กลุ่มอาการม่านตาหย่อนระหว่างผ่าตัด (IFIS)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

กลุ่มอาการม่านตาหย่อนระหว่างผ่าตัด (IFIS) มีสามสัญญาณระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก: “ม่านตาเป็นคลื่น”, “ม่านตาหดตัวแบบก้าวหน้า” และ “ม่านตายื่นออกมา”.
ยาที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือแทมซูโลซิน และประวัติการใช้ยาปิดกั้นตัวรับอัลฟา-1 อะดรีเนอร์จิกเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด.
เกิดขึ้นประมาณ 1-2% ของการผ่าตัดต้อกระจกทั้งหมด โดยมีความชุกที่รายงานไว้แตกต่างกันตั้งแต่ 2-12.6%
การฝ่อของกล้ามเนื้อขยายม่านตาจากยาต้านอัลฟา-1 นั้นไม่สามารถกลับคืนได้ และไม่สามารถป้องกันได้โดยการหยุดยาก่อนผ่าตัด
การซักประวัติการใช้ยาก่อนผ่าตัดเป็นมาตรการป้องกันที่สำคัญที่สุด ทำให้สามารถคาดการณ์การเกิด IFIS และเตรียมการรับมือได้
มีวิธีการจัดการ เช่น สารหนืดหยุ่น ฟีนิลเอฟรินในช่องหน้าม่านตา ตะขอเกี่ยวม่านตา และห่วงขยายรูม่านตา
หากมีมาตรการที่เหมาะสม การผ่าตัดสามารถทำได้อย่างปลอดภัย แต่หากไม่รับรู้หรือคาดการณ์ไว้ อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจะสูงขึ้น

1. กลุ่มอาการม่านตาหย่อนระหว่างผ่าตัด (IFIS)

กลุ่มอาการม่านตาหย่อนระหว่างผ่าตัด (Intraoperative Floppy Iris Syndrome; IFIS) เป็นภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก ซึ่งรายงานครั้งแรกโดย Chang และ Campbell ในปี 2005 ⁵⁾ ในผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านตัวรับอัลฟา-1 อะดรีเนอร์จิก ซึ่งเป็นยารักษาต่อมลูกหมากโตชนิดไม่ร้ายแรง จะเกิดสามอาการดังต่อไปนี้:

การพลิ้วของม่านตา (billowing) จากน้ำล้าง: สโตรมาของม่านตาที่หย่อนตัวจะพลิกกลับภายใต้การไหลเวียนของน้ำล้างภายในลูกตาปกติ
รูม่านตาหดเล็กลงเรื่อยๆ: รูม่านตาจะค่อยๆ เล็กลงระหว่างการผ่าตัด
ม่านตายื่นหรือติดค้าง: ม่านตายื่นออกไปทางแผลผ่าตัดหรือช่องเปิดด้านข้าง

IFIS เกิดขึ้นประมาณ 1.1% ของการผ่าตัดต้อกระจกทั้งหมด ⁶⁾ ความชุกในผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอยู่ระหว่าง 2-12.6% ความชุกของ IFIS หรือม่านตายื่นอยู่ระหว่าง 0.5-2.0% ³⁾ ความแตกต่างนี้เกิดจากคำจำกัดความทางคลินิกที่เป็นอัตวิสัย ความรุนแรงที่เป็นสเปกตรัมต่อเนื่อง และการเปลี่ยนแปลงของอัตราการสั่งใช้ยาที่เกี่ยวข้อง

หาก IFIS ไม่ได้รับการรับรู้หรือคาดการณ์ไว้ อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดจะสูงขึ้น ²⁾³⁾ สิ่งสำคัญคือต้องตรวจสอบประวัติการใช้ยาต้านอัลฟา-1 ก่อนผ่าตัดและคาดการณ์การเกิด IFIS

Q IFIS เกิดขึ้นในการผ่าตัดอื่นนอกเหนือจากต้อกระจกหรือไม่?

IFIS เป็นปัญหามากที่สุดในการผ่าตัดต้อกระจก (การสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง) การผ่าตัดภายในลูกตาอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการจัดการม่านตาก็อาจได้รับผลกระทบจากการหย่อนของม่านตาได้ แต่ปรากฏการณ์นี้ถูกนิยามและรายงานทางคลินิกในระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

IFIS เป็นปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นระหว่างการผ่าตัด อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ก่อนการผ่าตัดมีจำกัด

การขยายม่านตาไม่ดี: การตอบสนองต่อยาขยายม่านตาก่อนการผ่าตัดไม่ดี
อาการกลัวแสงหลังผ่าตัด: หากมีการบาดเจ็บของม่านตา ผู้ป่วยอาจบ่นว่ากลัวแสงหลังการผ่าตัด

