نزدیکبینی شدید و جراحی آب مروارید
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. نزدیکبینی شدید و جراحی آب مروارید چیست؟
Section titled “1. نزدیکبینی شدید و جراحی آب مروارید چیست؟”نزدیکبینی در حدود ۲۵٪ از جمعیت عمومی دیده میشود. نزدیکبینی شدید (high myopia) به عنوان معادل کروی -۶.۰ دیوپتر یا بیشتر، یا طول محوری چشم ۲۶.۵ میلیمتر یا بیشتر تعریف میشود. حدود ۲٪ از جمعیت را شامل میشود. علاوه بر این، نزدیکبینی پاتولوژیک (pathologic myopia) به معادل کروی -۸.۰ دیوپتر یا بیشتر، یا طول محوری چشم ۳۲.۵ میلیمتر یا بیشتر اشاره دارد.
نزدیکبینی شدید خطر ابتلا به آب مروارید را افزایش میدهد. در مطالعه Singapore Malay Eye Study، خطر آب مروارید هستهای در بیماران مبتلا به نزدیکبینی شدید ۳ تا ۵ برابر و خطر آب مروارید زیرکپسولی خلفی حدود ۳۰٪ افزایش نشان داده شد. ارتباط بین نزدیکبینی و آب مروارید زیرکپسولی خلفی (PSC) به ویژه قوی است و گزارش شده است که به ازای هر ۱ دیوپتر افزایش نزدیکبینی، شیوع PSC حدود ۲۱٪ افزایش مییابد2). از سوی دیگر، برخی مطالعات نشان میدهند که شیوع آب مروارید قشری یا هستهای ارتباط واضحی با درجه نزدیکبینی ندارد2).
جراحی آب مروارید در چشمهای با نزدیکبینی شدید با چالشهای زیادی همراه است که در چشمهای طبیعی وجود ندارد، مانند افزایش طول محوری چشم، وجود استافیلوم خلفی و شل شدن کپسول عدسی. ارزیابی دقیق قبل از عمل توسط جراح مجرب، کلید دستیابی به نتایج بینایی خوب است3).
نزدیکبینی شدید خطر آب مروارید هستهای را ۳ تا ۵ برابر و خطر آب مروارید زیرکپسولی خلفی را نیز به طور قابل توجهی افزایش میدهد. با این حال، آب مروارید هستهای اغلب با تغییرات انکساری نزدیکبینانه (نزدیکبینی ناشی از اسکلروز هسته) اشتباه گرفته میشود و ارتباط مستقیم آن با طول محوری چشم همیشه واضح نیست2).
۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”علائم ذهنی آبمروارید در چشمهای با نزدیکبینی شدید به شرح زیر است:
- کاهش بینایی: با پیشرفت آبمروارید هستهای، نزدیکبینی بیشتر میشود. بینایی دور و نزدیک به تدریج کاهش مییابد.
- تاری دید (مهآلودگی): در آبمروارید زیرکپسولی خلفی، تاری دید در نور شدید یا محیطهای خیرهکننده آشکارتر میشود.
- دوبینی یکچشمی: ممکن است به دلیل اسکلروز هسته یا کدورت نامنظم قشر ایجاد شود.
- مگسپرانی: در چشمهای با نزدیکبینی شدید، جداشدگی زجاجیه خلفی (PVD) زودتر رخ میدهد و فراوانی شکایت از مگسپرانی بیشتر است.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”یافتههای بالینی مرتبط با آبمروارید که در چشمهای با نزدیکبینی شدید مشخص هستند، به شرح زیر است.
- آبمروارید هستهای: شایعترین نوع آبمروارید است که با سخت شدن و تغییر رنگ هسته لنز همراه است. با پیشرفت، درجه نزدیکبینی بیشتر افزایش مییابد.
- آبمروارید زیرکپسولی خلفی (PSC): کدورت دانهای در سطح پشتی لنز مشاهده میشود. ارتباط قوی با نزدیکبینی شدید دارد.
- استافیلوم خلفی: در حدود 70% از چشمهایی با طول محوری بیش از 33.5 میلیمتر دیده میشود و اندازهگیری طول محوری را دشوار میسازد.
- جداشدگی زجاجیه خلفی زودرس: در چشمهای با نزدیکبینی شدید، جداشدگی زجاجیه خلفی در سنین پایین رخ میدهد و قشر زجاجیه با احتمال بالا در ناحیه ماکولا باقی میماند.
- دژنراسیون میوپیک شبکیه: حدود 62% از چشمهای نزدیکبین نوعی دژنراسیون میوپیک یا وابسته به سن شبکیه را نشان میدهند.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علل پیشرفت سریع آب مروارید در چشمهای با نزدیکبینی شدید چندعاملی است.
