Yüksek Miyopi ve Katarakt Cerrahisi
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Yüksek Miyopi ve Katarakt Cerrahisi
Section titled “1. Yüksek Miyopi ve Katarakt Cerrahisi”Miyopi genel popülasyonun yaklaşık %25’inde görülür. Yüksek miyopi (high myopia), sferik eşdeğer -6,0 D veya daha fazla veya aksiyel uzunluk 26,5 mm veya daha fazla olarak tanımlanır. Popülasyonun yaklaşık %2’si bu gruba girer. Patolojik miyopi (pathologic myopia) ise sferik eşdeğer -8,0 D veya daha fazla veya aksiyel uzunluk 32,5 mm veya daha fazlasını ifade eder.
Yüksek miyopi, katarakt gelişme riskini artırır. Singapore Malay Eye Study, yüksek miyop hastalarında nükleer katarakt riskinin 3-5 kat, arka subkapsüler katarakt riskinin ise yaklaşık %30 arttığını göstermiştir. Miyopi ile arka subkapsüler katarakt (PSC) arasındaki ilişki özellikle güçlüdür ve miyopide 1 D’lik artış başına PSC prevalansının yaklaşık %21 arttığı bildirilmiştir2). Öte yandan, bazı çalışmalar kortikal katarakt veya nükleer katarakt prevalansının miyopi derecesi ile net bir ilişki göstermediğini belirtmektedir2).
Yüksek miyopide katarakt cerrahisi, aksiyel uzama, arka stafilom varlığı ve lens kapsülünün gevşekliği gibi emetrop gözlerde olmayan birçok zorluğu beraberinde getirir. Deneyimli bir cerrah tarafından yapılan kapsamlı preoperatif değerlendirme, iyi bir görme sonucunun anahtarıdır3).
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif Semptomlar
Section titled “Subjektif Semptomlar”Yüksek miyopide kataraktın subjektif semptomları şunlardır:
- Görme keskinliğinde azalma: Nükleer katarakt ilerledikçe miyopi daha da artar. Uzak görüşün yanı sıra yakın görüş de giderek azalır.
- Bulanık görme (pus): Arka subkapsüler kataraktta, arkadan gelen ışık veya parlak ortamlarda bulanık görme belirginleşir.
- Tek gözde çift görme: Nükleer skleroz veya kortikal opasitelerin düzensizliğine bağlı olarak ortaya çıkabilir.
- Uçuşan cisimler: Yüksek miyopide arka vitreus dekolmanı (PVD) erken dönemde daha sık görülür ve uçuşan cisim şikayeti sıktır.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Yüksek miyopiye özgü kataraktla ilişkili klinik bulgular şunlardır:
- Nükleer katarakt: En sık görülen katarakt tipidir ve nükleer skleroz, nükleer renk değişikliği ile karakterizedir. İlerledikçe miyopi derecesi daha da artar.
- Arka subkapsüler katarakt (PSC): Lens arka yüzünde granüler bulanıklık görülür. Yüksek miyopi ile güçlü ilişkilidir.
- Arka stafilom: Aksiyel uzunluğu 33,5 mm’yi aşan gözlerin yaklaşık %70’inde bulunur ve aksiyel uzunluk ölçümünü zorlaştırır.
- Erken arka vitreus dekolmanı: Yüksek miyopik gözlerde arka vitreus dekolmanı genç yaşta daha sık görülür ve makulada vitreus korteksi yüksek oranda kalır.
- Miyopik retinal dejenerasyon: Miyop gözlerin yaklaşık %62’sinde bir miktar miyopik veya yaşa bağlı retinal dejenerasyon görülür.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Yüksek miyopide kataraktın ilerlemeye yatkın olmasının nedenleri multifaktöriyeldir.
- Aksiyel uzunluk artışı: Lense oksidatif stresin artmasına ve nükleer sklerozun hızlanmasına yol açtığı düşünülmektedir.
- Vitreus sıvılaşması: Yüksek miyopide vitreus sıvılaşması erken ilerler. Sıvılaşmış vitreus, lensin metabolik ortamını etkileyebilir.
- Yaşlanma ile sinerjik etki: Yaşlanma ve aksiyel uzunluk artışı, düzeltilmiş görme keskinliğinde azalmaya neden olan faktörlerdir.