หากเกิดข้อบกพร่องของม่านตาอย่างกว้างขวางจากการบาดเจ็บรุนแรงของม่านตาที่เกี่ยวข้องกับ IFIS ความผิดปกติทางการมองเห็น เช่น ตาพร่า กลัวแสง และแสงจ้า อาจคงอยู่หลังการผ่าตัด⁴⁾

อาการแสดงทางคลินิก

ความรุนแรงของ IFIS แบ่งประเภทดังนี้

เล็กน้อย

เฉพาะการกระเพื่อมของม่านตา (billowing): สโตรมาของม่านตาพลิกกลับเมื่อเทียบกับน้ำล้าง แต่ไม่มีม่านตาหรี่หรือยื่นออกมาอย่างมีนัยสำคัญ

ปานกลาง

การกระเพื่อมของม่านตา + ม่านตาหรี่: นอกจากการพลิกกลับแล้ว ยังมีม่านตาหรี่ที่ดำเนินไประหว่างการผ่าตัด การรักษาขอบเขตการมองเห็นทำได้ค่อนข้างยาก

รุนแรง

แสดงทั้งสามอาการ: การกระเพื่อมของม่านตา ม่านตาหรี่อย่างชัดเจน และแนวโน้มการยื่นของม่านตาอย่างรุนแรง มีความเสี่ยงสูงสุดต่อภาวะแทรกซ้อน

ใน IFIS ม่านตามีความยืดหยุ่น และการขยายม่านตาไม่คงอยู่แม้จะยืดด้วยกลไก ซึ่งแตกต่างจากสาเหตุอื่นของม่านตาหรี่ การยืดม่านตาหรือการตัดกล้ามเนื้อหูรูดไม่ได้ผล²⁾¹⁰⁾

ความเสี่ยงระหว่างการผ่าตัดของ IFIS ได้แก่:

ความยากในการเปิดถุงเลนส์: เส้นผ่านศูนย์กลางของการเปิดถุงเลนส์ถูกจำกัดเนื่องจากรูม่านตาเล็ก ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียหายของขอบถุงเลนส์
การมองเห็นลดลง: รีเฟล็กซ์สีแดงลดลง ทำให้ยากต่อการมองเห็นเลนส์แก้วตาและถุงเลนส์
การบาดเจ็บของม่านตา: ม่านตาได้รับบาดเจ็บจากการดูดผิดพลาดหรือการยื่นของม่านตาผ่านแผลผ่าตัดระหว่างการผ่าตัด รูม่านตาเล็กเป็นปัจจัยเสี่ยงระหว่างผ่าตัดที่สำคัญที่สุดสำหรับการบาดเจ็บของม่านตา³⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ IFIS คือยาต้านตัวรับอัลฟา-1 อะดรีเนอร์จิก (α1-ARA) ที่ใช้รักษาต่อมลูกหมากโต (BPH) ตัวรับอัลฟา-1 มี 3 ชนิดย่อย: A, B และ D โดยชนิดย่อย α1-A เป็นตัวควบคุมหลักของกล้ามเนื้อขยายม่านตา

ยาที่เป็นสาเหตุ

ประเภทของยา	ยาตัวแทน	ความเสี่ยง IFIS
α1-ARA แบบเลือก	แทมซูโลซิน, ไซโลโดซิน	สูง
α1-ARA แบบไม่เลือก	ดอกซาโซซิน, เทอราโซซิน	ค่อนข้างต่ำ
อื่นๆ	ฟินาสเตอไรด์, ซอว์พาลเมตโต	ต่ำ

แทมซูโลซิน: เป็นยาที่ทำให้เกิด IFIS บ่อยที่สุด มีความจำเพาะสูงต่อซับไทป์ α1-A โดยยับยั้งกล้ามเนื้อขยายม่านตาแบบเลือกสรร ⁷⁾ ครึ่งชีวิต 48-72 ชั่วโมง แต่การยับยั้งอย่างต่อเนื่องทำให้กล้ามเนื้อขยายลีบจากการไม่ใช้งาน การเสื่อมนี้ไม่สามารถกลับคืนได้ และไม่สามารถป้องกันได้แม้จะหยุดยา ผู้ป่วยที่รับประทานแทมซูโลซินมีอุบัติการณ์ของ IFIS สูงกว่าผู้ป่วยที่รับประทานดอกซาโซซินอย่างมีนัยสำคัญ ⁸⁾ แสดงฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาอย่างต่อเนื่องต่อกล้ามเนื้อขยายม่านตา และอาจพบลักษณะของ IFIS หลงเหลืออยู่แม้หลังจากหยุดยา ⁹⁾
ซิโลโดซิน, แนฟโทพิดิล: ยาใหม่ที่มีความจำเพาะต่อ α1-A คล้ายกับแทมซูโลซิน มีรายงานความเสี่ยงต่อ IFIS
α1-ARA ที่ไม่จำเพาะ (ดอกซาโซซิน, เทอราโซซิน, พราโซซิน): มีความสัมพันธ์กับ α1-A ต่ำ ความสัมพันธ์กับ IFIS น้อยกว่าเมื่อเทียบกับแทมซูโลซิน
อื่นๆ: ฟินาสเตอไรด์, ซอว์พาลเมตโต (serenoa repens) และยารักษาโรคจิตก็มีรายงานความเกี่ยวข้องเช่นกัน ²⁾ การศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ยืนยันว่าการใช้ยาต้าน α1 แบบเลือกสรร รวมถึงแทมซูโลซิน สัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนทางตาที่รุนแรง เช่น การแตกของแคปซูลหลังและวุ้นตาเคลื่อนหลังการผ่าตัดต้อกระจก ¹⁵⁾