- افزایش طول محوری چشم: تصور میشود که استرس اکسیداتیو به عدسی افزایش یافته و اسکلروز هسته را تسریع میکند.
- مایع شدن زجاجیه: در نزدیکبینی شدید، مایع شدن زجاجیه زودتر پیشرفت میکند. زجاجیه مایع شده ممکن است بر محیط متابولیک عدسی تأثیر بگذارد.
- اثر همافزایی با افزایش سن: هم افزایش سن و هم افزایش طول محور چشم عوامل کاهش دهنده حدت بینایی اصلاح شده هستند.
عوامل خطر افزایش نیاز به جراحی آب مروارید عبارتند از:
- تغییر ناگهانی در درجه نزدیکبینی: نشاندهنده پیشرفت آب مروارید هستهای است.
- سابقه جراحی انکساری: در چشمهایی که قبلاً LASIK یا PRK انجام شده، محاسبه قدرت لنز داخل چشمی پیچیدهتر میشود.
- دژنراسیون ماکولای نزدیکبینی: عاملی مستقل است که بهبود بینایی پس از جراحی را محدود میکند.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”اهمیت ارزیابی قبل از عمل
Section titled “اهمیت ارزیابی قبل از عمل”در بیماران مبتلا به نزدیکبینی شدید، احتمال سابقه جراحی انکساری یا بیماریهای شبکیه حدود ۱۰ برابر بیشتر از افراد با دید طبیعی است. بررسی دقیق سابقه چشمپزشکی بسیار مهم است.
اندازهگیری طول محوری چشم
Section titled “اندازهگیری طول محوری چشم”اندازهگیری دقیق طول محوری چشم مهمترین آزمایش قبل از عمل جراحی آب مروارید در چشمهای با نزدیکبینی شدید است.
- اندازهگیری نوری (مانند IOL Master): اگر بیمار بتواند تثبیت کند، میتواند طول محوری انکساری از رأس قرنیه تا حفره مرکزی را با دقت بالا تخمین بزند. با این حال، گزارش شده است که در چشمهایی با طول محوری بیش از ۲۷.۰ میلیمتر یا چشمهایی که از لنز داخل چشمی با توان منفی استفاده میکنند، توان لنز داخل چشمی کمتر از حد واقعی برآورد میشود.
- حالت A اولتراسوند (روش تماسی و غوطهوری): طول محوری آناتومیک از راس قرنیه تا قطب خلفی را اندازهگیری میکند. وجود استافیلوم خلفی باعث تخمین بیش از حد طول محوری شده و علت دوربینی پس از عمل میشود.
بررسی تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه
Section titled “بررسی تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه”توصیه میشود قبل از عمل تراکم سلولهای اندوتلیال ۲۰۰۰ سلول در میلیمتر مربع یا بیشتر باشد. اگر تراکم ۱۵۰۰ سلول در میلیمتر مربع یا کمتر باشد، باید در انتخاب روش جراحی دقت کرد.
معاینه فوندوس
Section titled “معاینه فوندوس”با معاینه دقیق فوندوس تحت میدریاز، وجود پارگی شبکیه، دژنراسیون مشبک و استافیلوم خلفی بررسی میشود. وجود دژنراسیون ماکولای نزدیکبینی یک عامل پیشبینیکننده برای دید پس از جراحی است.
برخی جراحان قبل از جراحی آب مروارید در بیماران مبتلا به نزدیکبینی شدید، ارزیابی توسط متخصص ویترهرتین را درخواست میکنند، اما این رویه جهانی نیست. حداقل معاینه دقیق فوندوس تحت میدریاز قبل از جراحی ضروری است.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”انتخاب فرمول محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL)
Section titled “انتخاب فرمول محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL)”در چشمهای با نزدیکبینی شدید، دقت فرمولهای سنتی محاسبه قدرت IOL کاهش مییابد. بهویژه، فرمولهای نسل سوم در تخمین موقعیت مؤثر لنز (ELP) دقت کافی ندارند و باعث دوربینی پس از عمل میشوند 1).
ویژگیهای اصلی فرمولهای محاسبه در زیر آورده شده است.
| فرمول | ویژگی | دقت در محور بلند چشم |
|---|---|---|
| SRK/T | نسل سوم، به طور گسترده استفاده میشود | تمایل به دوربینی دارد |
| Barrett Universal II | چندعاملی، فرمول نظری | دقت بالا |
| Kane / Hill-RBF | مبتنی بر هوش مصنوعی | بالاترین دقت |
سوزوکی و همکاران (2025) چهار فرمول را روی 80 چشم با طول محوری 30.0 میلیمتر یا بیشتر مقایسه کردند1). میانگین خطای مطلق (MAE) برای Kane و Hill-RBF به ترتیب 0.51 D و 0.52 D بود که به طور معنیداری کمتر از SRK/T بود (P < 0.05). MAE برای Barrett Universal II برابر 0.66 D بود و تفاوت معنیداری با SRK/T نداشت. نسبت خطای انکساری بیش از 1.0± D برای Kane و Hill-RBF 7.5% و برای SRK/T 42.5% بود. در زیرگروه با طول محوری 32.0 میلیمتر یا بیشتر، Kane کمترین MAE را با 0.44 D به دست آورد.