Katarakt cerrahisi gereksinimini artıran risk faktörleri şunlardır:
- Miyopi derecesinde ani değişiklik: Nükleer katarakt ilerlemesini gösterir.
- Refraktif cerrahi öyküsü: LASIK/PRK geçirmiş gözlerde GİL gücü hesaplaması daha karmaşık hale gelir.
- Miyopik makula dejenerasyonu: Ameliyat sonrası görme iyileşmesini sınırlayan bağımsız bir faktördür.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Ameliyat Öncesi Değerlendirmenin Önemi
Section titled “Ameliyat Öncesi Değerlendirmenin Önemi”Yüksek miyop hastalarda refraktif cerrahi veya retina hastalığı öyküsü olma olasılığı, normal görenlere göre yaklaşık 10 kat daha fazladır. Ayrıntılı oftalmolojik öykü alınması son derece önemlidir.
Aksiyel Uzunluk Ölçümü
Section titled “Aksiyel Uzunluk Ölçümü”Aksiyel uzunluğun doğru ölçümü, yüksek miyop gözlerde katarakt cerrahisinde en önemli preoperatif testtir.
- Optik ölçüm (IOL Master vb.): Hasta fiksasyon yapabiliyorsa, kornea tepe noktasından foveaya kadar olan refraktif aksiyel uzunluğu yüksek doğrulukla tahmin edebilir. Ancak aksiyel uzunluğu 27.0 mm’yi aşan gözlerde veya negatif güçlü GİL kullanılan gözlerde GİL gücünün olduğundan düşük hesaplandığı bildirilmiştir.
- Ultrason A-mod (temas yöntemi / daldırma yöntemi): Kornea tepe noktasından arka kutba kadar olan anatomik aksiyel uzunluğu ölçer. Posterior stafilom varsa aksiyel uzunluk olduğundan fazla ölçülür ve ameliyat sonrası hipermetropiye neden olur.
Kornea endotel hücre yoğunluğu testi
Section titled “Kornea endotel hücre yoğunluğu testi”Ameliyat öncesinde 2.000 hücre/mm² veya daha fazla olması tercih edilir. 1.500 hücre/mm² veya daha az ise cerrahi yöntem seçiminde dikkatli olunmalıdır.
Fundus muayenesi
Section titled “Fundus muayenesi”Pupil dilate edilerek yapılan detaylı fundus muayenesi ile retina yırtığı, lattice dejenerasyonu ve arka stafilom varlığı kontrol edilir. Miyopik makula dejenerasyonunun varlığı, ameliyat sonrası görme keskinliği için bir prediktif faktördür.
Bazı cerrahlar, yüksek miyop hastalarında katarakt ameliyatı öncesinde vitreoretinal uzman değerlendirmesi talep etse de, bu uygulama evrensel değildir. En azından ameliyat öncesi detaylı pupil dilate fundus muayenesi zorunludur.
5. Standart Tedavi Yöntemleri
Section titled “5. Standart Tedavi Yöntemleri”IOL Gücü Hesaplama Formülünün Seçimi
Section titled “IOL Gücü Hesaplama Formülünün Seçimi”Yüksek miyopide geleneksel IOL gücü hesaplama formüllerinin doğruluğu azalır. Özellikle üçüncü nesil formüller, etkili lens pozisyonu (ELP) tahmininde yetersiz kalır ve ameliyat sonrası hipermetropiye neden olur 1).
Başlıca hesaplama formüllerinin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Hesaplama Formülü | Özellik | Uzun Aks Boyutunda Doğruluk |
|---|---|---|
| SRK/T | 3. nesil, yaygın olarak kullanılır | Hipermetropi eğilimi vardır |
| Barrett Universal II | Çok faktörlü, teorik formül | Yüksek doğruluk |
| Kane / Hill-RBF | AI destekli | En yüksek doğruluk |
Suzuki ve ark. (2025), aksiyel uzunluğu 30.0 mm veya daha fazla olan 80 gözde dört formülü karşılaştırdı1). Kane ve Hill-RBF için MAE sırasıyla 0.51 D ve 0.52 D idi ve SRK/T’ye göre anlamlı derecede düşüktü (P < 0.05). Barrett Universal II için MAE 0.66 D idi ve SRK/T ile anlamlı fark bulunmadı. ±1.0 D’yi aşan refraktif hata oranı Kane ve Hill-RBF’de %7.5, SRK/T’de ise %42.5 idi. Aksiyel uzunluğu 32.0 mm veya daha fazla olan alt grupta Kane, en düşük MAE olan 0.44 D’ye ulaştı.