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ

อายุที่มากขึ้น: ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตามอายุเนื่องจากความผิดปกติของหลอดเลือดม่านตาและการเปลี่ยนแปลงประสิทธิภาพของนอร์เอพิเนฟริน
เบาหวาน: โรคปลายประสาทอัตโนมัติทำให้กล้ามเนื้อขยายรูม่านตาสูญเสียประสาทบางส่วน
เส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตาก่อนผ่าตัดลดลง: ไม่ว่าจะใช้ α1-ARA หรือไม่ การลดลงของเส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตาสัมพันธ์กับความเสี่ยงของ IFIS ในกรณีที่ใช้แทมซูโลซิน เส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตา ≤6.5 มม. เป็นปัจจัยทำนาย IFIS
สาเหตุอื่นของรูม่านตาเล็ก: กลุ่มอาการเทียมเทียม, ม่านตาอักเสบ, ต้อหิน, การบาดเจ็บ, ประวัติการใช้ยาหยอดตาหดรูม่านตา และประวัติการผ่าตัดภายในลูกตาอาจทำให้รูม่านตาเล็กและอาจต้องจัดการระหว่างผ่าตัดคล้ายกับ IFIS ³⁾

หากคุณมีแผนจะเข้ารับการผ่าตัดต้อกระจก โปรดแจ้งจักษุแพทย์เสมอเกี่ยวกับประวัติการใช้ยารักษาต่อมลูกหมากโต (เช่น แทมซูโลซิน, ซิโลโดซิน)
แม้ว่าคุณเคยใช้ยาเหล่านี้ในอดีต ก็ต้องแจ้งด้วย การหยุดยาไม่ได้ทำให้ผลต่อม่านตาหายไป
แจ้งแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านระบบทางเดินปัสสาวะที่ดูแลเกี่ยวกับแผนการผ่าตัดต้อกระจก และปรึกษาเกี่ยวกับการเลือกใช้ยา

Q การหยุดยาแทมซูโลซินสามารถป้องกัน IFIS ได้หรือไม่?

การฝ่อของกล้ามเนื้อขยายม่านตาที่เกิดจากยาต้าน α1 เป็นการเปลี่ยนแปลงที่ไม่สามารถกลับคืนได้ และการหยุดยาก่อนผ่าตัดไม่สามารถลดความเสี่ยงของ IFIS ได้ การยืนยันประวัติการใช้ยาก่อนผ่าตัดและมาตรการระหว่างผ่าตัดที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

IFIS ไม่ใช่โรคที่สามารถวินิจฉัยได้แน่ชัดก่อนการผ่าตัด แต่จะประเมินจากการประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัดและผลการตรวจทางคลินิกระหว่างผ่าตัด

การประเมินความเสี่ยงก่อนผ่าตัด

ประวัติการใช้ยา: ยืนยันประวัติการใช้ยาต้านตัวรับ α1-adrenergic ในปัจจุบันและในอดีต เนื่องจากยังไม่มีระบบการจำแนกและประเมินความเสี่ยงของ IFIS ที่เป็นที่ยอมรับ จึงต้องประเมินประวัติการใช้ยาร่วมกับปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ อย่างครอบคลุม³⁾
การทดสอบการขยายม่านตา: ตรวจสอบขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของม่านตาก่อนผ่าตัด การขยายที่ไม่ดีเป็นปัจจัยทำนาย IFIS
การสังเกตลักษณะของม่านตา: สังเกตการบางลงของสโตรมาม่านตาหรือการลดลงของโทนัสด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด

การตัดสินใจระหว่างผ่าตัด

เมื่อพบสัญญาณใดสัญญาณหนึ่งในสามข้อต่อไปนี้ ให้วินิจฉัยว่าเป็น IFIS และเริ่มดำเนินมาตรการ

การพลิกกลับของสโตรมาม่านตา (billowing) ไปทางน้ำล้าง
การหดตัวของม่านตาที่ดำเนินไปเรื่อยๆ ระหว่างผ่าตัด
แนวโน้มที่ม่านตาจะยื่นออกมาทางแผลผ่าตัดหรือพอร์ตข้าง

Q IFIS เกิดขึ้นในผู้หญิงด้วยหรือไม่?