در چشمهای با محور بلند (≥26.0 میلیمتر)، فرمولهای SRK/T، Holladay 1 و Holladay 2 دقت بالایی داشتهاند، اما بر اساس شواهد جدید، فرمولهای نسل جدید مانند Olsen، EVO، Kane، Hill-RBF و Barrett Universal II برای تمام طولهای محور چشم دقیق هستند3). در چشمهای با محور بلند که عمق اتاق قدامی ≥3.5 میلیمتر است، فرمول Haigis نیز دقت بالایی دارد3). استفاده از تصحیح طول محور چشم Wang-Koch (W-K) برای فرمولهای نسل سوم نیز مفید است3).
انتخاب IOL
Section titled “انتخاب IOL”در چشمهای با نزدیکبینی شدید، نکات زیر باید مد نظر قرار گیرند:
- اصل کاشت IOL: کاشت IOL نسبت به باقیماندن بدون عدسی توصیه میشود. IOL به عنوان سدی در برابر حرکت زجاجیه و کشش شبکیه عمل میکند.
- توصیه لنز آکریلیک: با توجه به احتمال جراحی زجاجیه در آینده، لنز آکریلیک به لنز سیلیکونی ترجیح داده میشود.
- تنظیم هدف انکساری: از آنجا که لنزهای داخل چشمی با توان منفی نرخ دوربینی پس از عمل بالایی دارند، برخی جراحان هدف انکساری را حدود ۲- دیوپتر نزدیکبینی تنظیم میکنند.
جراحی آب مروارید پس از جراحی انکساری
Section titled “جراحی آب مروارید پس از جراحی انکساری”در چشمهای با سابقه LASIK یا PRK، ارزیابی دقیق قدرت قرنیه دشوار میشود و دقت محاسبه توان لنز داخل چشمی بیشتر کاهش مییابد 3). این امر مستعد ایجاد دوربینی پس از عمل است. توصیه میشود با استفاده از چندین فرمول مانند Barrett True K و ماشین حساب آنلاین ASCRS، توان لنز تعیین شود. صرف نظر از وجود دادههای قبل از LASIK، ۸۰ تا ۹۰٪ موارد در محدوده ۱± دیوپتر قرار میگیرند، اما مهم است که به بیمار توضیح داده شود که در ۱۰ تا ۲۰٪ موارد ممکن است خطای توان بیش از ۱± دیوپتر رخ دهد.
نکات فنی جراحی
Section titled “نکات فنی جراحی”در چشمهای با نزدیکبینی شدید، اتاق قدامی عمیق و کپسول عدسی شل و بزرگ است، بنابراین نکات زیر توصیه میشود.
- در حین کپسولورکسی حلقوی پیوسته (CCC)، اتاق قدامی را با ماده ویسکوالاستیک بهطور مناسب تحت فشار قرار دهید.
- نشت از برش و فروپاشی اتاق قدامی را به حداقل برسانید.
- ارتفاع بطری پرفیوژن را کاهش داده و سرعت جریان را افزایش دهید. از عمیق شدن بیش از حد اتاق قدامی جلوگیری میکند.
- هنگام بروز سندرم عقبرفتگی دیافراگم عدسی-عنبیه (LIDRS): با استفاده از اسپاتول یا قلاب سینسکی، لبه مردمک را بالا ببرید تا مایع از روی مردمک عبور کند.
عوارض حین عمل و فراوانی آن
Section titled “عوارض حین عمل و فراوانی آن”برآورد میزان بروز عوارض حین عمل در چشمهای با نزدیکبینی شدید به شرح زیر است.
- پارگی کپسول خلفی: در طول محوری چشم > 27.0 میلیمتر، 2.3 تا 9.3%
- پارگی رباط زینوله: در طول محوری چشم > 30.0 میلیمتر، 1.7%
- پارگی کپسول قدامی: در طول محوری چشم > 30.0 میلیمتر، 1.1%
گزارش شده است که با هر 1.0 میلیمتر افزایش طول محوری چشم، خطر عوارض حین عمل 1.22 برابر افزایش مییابد.
