Cirurgia de Catarata em Miopia Alta

Pontos-chave de relance

Miopia alta é definida como equivalente esférico de -6,0 D ou mais, ou comprimento axial do olho de 26,5 mm ou mais, e ocorre em cerca de 2% da população.
Em olhos com miopia alta, o risco de catarata nuclear aumenta de 3 a 5 vezes, e o risco de catarata subcapsular posterior também aumenta.
O alongamento do comprimento axial reduz a precisão do cálculo do poder da lente intraocular (LIO) e tende a causar hipermetropia pós-operatória.
As fórmulas de nova geração baseadas em IA (Kane, Hill-RBF) são significativamente superiores em precisão refrativa em comparação com as fórmulas convencionais.
Durante a cirurgia, o risco de ruptura da cápsula posterior e de ruptura das zônulas aumenta, exigindo técnica cuidadosa.
O risco de descolamento de retina pós-operatório é alto, sendo essencial o acompanhamento de longo prazo com exame de fundo de olho.

1. Miopia Alta e Cirurgia de Catarata

A miopia ocorre em cerca de 25% da população geral. A miopia alta é definida como equivalente esférico de -6,0 D ou mais, ou comprimento axial do olho de 26,5 mm ou mais. Cerca de 2% da população se enquadra nessa categoria. A miopia patológica refere-se a equivalente esférico de -8,0 D ou mais, ou comprimento axial do olho de 32,5 mm ou mais.

A miopia alta aumenta o risco de desenvolvimento de catarata. O Singapore Malay Eye Study mostrou que o risco de catarata nuclear em pacientes com miopia alta é 3 a 5 vezes maior, e o risco de catarata subcapsular posterior aumenta cerca de 30%. A associação entre miopia e catarata subcapsular posterior é particularmente forte, com relatos de que a prevalência de catarata subcapsular posterior aumenta cerca de 21% a cada aumento de 1 D na miopia²⁾. Por outro lado, alguns estudos indicam que a prevalência de catarata cortical ou nuclear não mostra associação clara com o grau de miopia²⁾.

A cirurgia de catarata em olhos com miopia alta apresenta muitos desafios não encontrados em olhos normais, como alongamento axial, presença de estafiloma posterior e relaxamento do saco capsular. A avaliação pré-operatória cuidadosa por um cirurgião experiente é a chave para bons resultados visuais³⁾.

Q A miopia alta aumenta o risco de catarata?

A miopia alta aumenta o risco de catarata nuclear em 3 a 5 vezes e também aumenta significativamente o risco de catarata subcapsular posterior. No entanto, a catarata nuclear é frequentemente confundida com alterações refrativas miópicas (aumento da miopia devido à esclerose nuclear), e a associação direta com o comprimento axial nem sempre é clara²⁾.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Os sintomas subjetivos da catarata em olhos com miopia alta são os seguintes:

Diminuição da visão: Com a progressão da catarata nuclear, a miopia se intensifica. A visão de longe e de perto diminui gradualmente.
Visão embaçada: Na catarata subcapsular posterior, a visão embaçada torna-se evidente em contraluz ou ambientes claros.
Diplopia monocular: Pode ocorrer devido à irregularidade da esclerose nuclear ou opacidade cortical.
Moscas volantes: Em olhos com alta miopia, o descolamento posterior do vítreo (DPV) ocorre precocemente com frequência, e a queixa de moscas volantes é alta.

Achados Clínicos

Os achados clínicos de catarata característicos de olhos com alta miopia são os seguintes:

Catarata nuclear: O tipo mais comum de catarata, apresentando esclerose nuclear e pigmentação nuclear. Com a progressão, o grau de miopia aumenta ainda mais.
Catarata subcapsular posterior (CSP): Observa-se opacidade granular na superfície posterior do cristalino. Fortemente associada à alta miopia.
Estafiloma posterior: Encontrado em cerca de 70% dos olhos com comprimento axial superior a 33,5 mm, dificultando a medição do comprimento axial.
Descolamento precoce do vítreo posterior: Em olhos com alta miopia, o descolamento do vítreo posterior ocorre mais cedo, com alta taxa de remanescência cortical vítrea na mácula.
Degeneração retiniana miópica: Cerca de 62% dos olhos míopes apresentam algum tipo de degeneração retiniana miópica ou relacionada à idade.

3. Causas e Fatores de Risco

As causas da progressão mais rápida da catarata em olhos com alta miopia são multifatoriais.

Alongamento do comprimento axial: Acredita-se que aumente o estresse oxidativo no cristalino, promovendo a esclerose nuclear.
Liquefação vítrea: Na alta miopia, a liquefação vítrea progride precocemente. O vítreo liquefeito pode afetar o ambiente metabólico do cristalino.
Efeito sinérgico com o envelhecimento: Tanto o envelhecimento quanto o alongamento do comprimento axial do olho são fatores que reduzem a acuidade visual corrigida.