สาเหตุที่พบในผู้ชายมากกว่าเนื่องจากการใช้ยาต้าน α1 ในการรักษา BPH อย่างไรก็ตาม ผู้หญิงก็อาจได้รับยาต้าน α1 สำหรับภาวะปัสสาวะคั่งหรือความดันโลหิตสูง และอาจเกิด IFIS ได้ การซักประวัติการใช้ยาก่อนผ่าตัดมีความสำคัญโดยไม่คำนึงถึงเพศ

5. การรักษามาตรฐาน

การจัดการ IFIS ประกอบด้วยสองขั้นตอน: “การป้องกันก่อนผ่าตัด” และ “การจัดการระหว่างผ่าตัด”

การป้องกันก่อนผ่าตัด

การยืนยันประวัติการใช้ยาและการแบ่งปันข้อมูล: ต้องตรวจสอบประวัติการใช้ยาต้าน α1 เสมอ ไม่มีประโยชน์ที่ชัดเจนจากการหยุดยา แต่มีรายงานแนะนำให้เปลี่ยนไปใช้ยาต้าน α1-ARA ที่ไม่จำเพาะ (เช่น alfuzosin)
การเสริมสร้างการขยายรูม่านตาก่อนผ่าตัด: ใช้ยาหยอดตาขยายรูม่านตาความเข้มข้นสูง เช่น cyclopentolate 2% หรือ phenylephrine 10% ในผู้ป่วยที่ใช้ tamsulosin การหยอด atropine 1% สี่ครั้งต่อวันเป็นเวลาหนึ่งสัปดาห์ก่อนผ่าตัดถือว่ามีประโยชน์
การใช้ NSAID หยอดตาก่อนผ่าตัด: เพื่อป้องกัน prostaglandin ที่ส่งเสริมการหดตัวของรูม่านตาระหว่างผ่าตัด การใช้ flurbiprofen หรือ ketorolac ก่อนผ่าตัดก็ได้รับการสนับสนุน

การจัดการระหว่างผ่าตัด

วิธีการที่มีประสิทธิภาพที่สุดในการจัดการ IFIS ระหว่างผ่าตัดคือการใช้สารหนืดยืดหยุ่นที่มีการกักเก็บสูงบ่อยครั้งเพื่อทำให้ม่านตาคงที่ ขณะเดียวกันก็ทำให้การสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและการดูดเปลือกตาเสร็จโดยเร็วที่สุดด้วยความดัน perfusion ต่ำที่สุดเท่าที่เป็นไปได้

มาตรการทางเภสัชวิทยา

การฉีด phenylephrine เข้าช่องหน้าม่านตา: การฉีด phenylephrine (ตัวกระตุ้นตัวรับ α1) เข้าช่องหน้าม่านตามีประสิทธิภาพในการส่งเสริมการขยายรูม่านตาและการจัดการ IFIS ¹⁾ ความเข้มข้นต่ำ (0.31% ร่วมกับยาต้านโคลิเนอร์จิกและ lidocaine) ใช้เพื่อรักษาการขยายรูม่านตา และความเข้มข้นสูง (1-1.25%) ใช้สำหรับจัดการ IFIS ¹⁾

ในการทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Chua และคณะ (2024) ขนาดยา phenylephrine เข้าช่องหน้าม่านตา 0.62-9 มก. ไม่สัมพันธ์กับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางระบบในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุม ¹⁾ เมื่อเทียบกับการหยอดตา การฉีดเข้าช่องหน้าม่านตามีการดูดซึมทางระบบน้อยกว่า สัดส่วนการตรวจพบ phenylephrine ในเลือดคือ 100% ในกลุ่มหยอดตา 10% เทียบกับเพียง 14.3% ในกลุ่มฉีดเข้าช่องหน้าม่านตา 0.31% ¹⁾

การให้ epinephrine เข้าช่องหน้าม่านตา: การฉีดสารละลาย epinephrine ปราศจากสารกันเสีย 1:10,000 เข้าช่องหน้าม่านตาช่วยส่งเสริมการขยายรูม่านตา น้ำยา perfusion ที่เติม epinephrine มีประสิทธิภาพในการรักษาการขยายรูม่านตาในกรณี IFIS ¹³⁾
การฉีด lidocaine 2% ใต้ Tenon capsule: มีรายงานว่าช่วยลดการเกิดสัญญาณของ IFIS ในผู้ป่วยที่ใช้ยาต้าน α

การใช้สารหนืดยืดหยุ่น (OVD)