Uzun aksiyel uzunluk (26.0 mm ve üzeri) gözlerde SRK/T, Holladay 1 ve Holladay 2 formüllerinin yüksek doğrulukta olduğu düşünülmüştür, ancak en son kanıtlar Olsen, EVO, Kane, Hill-RBF, Barrett Universal II gibi yeni nesil formüllerin tüm aksiyel uzunluklarda doğru olduğunu göstermektedir 3). Ön kamara derinliği 3.5 mm veya daha fazla olan uzun aksiyel uzunluklu gözlerde Haigis formülü de yüksek doğruluk sağlar 3). Wang-Koch (W-K) aksiyel uzunluk düzeltmesinin üçüncü nesil formüllere uygulanması da faydalıdır 3).
GİL Seçimi
Section titled “GİL Seçimi”Yüksek miyop gözlerde aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir.
- GİL yerleştirilmesi prensiptir: Afak bırakmaktansa GİL yerleştirilmesi önerilir. GİL, vitreus hareketi ve retina traksiyonuna karşı bir bariyer görevi görür.
- Akrilik lens önerisi: Gelecekte vitreus cerrahisi olasılığı göz önüne alındığında, silikon lens yerine akrilik lens tercih edilir.
- Hedef refraksiyon ayarı: Eksi güçlü IOL’lerde postoperatif hipermetropi oranı yüksek olduğundan, bazı cerrahlar hedef refraksiyonu -2.0 D civarında miyop tarafa ayarlar.
Refraktif cerrahi sonrası katarakt cerrahisi
Section titled “Refraktif cerrahi sonrası katarakt cerrahisi”LASIK/PRK geçirmiş gözlerde kornea kırma gücünün doğru değerlendirilmesi zorlaşır ve IOL gücü hesaplama doğruluğu daha da düşer3). Postoperatif hipermetropiye yol açabilir. Barrett True K formülü ve ASCRS çevrimiçi hesaplayıcısı gibi birden fazla formülün birlikte kullanılarak gücün belirlenmesi önerilir. LASIK öncesi verilerin varlığından bağımsız olarak, %80-90’ı ±1 D içinde kalırken, %10-20’sinde ±1 D veya daha fazla güç sapması olabileceği hastaya açıklanmalıdır.
Cerrahi teknikte yenilikler
Section titled “Cerrahi teknikte yenilikler”Yüksek miyop gözlerde ön kamara derin, lens kapsülü gevşek ve büyük olduğu için aşağıdaki yenilikler önerilir.
- Sürekli kapsüloreksis (CCC) sırasında viskoelastik madde ile ön kamerayı uygun şekilde basınçlandırın.
- Kesiden sızıntı ve ön kamara kollapsını en aza indirin.
- İnfüzyon şişesinin yüksekliğini azaltın ve akış hızını artırın. Ön kamaranın aşırı derinleşmesini önler.
- LİDRS (Lens-İris Diyafram Geri Çekilme Sendromu) oluştuğunda: Bir spatula veya sinskey kancası ile pupilla kenarını kaldırarak sıvının pupillayı geçmesini sağlayın.
İntraoperatif Komplikasyonlar ve Sıklıkları
Section titled “İntraoperatif Komplikasyonlar ve Sıklıkları”Yüksek miyop gözlerde intraoperatif komplikasyonların tahmini insidansı aşağıdaki gibidir.
- Arka kapsül rüptürü: Aksiyel uzunluk > 27.0 mm’de %2,3-9,3
- Zonüler diyaliz: Aksiyel uzunluk > 30.0 mm’de %1,7
- Ön kapsül rüptürü: Aksiyel uzunluk > 30.0 mm’de %1,1
Aksiyel uzunluktaki her 1,0 mm’lik artışın intraoperatif komplikasyon riskini 1,22 kat artırdığı bildirilmiştir.
Sadece bir gözün ameliyat edilmesi, ameliyat edilmeyen gözle arasında büyük bir anizometropi (kırma farkı) oluşturur. Günlük yaşamı olumsuz etkilediği için diğer gözün ameliyatının uygun zamanda yapılması ve anizometropi süresinin kısaltılması önemlidir.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluş mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluş mekanizması”Yüksek miyopide, gözün ön-arka çapı (aksiyel uzunluk) normale göre belirgin şekilde uzamıştır. Bu uzama, aşağıdaki yapısal değişikliklere yol açar ve katarakt cerrahisinin zorluğunu artırır.