Os fatores de risco que aumentam a necessidade de cirurgia de catarata são os seguintes:

Mudança abrupta no grau de miopia: Sugere progressão da catarata nuclear.
Histórico de cirurgia refrativa: Em olhos com histórico de LASIK ou PRK, o cálculo do poder da lente intraocular torna-se mais complexo.
Degeneração macular miópica: É um fator independente que limita a recuperação da acuidade visual pós-operatória.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Importância da Avaliação Pré-operatória

Em pacientes com miopia alta, a probabilidade de histórico de cirurgia refrativa ou doença retiniana é cerca de 10 vezes maior do que em olhos normais. É crucial obter um histórico oftalmológico detalhado.

Medição do Comprimento Axial do Olho

A medição precisa do comprimento axial é o exame pré-operatório mais importante para cirurgia de catarata em olhos com miopia alta.

Medição óptica (IOL Master, etc.): Se o paciente conseguir fixar, o comprimento axial refrativo do ápice da córnea até a fóvea pode ser estimado com alta precisão. No entanto, há relatos de que em olhos com comprimento axial >27,0 mm ou olhos que usam LIO de potência negativa, a potência da LIO é subestimada.
Ultrassom modo A (método de contato ou imersão): Mede o comprimento axial anatômico do ápice da córnea ao polo posterior. A presença de estafiloma posterior causa superestimação do comprimento axial, levando à hipermetropia pós-operatória.

Exame de Densidade de Células Endoteliais da Córnea

É desejável que a densidade de células endoteliais seja ≥2.000 células/mm² antes da cirurgia. Se ≤1.500 células/mm², é necessário considerar a escolha do método cirúrgico.

Exame de Fundo de Olho

Um exame detalhado do fundo do olho sob midríase é realizado para verificar a presença de rasgo retiniano, degeneração lattice ou estafiloma posterior. A presença de degeneração macular miópica é um fator preditivo para a acuidade visual pós-operatória.

Q É necessária avaliação por um especialista em vítreo-retina antes da cirurgia?

Alguns cirurgiões podem solicitar avaliação de um especialista em vítreo-retina antes da cirurgia de catarata em pacientes com alta miopia, mas essa prática não é universal. Pelo menos, o exame detalhado do fundo do olho sob midríase antes da cirurgia é obrigatório.

5. Tratamento Padrão

Escolha da Fórmula de Cálculo do Poder da Lente Intraocular

Em olhos com alta miopia, a precisão das fórmulas tradicionais de cálculo do poder da LIO diminui. Especialmente as fórmulas de terceira geração têm precisão insuficiente na estimativa da posição efetiva da lente (ELP), causando hipermetropia pós-operatória ¹⁾.

As características das principais fórmulas são mostradas abaixo.

Fórmula	Característica	Precisão em olhos longos
SRK/T	Terceira geração - amplamente utilizada	Tendência à hipermetropia
Barrett Universal II	Fórmula multifatorial/teórica	Alta precisão
Kane / Hill-RBF	Impulsionado por IA	Máxima precisão

Suzuki et al. (2025) compararam quatro fórmulas em 80 olhos com comprimento axial ≥30,0 mm¹⁾. O MAE de Kane e Hill-RBF foi de 0,51 D e 0,52 D, respectivamente, significativamente menor que o SRK/T (P < 0,05). O MAE de Barrett Universal II foi de 0,66 D, sem diferença significativa em relação ao SRK/T. A proporção de erros refrativos >±1,0 D foi de 7,5% para Kane e Hill-RBF, e 42,5% para SRK/T. No subgrupo com comprimento axial ≥32,0 mm, Kane alcançou o menor MAE de 0,44 D.

Em olhos com eixo longo (≥26,0 mm), as fórmulas SRK/T, Holladay 1 e Holladay 2 eram consideradas precisas, mas evidências recentes mostram que fórmulas de nova geração como Olsen, EVO, Kane, Hill-RBF e Barrett Universal II são precisas para todos os comprimentos axiais³⁾. Em olhos com eixo longo e profundidade da câmara anterior ≥3,5 mm, a fórmula Haigis também é precisa³⁾. A aplicação da correção do comprimento axial Wang-Koch (W-K) em fórmulas de terceira geração também é útil³⁾.

Seleção da LIO

Em olhos com alta miopia, observe os seguintes pontos:

Princípio de implante de LIO: Recomenda-se o implante de LIO em vez de deixar o olho afácico. A LIO funciona como uma barreira ao movimento vítreo e à tração retiniana.
Recomendação de lente acrílica: Considerando a possibilidade de cirurgia vítrea futura, lentes acrílicas são preferíveis às de silicone.
Definição do alvo refracional: Como as LIOs de potência negativa apresentam alta taxa de hipermetropia pós-operatória, alguns cirurgiões definem o alvo refracional próximo a -2,0 D (miopia).

Cirurgia de catarata após cirurgia refrativa

Em olhos com histórico de LASIK/PRK, a avaliação precisa da potência corneana torna-se difícil, reduzindo ainda mais a precisão do cálculo da LIO ³⁾. Isso frequentemente leva à hipermetropia pós-operatória. Recomenda-se o uso de múltiplas fórmulas de cálculo, como a fórmula Barrett True K e a calculadora online da ASCRS, para determinar a potência. Independentemente da disponibilidade de dados pré-LASIK, 80-90% dos casos ficam dentro de ±1 D, mas é importante explicar ao paciente que 10-20% podem apresentar desvio de potência ≥±1 D.