Viscomydriasis ด้วยสารหนืดยืดหยุ่นแบบเกาะกลุ่ม (Healon V® เป็นต้น): ขยายรูม่านตาเล็กได้อย่างมีประสิทธิภาพและเป็นกำแพงทางกายภาพป้องกันการพลิกกลับและยื่นของม่านตา อย่างไรก็ตาม ต้องตั้งค่าการไหลของการดูดต่ำและสุญญากาศต่ำ
สารหนืดยืดหยุ่นแบบกระจายตัว (Viscoat®): สำหรับม่านตาติดที่ช่องเปิดข้าง วางเฉพาะที่ระหว่างแผลและม่านตาเพื่อปลดและป้องกันการติด
เทคนิค soft-shell ที่ปรับปรุง: ฉีดสารหนืดยืดหยุ่นแบบกระจายตัวบริเวณรอบนอกและแบบเกาะกลุ่มตรงกลาง เพิ่มความคงตัวของการขยายรูม่านตาระหว่างผ่าตัดเมื่อต้องการสุญญากาศสูงสำหรับนิวเคลียสแข็ง

การปรับเปลี่ยนเทคนิคการผ่าตัด

การปรับโครงสร้างแผลให้เหมาะสม: ตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีพนังกระจกตาด้านในเพียงพอเพื่อป้องกันม่านตาติด ช่องเปิดข้างก็ทำใกล้กระจกตาเล็กน้อย โครงสร้างแผลที่ไม่สมบูรณ์อาจทำให้ม่านตายื่นโดยไม่ขึ้นกับ IFIS ดังนั้นต้องมีความยาวอุโมงค์เพียงพอ ความกว้างของแผลให้พอดีกับหัวเข็ม และหลีกเลี่ยงตำแหน่งเริ่มต้นแผลที่อยู่ด้านหลังเกินไป
การผ่าแยกด้วยน้ำอย่างระมัดระวัง: ใน IFIS การยึดเกาะระหว่างถุงหุ้มเลนส์และคอร์เทกซ์มักจะแน่น ทำอย่างช้าๆ และระมัดระวังเพื่อป้องกันม่านตายื่น
การควบคุมของเหลว: ลดอัตราการให้น้ำและดูดเพื่อลดผลกระทบของการไหลของของเหลวต่อม่านตา โดยเฉพาะ ตั้งความสูงขวดให้ต่ำ กำหนดความดันดูด <200 mmHg อัตราการดูด <26-30 มล./นาที กำจัดชิ้นส่วนนิวเคลียสที่ระดับหรือด้านหน้าระนาบม่านตา ให้น้ำไปทางด้านหน้าม่านตา ในกรณีรุนแรง ปิดขวดน้ำก่อนถอดหัวเข็มอัลตราซาวนด์ออกจากตาเพื่อลดความดันลูกตา
ข้อควรระวังในการใส่ IOL: ใช้งานตลับของหัวฉีดโดยให้ด้านเฉียงขึ้น (bevel-up) เพื่อป้องกันม่านตาถูกดึงเข้า

อุปกรณ์ขยายรูม่านตา

ตัวเลือกแรกของอุปกรณ์ช่วยสำหรับ IFIS คือ ตะขอเกี่ยวม่านตาหรือห่วงขยายรูม่านตา ทั้งสองให้ขอบเขตการมองเห็นกว้างโดยมีเส้นผ่านศูนย์กลางรูม่านตา ≥6.0 มม.

ห่วงขยายรูม่านตา

Malyugin Ring®: มีสองขนาด: 6.25 มม. และ 7.0 มม. สามารถใส่ผ่านแผลเล็กด้วยหัวฉีด มีการรุกรานน้อยเพราะไม่ยืดม่านตามากเกินไป

I-Ring®: ขนาดเดียว 7 มม. ห่วงสี่เหลี่ยมทำจากโพลีโพรพิลีนขยายขอบรูม่านตาได้สม่ำเสมอ

ตะขอเกี่ยวม่านตา

ตะขอเกี่ยวม่านตา: ตะขอไนลอนหรือโพลีโพรพิลีน วางตะขอ 4 อันเป็นรูปเพชรเพื่อขยายรูม่านตา

ข้อดี: สามารถปรับระดับการขยายได้อย่างอิสระ มีวิธีการวางที่แนะนำโดยคณะกรรมการ ASCRS ²⁾

วิธีการจัดการ	ความแน่นอน	ความยากในการใช้	ความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของม่านตา
สารหนืดยืดหยุ่น	ต่ำ	ง่าย	ไม่มี
ตะขอ	ค่อนข้างต่ำ	ยาก	ต่ำ
เครื่องดึงม่านตา	สูง	ค่อนข้างยาก	ต่ำ