اگر فقط یک چشم جراحی شود، ناهمبینی (تفاوت انکساری) زیادی بین چشم جراحیشده و چشم جراحینشده ایجاد میشود. از آنجا که این امر زندگی روزمره را مختل میکند، مهم است که جراحی چشم دیگر در زمان مناسب انجام شود تا دوره ناهمبینی کوتاه شود.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”در چشمهای با نزدیکبینی شدید، قطر قدامی-خلفی کره چشم (طول محوری چشم) به طور قابل توجهی بیشتر از حالت طبیعی است. این افزایش طول منجر به تغییرات ساختاری زیر میشود که دشواری جراحی آب مروارید را افزایش میدهد.
استافیلوم خلفی و اندازهگیری طول محوری چشم
Section titled “استافیلوم خلفی و اندازهگیری طول محوری چشم”حدود ۷۰٪ از چشمهای با طول محوری بیش از ۳۳.۵ میلیمتر دارای استافیلوم خلفی هستند. تقریباً در تمام موارد نزدیکبینی پاتولوژیک، درجاتی از استافیلوم خلفی وجود دارد. استافیلوم اتساع موضعی صلبیه، مشیمیه و اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه است و باعث تخمین بیش از حد طول محوری در اندازهگیری اولتراسوند میشود. همچنین استافیلوم ناحیه ماکولا باعث تثبیت ضعیف بینایی شده و دقت اندازهگیری نوری را نیز کاهش میدهد.
دشواری محاسبه قدرت لنز داخل چشمی
Section titled “دشواری محاسبه قدرت لنز داخل چشمی”در چشمهای با محور بلند، پارامترهای بخش قدامی متناسب با طول محور چشم تغییر نمیکنند 1). این امر تخمین ELP را با استفاده از مدلهای مبتنی بر رگرسیون دشوار میسازد. تخمین نادرست ELP عامل اصلی خطای پیشبینی قدرت IOL است. فرمول سنتی SRK/T در طول محور چشم 28.0 میلیمتر یا بیشتر دقت خود را به طور قابل توجهی از دست میدهد و پس از جراحی تمایل به دوربینی دارد 1).
فرمول Barrett Universal II بر اساس مدل نظری چشم، با استفاده از چندین پارامتر بیومتریک از جمله ضخامت عدسی و قطر قرنیه، تخمین ELP را بهبود میبخشد 1). با این حال، مبتنی بر هوش مصنوعی نیست. فرمولهای محاسباتی مبتنی بر هوش مصنوعی مانند Kane و Hill-RBF با استفاده از الگوریتمهای یادگیری ماشین، رابطه غیرخطی بین طول محور چشم و پارامترهای بخش قدامی را یاد گرفته و پیشبینی دقیقتری از قدرت IOL ارائه میدهند 1).
تأثیر بر زجاجیه و شبکیه
Section titled “تأثیر بر زجاجیه و شبکیه”در چشمهای با نزدیکبینی شدید، جداشدگی زجاجیه خلفی زودتر رخ میدهد و قشر زجاجیه با احتمال بالایی در ناحیه ماکولا باقی میماند. قرار دادن IOL در جراحی آب مروارید به عنوان یک مانع فیزیکی در برابر حرکت قدامی زجاجیه و کشش شبکیه عمل کرده و به کاهش خطر جداشدگی شبکیه کمک میکند.
7. آخرین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. آخرین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”پیشرفت فرمولهای محاسبه IOL مبتنی بر هوش مصنوعی
Section titled “پیشرفت فرمولهای محاسبه IOL مبتنی بر هوش مصنوعی”Suzuki و همکاران (2025) در 80 چشم با نزدیکبینی محوری شدید (طول محوری ≥30.0 میلیمتر) گزارش کردند که فرمولهای Kane و Hill-RBF نسبت به SRK/T به طور معنیداری MAE کمتری داشتند (به ترتیب 0.51 D و 0.52 D در مقابل SRK/T) و خطای انکساری بیش از 1.0± D در 7.5% موارد در مقابل 42.5% در SRK/T بود1). به ویژه در زیرگروه با طول محوری ≥32.0 میلیمتر، فرمول Kane با MAE 0.44 D و MedAE 0.40 D بهترین عملکرد را نشان داد.
انتظار میرود که فرمولهای محاسبه IOL مبتنی بر فناوری هوش مصنوعی دقت بیشتری پیدا کنند1). با انباشت دادهها و بهینهسازی الگوریتمهای یادگیری، امکان دستیابی به نتایج انکساری پایدار حتی در چشمهای با طول محوری بسیار زیاد وجود دارد.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025;15:20899.
- Bullimore MA, Ritchey ER, Shah S, et al. The risks and benefits of myopia control. Ophthalmology. 2021;128(11):1561-1579.
- ESCRS. Clinical practice guidelines for cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.