Técnicas cirúrgicas

Em olhos com miopia alta, a câmara anterior é profunda e o saco capsular é frouxo e grande, sendo recomendadas as seguintes técnicas:

Pressão adequada da câmara anterior com substância viscoelástica durante a capsulorrexe contínua circular (CCC).
Minimizar o vazamento da incisão e o colapso da câmara anterior.
Abaixar a altura do frasco de irrigação e aumentar a velocidade do fluxo. Evitar que a câmara anterior se torne excessivamente profunda.
Quando ocorre a Síndrome de Retração do Diafragma Íris-Lente (LIDRS): Levantar a borda da pupila com uma espátula ou gancho de Sinskey para permitir que o líquido flua através da pupila.

Complicações Intraoperatórias e suas Frequências

A incidência estimada de complicações intraoperatórias em olhos com alta miopia é a seguinte:

Ruptura da cápsula posterior: 2,3-9,3% para comprimento axial > 27,0 mm
Ruptura da zônula: 1,7% em comprimento axial > 30,0 mm
Ruptura da cápsula anterior: 1,1% em comprimento axial > 30,0 mm

Há relatos de que o risco de complicações intraoperatórias aumenta 1,22 vezes para cada aumento de 1,0 mm no comprimento axial.

Q O que acontece se apenas um olho for operado?

Se apenas um olho for operado, ocorrerá uma grande anisometropia (diferença refrativa) entre o olho operado e o não operado. Como isso interfere na vida diária, é importante operar o outro olho no momento adequado para encurtar o período de anisometropia.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

Em olhos com miopia alta, o diâmetro anteroposterior do globo ocular (comprimento axial) é significativamente maior que o normal. Esse alongamento causa as seguintes alterações estruturais, aumentando a dificuldade da cirurgia de catarata.

Estafiloma Posterior e Medição do Comprimento Axial

Cerca de 70% dos olhos com comprimento axial >33,5 mm apresentam estafiloma posterior. Acredita-se que quase todos os casos de miopia patológica tenham algum grau de estafiloma posterior. O estafiloma é uma dilatação local da esclera, coroide e epitélio pigmentar da retina, que superestima o comprimento axial na medição ultrassônica. O estafiloma macular também causa má fixação, reduzindo a precisão da medição óptica.

Dificuldade no Cálculo do Poder da Lente Intraocular

Em olhos com eixo longo, os parâmetros do segmento anterior não mudam proporcionalmente ao comprimento axial ¹⁾. Isso dificulta a estimativa da ELP usando modelos baseados em regressão. A estimativa imprecisa da ELP é a principal causa de erro na previsão do poder da LIO. A fórmula SRK/T convencional tem precisão significativamente reduzida para comprimentos axiais ≥28,0 mm, frequentemente resultando em hipermetropia pós-operatória ¹⁾.

A fórmula Barrett Universal II é baseada em um modelo ocular teórico e usa múltiplos parâmetros biométricos, incluindo espessura do cristalino e diâmetro corneano, para melhorar a estimativa da ELP ¹⁾. No entanto, não é baseada em IA. Fórmulas baseadas em IA, como Kane e Hill-RBF, usam algoritmos de aprendizado de máquina para aprender relações não lineares entre o comprimento axial e os parâmetros do segmento anterior, resultando em previsões mais precisas do poder da LIO ¹⁾.

Impactos no Vítreo e na Retina

Em olhos com alta miopia, o descolamento posterior do vítreo ocorre precocemente, e o córtex vítreo permanece na mácula com alta frequência. A inserção de LIO na cirurgia de catarata atua como uma barreira física contra o deslocamento anterior do vítreo e a tração retiniana, contribuindo para a redução do risco de descolamento de retina.

7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)

Desenvolvimento de Fórmulas de Cálculo de LIO Impulsionadas por IA

Suzuki et al. (2025) relataram em 80 olhos com miopia axial extrema (comprimento axial ≥30,0 mm) que as fórmulas Kane e Hill-RBF apresentaram MAE significativamente menor em comparação com a fórmula SRK/T (0,51 D e 0,52 D vs SRK/T, respectivamente), e que erros refrativos >±1,0 D ocorreram em apenas 7,5% dos casos, contra 42,5% com SRK/T¹⁾. No subgrupo com comprimento axial ≥32,0 mm, a fórmula Kane apresentou o melhor desempenho, com MAE de 0,44 D e MedAE de 0,40 D.

Espera-se que o uso de tecnologias de IA em fórmulas de cálculo de LIO melhore ainda mais a precisão¹⁾. Com o acúmulo de dados e a otimização dos algoritmos de aprendizado, é possível obter resultados refrativos estáveis mesmo em olhos com eixos muito longos.

8. Referências

Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025;15:20899.
Bullimore MA, Ritchey ER, Shah S, et al. The risks and benefits of myopia control. Ophthalmology. 2021;128(11):1561-1579.
ESCRS. Clinical practice guidelines for cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.