ชนิดตะขอม่านตาต้องใช้พอร์ตกระจกตาจำนวนมาก และใน IFIS มีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดหลายจุด ชนิดห่วงขยายรูม่านตาถือเป็นทางเลือกที่ปลอดภัยกว่าสำหรับ IFIS อย่างไรก็ตาม ในตาที่มีช่องหน้าม่านตาตื้น การใส่ห่วงขยายรูม่านตา (เช่น I-Ring®) อาจทำได้ยาก จึงจำเป็นต้องเลือกใช้ตามกรณี

การจัดม่านตากลับเมื่อเกิดม่านตายื่น

หากเกิดม่านตายื่น ให้จัดการตามขั้นตอนต่อไปนี้:

ดูดของเหลวในช่องหน้าม่านตาออกทางพอร์ตด้านข้างเพื่อลดความดันลูกตา
ดันม่านตากลับจากภายนอกแผลด้วย spatula หรือตะขอ การพยายามดึงจากภายในช่องหน้าม่านตาด้วยสารหนืดจะทำให้การยื่นแย่ลง
ฉีดสารหนืดที่มีการคงตัวสูงใต้ม่านตา เพื่อให้ม่านตากลับเข้าไปในตา หลีกเลี่ยงการสัมผัสม่านตาด้วยเครื่องมือให้มากที่สุด
หากความกว้างของแผลใหญ่กว่าปลายเครื่องมือ เย็บชั่วคราวด้วยไหม 8-0 เพื่อป้องกันการรั่วของน้ำล้าง
หากยังยื่นอยู่ ทำการตัดม่านตาส่วนปลาย เพื่อสร้างทางระบายน้ำล้างจากช่องหลังม่านตาไปยังช่องหน้าม่านตา
หากม่านตาไม่กลับเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด ฉีดอากาศเข้าไปในช่องหน้าม่านตา ระวังปริมาณอากาศที่มากเกินไปเพราะอาจทำให้เกิด reverse pupillary block หลังจากนั้นไม่กี่ชั่วโมง

สำหรับการจัดม่านตายื่นกลับใน IFIS ได้มีการลองใช้วิธี tassel ¹²⁾

การกรีดขอบม่านตาหรือการยืดรูม่านตาเชิงกลไม่ได้ผลใน IFIS และอาจทำให้การบาดเจ็บของม่านตาและการหดตัวของรูม่านตาแย่ลง จึงควรหลีกเลี่ยง ¹¹⁾
ใน IFIS รุนแรง ความเสี่ยงของการยื่นและการบาดเจ็บของม่านตาสูง หากไม่คาดคิด อาจนำไปสู่การแตกของแคปซูลหลังหรือการตกของนิวเคลียส
หากเกิดการบาดเจ็บของม่านตาอย่างกว้างขวาง อาการกลัวแสงหลังผ่าตัดอาจคงอยู่ การจัดการข้อบกพร่องของม่านตาที่เกิดจากหัตถการจำเป็นต้องได้รับการแทรกแซงจากผู้เชี่ยวชาญ ¹⁴⁾ ในกรณีรุนแรง อาจพิจารณาปลูกถ่ายม่านตาเทียม ⁴⁾
การให้ phenylephrine ในช่องหน้าม่านตามากเกินไปมีความเสี่ยงต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (ความดันโลหิตสูง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ฯลฯ) แนะนำให้ให้ซ้ำในปริมาตรไม่เกิน 0.25 มล. และลดการรั่วไหลให้น้อยที่สุด ¹⁾
เมื่อจัดตำแหน่งม่านตาที่ยื่นออกมา การฉีดสารหนืดยืดหยุ่นเข้าไปในช่องหน้าม่านตาเพื่อดึงกลับอาจทำให้การยื่นออกมาแย่ลง หลักการคือการดันกลับจากภายนอกแผล
การฉีดอากาศปริมาณมากเข้าไปในช่องหน้าม่านตาอาจทำให้เกิดการอุดตันของรูม่านตาแบบกลับด้านหลังจากนั้นไม่กี่ชั่วโมง

Q การผ่าตัดต้อกระจกปลอดภัยหรือไม่ขณะรับประทานยาต้านอัลฟา-1?

