใหม่ด้วยม่านตาเทียม (Iris Prosthesis)

สำหรับกรณีที่มีข้อบกพร่องของม่านตากว้างเนื่องจากการบาดเจ็บของม่านตาอย่างรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับ IFIS กำลังพิจารณาการปลูกถ่ายม่านตาเทียมแบบพับได้

Watanabe และคณะ (2023) รายงานกรณีชายอายุ 81 ปีที่มีข้อบกพร่องของม่านตากว้างเนื่องจาก IFIS รุนแรงระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก และได้ทำการยึดม่านตาเทียมแบบพับได้ (Iris Prosthesis Model C0, บริษัท Ophtec) เข้ากับซิลิอารีซัลคัส⁴⁾ สามเดือนหลังผ่าตัด ค่าความคมชัดของภาพที่แก้ไขแล้วอยู่ที่ 20/25 และอาการตามัวและกลัวแสงดีขึ้น อย่างไรก็ตาม พบความผิดปกติของเอ็นโดทีเลียมกระจกตาหลังผ่าตัด และสรุปว่าจำเป็นต้องปรับปรุงเทคนิคการใส่เพิ่มเติม

ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวของม่านตาเทียม ได้แก่ กลุ่มอาการม่านตาหดตัวที่เหลืออยู่ (RITS) ต้อหิน การอักเสบเรื้อรัง เป็นต้น ซึ่งได้รับการรายงาน และจำเป็นต้องมีการติดตามผลระยะยาว⁴⁾

FLACS (การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที) และ IFIS

มีการรายงานว่าการผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที (FLACS) มีความถี่ของการหดตัวของรูม่านตาระหว่างผ่าตัดสูงกว่าการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบดั้งเดิม ข้อบ่งชี้และกลยุทธ์การจัดการ FLACS ในกรณี IFIS เป็นหัวข้อสำหรับการศึกษาในอนาคต

8. เอกสารอ้างอิง

Chua MJ, Varshney N, Eke T. Intracameral phenylephrine for surgical mydriasis and intraoperative floppy-iris syndrome: systemic adverse effects and optimal dose. J Cataract Refract Surg. 2024;50:187-194.
American Academy of Ophthalmology. Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024. URL: https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/
Watanabe N, Kobayakawa S. A case of foldable artificial iris implantation for treatment of postcataract surgery aniridia. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:7-12.
Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg. 2005;31:664-673.
Oshika T, Ohashi Y, Inamura M, et al. Incidence of intraoperative floppy iris syndrome in patients on either systemic or topical alpha(1)-adrenoceptor antagonist. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):150-151.
Chang DF, Osher RH, Wang L, Koch DD. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in patients taking tamsulosin (Flomax). Ophthalmology. 2007;114:957-964.
Haridas A, Syrimi M, Al-Ahmar B, Hingorani M. Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) in patients receiving tamsulosin or doxazosin—a UK-based comparison of incidence and complication rates. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251:1541-1545.
Parssinen O, Leppanen E, Keski-Rahkonen P, et al. Influence of tamsulosin on the iris and its implications for cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:3766-3771.
Chang DF. Intraoperative floppy iris syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19:37-44.
Chang DF, Braga-Mele R, Mamalis N, et al. ASCRS White Paper: clinical review of intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg. 2008;34:2153-2162. doi:10.1016/j.jcrs.2008.08.031.
比嘉利沙子, 大内雅之, 井上賢治, 他. 術中虹彩緊張低下症候群の手術戦略—虹彩脱出に対するタッセル法の試み. IOL & RS. 2011;25(2):228-232. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1570572700072251264
Shugar JK. Use of epinephrine for IFIS prophylaxis. J Cataract Refract Surg. 2006;32:1074-1075.
Foster GJL, Ayres B, Fram N, et al. Management of common iatrogenic iris defects induced by cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2021;47:522-532.
Bell CM, Hatch WV, Fischer HD, et al. Association between tamsulosin and serious ophthalmic adverse events in older men following cataract surgery. JAMA. 2009;301:1991-1996. PMID: 19454637. doi:10.1001/jama.2009.683.
Lorente R, de Rojas V, Vazquez de Parga P, et al. Intracameral phenylephrine 1.5% for prophylaxis against intraoperative floppy iris syndrome: prospective, randomized fellow eye study. Ophthalmology. 2012;119:2053-2058. PMID: 22709418. doi:10.1016/j.ophtha.2012.04.028.