Arka stafilom ve aksiyel uzunluk ölçümü
Section titled “Arka stafilom ve aksiyel uzunluk ölçümü”Aksiyel uzunluğu 33,5 mm’yi aşan gözlerin yaklaşık %70’inde arka stafilom (posterior stafilom) bulunur. Patolojik miyopinin hemen hemen tüm vakalarında bir dereceye kadar arka stafilom olduğu düşünülmektedir. Stafilom, sklera, koroid ve retina pigment epitelinin lokal bir genişlemesidir ve ultrason ölçümünde aksiyel uzunluğun olduğundan fazla tahmin edilmesine neden olur. Ayrıca maküler stafilom, fiksasyon bozukluğuna yol açarak optik ölçümlerin doğruluğunu da azaltır.
GİL gücü hesaplamasının zorluğu
Section titled “GİL gücü hesaplamasının zorluğu”Uzun aksiyel uzunluklu gözlerde ön segment parametreleri aksiyel uzunlukla orantılı olarak değişmez 1). Bu nedenle regresyon tabanlı modellerle ELP tahmini zorlaşır. ELP’nin hatalı tahmini, IOL gücü tahmin hatasının ana nedenidir. Geleneksel SRK/T formülü, aksiyel uzunluk 28.0 mm ve üzerinde belirgin şekilde doğruluğunu kaybeder ve ameliyat sonrası hipermetropiye eğilim artar 1).
Barrett Universal II formülü, teorik göz modeline dayanarak lens kalınlığı ve kornea çapı gibi birden fazla biyometrik parametre kullanarak ELP tahminini iyileştirir 1). Ancak AI tabanlı değildir. Kane veya Hill-RBF gibi AI destekli hesaplama formülleri, makine öğrenimi algoritmaları ile aksiyel uzunluk ve ön segment parametreleri arasındaki doğrusal olmayan ilişkiyi öğrenerek daha doğru IOL gücü tahmini sağlar 1).
Vitreus ve Retina Üzerindeki Etkiler
Section titled “Vitreus ve Retina Üzerindeki Etkiler”Yüksek miyop gözlerde arka vitreus dekolmanı erken ortaya çıkmaya eğilimlidir ve makulada vitreus korteksi yüksek oranda kalır. Katarakt cerrahisinde IOL yerleştirilmesi, vitreusun öne hareketi ve retina traksiyonuna karşı fiziksel bir bariyer oluşturarak retina dekolmanı riskini azaltmaya katkıda bulunur.
7. En son araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. En son araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler (araştırma aşamasındaki raporlar)”AI Destekli IOL Hesaplama Formüllerinin Gelişimi
Section titled “AI Destekli IOL Hesaplama Formüllerinin Gelişimi”Suzuki ve ark. (2025), aksiyel uzunluğu 30.0 mm ve üzeri olan 80 aşırı aksiyel miyop gözde, Kane ve Hill-RBF formüllerinin SRK/T formülüne kıyasla anlamlı derecede daha düşük MAE değerlerine sahip olduğunu (sırasıyla 0.51 D, 0.52 D vs SRK/T) ve ±1.0 D’yi aşan refraktif hatanın SRK/T’de %42.5 iken bu formüllerde %7.5’te kaldığını bildirmiştir1). Özellikle aksiyel uzunluğu 32.0 mm ve üzeri olan alt grupta Kane formülü 0.44 D MAE ve 0.40 D MedAE ile en iyi sonuçları göstermiştir.
AI teknolojisini kullanan IOL hesaplama formüllerinin daha da yüksek doğruluk sağlaması beklenmektedir1). Veri birikimi ve öğrenme algoritmalarının optimizasyonu ile aşırı uzun aksiyel uzunluklarda bile stabil refraktif sonuçlar elde edilebilir.
8. Kaynakça
Section titled “8. Kaynakça”- Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025;15:20899.
- Bullimore MA, Ritchey ER, Shah S, et al. The risks and benefits of myopia control. Ophthalmology. 2021;128(11):1561-1579.
- ESCRS. Clinical practice guidelines for cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.