ด้วยการประเมินก่อนผ่าตัดที่เหมาะสมและมาตรการระหว่างผ่าตัด การผ่าตัดสามารถทำได้อย่างปลอดภัย สิ่งสำคัญคือต้องแจ้งประวัติการใช้ยาต้านอัลฟา-1 ให้จักษุแพทย์ทราบก่อนผ่าตัด การหยุดยาไม่สามารถป้องกัน IFIS ได้ ดังนั้นจึงต้องเตรียมมาตรการและดำเนินการผ่าตัด

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

แกนกลางของกลไกการเกิด IFIS คือการปิดกั้นทางเภสัชวิทยาของตัวรับอัลฟา-1 อะดรีเนอร์จิก (โดยเฉพาะชนิดย่อยอัลฟา-1A) ในกล้ามเนื้อขยายม่านตา

การปิดกั้นตัวรับอัลฟา-1 และการเสื่อมของกล้ามเนื้อขยายม่านตา

แทมซูโลซินมีความจำเพาะสูงต่อชนิดย่อยอัลฟา-1A ชนิดย่อยนี้มีการแสดงออกมากไม่เพียงแต่ในกล้ามเนื้อเรียบของท่อปัสสาวะต่อมลูกหมาก แต่ยังรวมถึงกล้ามเนื้อขยายม่านตาด้วย การปิดกั้นตัวรับอย่างต่อเนื่องทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังต่อไปนี้:

กล้ามเนื้อขยายฝ่อจากการไม่ใช้งาน: สูญเสียความตึงตัวของกล้ามเนื้อเรียบปกติ ทำให้ม่านตาหย่อน
การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างที่ไม่สามารถกลับคืนได้: การใช้ในระยะยาวทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคถาวรในกล้ามเนื้อขยายม่านตา ไม่ฟื้นตัวเต็มที่แม้จะหยุดยา
ปฏิสัมพันธ์กับเมลานิน: มีรายงานว่าปฏิสัมพันธ์ระหว่างยากับเมลานินมีส่วนทำให้กล้ามเนื้อขยายม่านตาฝ่อ

ผลกระทบระหว่างผ่าตัด

การคลายตัวของกล้ามเนื้อขยายม่านตาทำให้การขยายรูม่านตาทางเภสัชวิทยาก่อนผ่าตัดไม่เพียงพอ ระหว่างผ่าตัด อาการสามอย่างปรากฏผ่านกลไกดังต่อไปนี้:

การกระเพื่อมของม่านตา: สโตรมาของม่านตาที่หย่อนจะพลิกกลับได้ง่ายโดยกระแสของน้ำล้าง
ม่านตาหดตัวแบบค่อยเป็นค่อยไป: เนื่องจากไม่มีแรงตึงของกล้ามเนื้อขยายม่านตา จึงไม่สามารถต้านทานการหดตัวของกล้ามเนื้อหูรูดม่านตาที่เกิดจากการกระตุ้นจากการผ่าตัดได้
ม่านตายื่นออกมา: ม่านตาที่หย่อนตัวถูกดันออกมาพร้อมกับน้ำล้างแผลทางปากแผล

การยึดติดระหว่างถุงหุ้มเลนส์และคอร์เทกซ์มักจะแข็งแรง และการฉีดน้ำล้างแผลอย่างแรงระหว่างการทำไฮโดรดิสเซกชันอาจกระตุ้นให้ม่านตายื่นออกมาได้ง่าย

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การศึกษาความเข้มข้นที่เหมาะสมที่สุดของฟีนิลเอฟรินในช่องหน้าม่านตา

ยังไม่มีการศึกษาความเข้มข้นที่เหมาะสมที่สุดที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพของฟีนิลเอฟรินในช่องหน้าม่านตา (IC) อย่างเพียงพอ

ในการทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Chua และคณะ (2024) แสดงให้เห็นว่าความเข้มข้นต่ำ (0.31% ส่วนผสมกับยาต้านโคลิเนอร์จิกและลิโดเคน) มักเพียงพอสำหรับการขยายม่านตาในระยะแรก แต่ความเข้มข้นสูง (1-1.25%) อาจจำเป็นสำหรับการจัดการ IFIS¹⁾ ในการศึกษาเปรียบเทียบแบบสุ่มในตาข้างตรงข้ามไปข้างหน้าโดย Lorente และคณะ (2012) กลุ่มที่ได้รับฟีนิลเอฟริน IC 1.5% มีสัญญาณของ IFIS 0% ในขณะที่กลุ่มยาหลอกพบสัญญาณของ IFIS 88.09%¹⁶⁾

ในอนาคต จำเป็นต้องมีการสะสมของการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่เปรียบเทียบความเข้มข้นต่างๆ ของฟีนิลเอฟริน IC

การสร้างม่านตาขึ้นใหม่ด้วยม่านตาเทียม (Iris Prosthesis)

สำหรับกรณีที่มีข้อบกพร่องของม่านตากว้างเนื่องจากการบาดเจ็บของม่านตาอย่างรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับ IFIS กำลังพิจารณาการปลูกถ่ายม่านตาเทียมแบบพับได้

Watanabe และคณะ (2023) รายงานกรณีชายอายุ 81 ปีที่มีข้อบกพร่องของม่านตากว้างเนื่องจาก IFIS รุนแรงระหว่างการผ่าตัดต้อกระจก และได้ทำการยึดม่านตาเทียมแบบพับได้ (Iris Prosthesis Model C0, บริษัท Ophtec) เข้ากับซิลิอารีซัลคัส⁴⁾ สามเดือนหลังผ่าตัด ค่าความคมชัดของภาพที่แก้ไขแล้วอยู่ที่ 20/25 และอาการตามัวและกลัวแสงดีขึ้น อย่างไรก็ตาม พบความผิดปกติของเอ็นโดทีเลียมกระจกตาหลังผ่าตัด และสรุปว่าจำเป็นต้องปรับปรุงเทคนิคการใส่เพิ่มเติม

ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวของม่านตาเทียม ได้แก่ กลุ่มอาการม่านตาหดตัวที่เหลืออยู่ (RITS) ต้อหิน การอักเสบเรื้อรัง เป็นต้น ซึ่งได้รับการรายงาน และจำเป็นต้องมีการติดตามผลระยะยาว⁴⁾

FLACS (การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที) และ IFIS

มีการรายงานว่าการผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที (FLACS) มีความถี่ของการหดตัวของรูม่านตาระหว่างผ่าตัดสูงกว่าการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบดั้งเดิม ข้อบ่งชี้และกลยุทธ์การจัดการ FLACS ในกรณี IFIS เป็นหัวข้อสำหรับการศึกษาในอนาคต

8. เอกสารอ้างอิง

Chua MJ, Varshney N, Eke T. Intracameral phenylephrine for surgical mydriasis and intraoperative floppy-iris syndrome: systemic adverse effects and optimal dose. Journal of cataract and refractive surgery. 2024;50(2):187-194. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000001319. PMID:37748029; PMCID:PMC10805356.
American Academy of Ophthalmology. Cataract/Anterior Segment Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024. URL: https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/
Watanabe N, Kobayakawa S. A Case of Foldable Artificial Iris Implantation for Treatment of Postcataract Surgery Aniridia. Case reports in ophthalmology. 2023;14(1):7-12. doi:10.1159/000528638. PMID:36654856; PMCID:PMC9841788.
Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg. 2005;31:664-673. doi:10.1016/j.jcrs.2005.12.064.
Oshika T, Ohashi Y, Inamura M, Ohki K, Okamoto S, Koyama T, Sakabe I, Takahashi K, Fujita Y, Miyoshi T, Yasuma T.. Incidence of intraoperative floppy iris syndrome in patients on either systemic or topical alpha(1)-adrenoceptor antagonist. Am J Ophthalmol. 2007;143(1):150-151. doi:10.1016/j.ajo.2006.07.046. PMID:17188051.
Chang DF, Osher RH, Wang L, Koch DD. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in patients taking tamsulosin (Flomax). Ophthalmology. 2007;114(5):957-64. doi:10.1016/j.ophtha.2007.01.011. PMID:17467530.
Haridas A, Syrimi M, Al-Ahmar B, Hingorani M. Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) in patients receiving tamsulosin or doxazosin—a UK-based comparison of incidence and complication rates. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251:1541-1545. doi:10.1007/s00417-013-2260-4.
Pärssinen O, Leppänen E, Keski-Rahkonen P, Mauriala T, Dugué B, Lehtonen M.. Influence of tamsulosin on the iris and its implications for cataract surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(9):3766-3771. doi:10.1167/iovs.06-0153. PMID:16936084.
Chang DF. Intraoperative floppy iris syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19:37-44.
Chang DF, Braga-Mele R, Mamalis N, et al. ASCRS White Paper: clinical review of intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg. 2008;34:2153-2162. doi:10.1016/j.jcrs.2008.08.031.
比嘉利沙子, 大内雅之, 井上賢治, 他. 術中虹彩緊張低下症候群の手術戦略—虹彩脱出に対するタッセル法の試み. IOL & RS. 2011;25(2):228-232. URL: https://cir.nii.ac.jp/crid/1570572700072251264
Shugar JK. Use of epinephrine for IFIS prophylaxis. Journal of cataract and refractive surgery. 2006;32(7):1074-5. doi:10.1016/j.jcrs.2006.01.110. PMID:16857480.
Foster GJL. Reply: Management of common iatrogenic iris defects induced by cataract surgery. Journal of cataract and refractive surgery. 2021;47(9):1249. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000758. PMID:34468474.
Bell CM, Hatch WV, Fischer HD, et al. Association between tamsulosin and serious ophthalmic adverse events in older men following cataract surgery. JAMA. 2009;301:1991-1996. PMID: 19454637. doi:10.1001/jama.2009.683.
Lorente R, de Rojas V, Vazquez de Parga P, et al. Intracameral phenylephrine 1.5% for prophylaxis against intraoperative floppy iris syndrome: prospective, randomized fellow eye study. Ophthalmology. 2012;119:2053-2058. PMID: 22709418. doi:10.1016/j.ophtha.2012.04.028.