Chirurgie de la cataracte et myopie forte

Points clés en un coup d’œil

La myopie forte est définie par un équivalent sphérique de -6,0 D ou plus, ou une longueur axiale de 26,5 mm ou plus, et touche environ 2 % de la population.
Dans les yeux myopes forts, le risque de cataracte nucléaire est multiplié par 3 à 5, et le risque de cataracte sous-capsulaire postérieure est également augmenté.
L’allongement de la longueur axiale réduit la précision du calcul de la puissance de l’IOL et tend à provoquer une hypermétropie postopératoire.
Les nouvelles formules de calcul basées sur l’IA (Kane, Hill-RBF) offrent une précision réfractive significativement meilleure que les formules traditionnelles.
Pendant l’opération, le risque de rupture capsulaire postérieure et de déchirure zonulaire augmente, nécessitant une technique prudente.
Le risque de décollement de la rétine postopératoire est élevé, et un suivi à long terme par examen du fond d’œil est indispensable.

1. Qu’est-ce que la myopie forte et la chirurgie de la cataracte ?

La myopie touche environ 25 % de la population générale. La myopie forte (high myopia) est définie par un équivalent sphérique de -6,0 D ou plus, ou une longueur axiale de 26,5 mm ou plus. Environ 2 % de la population en est atteinte. La myopie pathologique (pathologic myopia) désigne un équivalent sphérique de -8,0 D ou plus, ou une longueur axiale de 32,5 mm ou plus.

La myopie forte augmente le risque de développer une cataracte. L’étude Singapore Malay Eye Study a montré que les patients atteints de myopie forte ont un risque de cataracte nucléaire multiplié par 3 à 5, et un risque de cataracte sous-capsulaire postérieure augmenté d’environ 30 %. Le lien entre la myopie et la cataracte sous-capsulaire postérieure (CSCP) est particulièrement fort : chaque augmentation de 1 D de la myopie est associée à une augmentation d’environ 21 % de la prévalence de la CSCP²⁾. En revanche, certaines études ne montrent pas de lien clair entre la prévalence de la cataracte corticale ou nucléaire et le degré de myopie²⁾.

La chirurgie de la cataracte sur un œil myope fort présente de nombreux défis absents chez les yeux emmétropes, tels que l’allongement de l’axe oculaire, la présence de staphylome postérieur et le relâchement du sac capsulaire. Une évaluation préopératoire minutieuse par un chirurgien expérimenté est la clé d’un bon résultat visuel³⁾.

Q La myopie forte rend-elle plus susceptible de développer une cataracte ?

La myopie forte multiplie par 3 à 5 le risque de cataracte nucléaire et augmente significativement le risque de cataracte sous-capsulaire postérieure. Cependant, la cataracte nucléaire est souvent confondue avec les changements réfractifs myopiques (myopisation due à la sclérose nucléaire), et son lien direct avec la longueur axiale n’est pas toujours clair²⁾.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Les symptômes subjectifs de la cataracte dans l’œil myope fort sont les suivants.

Baisse de l’acuité visuelle : La myopie s’aggrave avec la progression de la cataracte nucléaire. La vision de loin et de près diminue progressivement.
Vision trouble (brouillard) : Dans la cataracte sous-capsulaire postérieure, la vision trouble devient marquée en contre-jour ou dans un environnement lumineux.
Diplopie monoculaire : Elle peut survenir en raison d’irrégularités de la sclérose nucléaire ou de l’opacité corticale.
Myodésopsies : Dans les yeux fortement myopes, le décollement postérieur du vitré (DPV) survient précocement, et les patients se plaignent fréquemment de myodésopsies.

Signes cliniques

Les signes cliniques de la cataracte caractéristiques de la forte myopie sont les suivants.

Cataracte nucléaire : C’est le type de cataracte le plus fréquent, se présentant par une sclérose et une coloration du noyau. La progression entraîne une augmentation supplémentaire de la myopie.
Cataracte sous-capsulaire postérieure (CSCP) : On observe une opacité granulaire sur la face postérieure du cristallin. Elle est fortement associée à la forte myopie.
Staphylome postérieur : Présent dans environ 70% des yeux avec une longueur axiale supérieure à 33,5 mm, il rend difficile la mesure de la longueur axiale.
Décollement postérieur du vitré précoce : Dans les yeux fortement myopes, le décollement postérieur du vitré survient plus tôt dans la vie, et le cortex vitréen reste fréquemment attaché à la macula.
Dégénérescence rétinienne myopique : Environ 62 % des yeux myopes présentent une certaine forme de dégénérescence rétinienne myopique ou liée à l’âge.

3. Causes et facteurs de risque

Les raisons pour lesquelles la cataracte progresse plus rapidement dans les yeux fortement myopes sont multifactorielles.

Allongement de la longueur axiale : On pense qu’il augmente le stress oxydatif sur le cristallin, favorisant la sclérose nucléaire.
Liquéfaction du vitré : Dans la myopie forte, la liquéfaction du vitré progresse tôt. Le vitré liquéfié peut affecter l’environnement métabolique du cristallin.
Effet synergique avec l’âge : Le vieillissement et l’allongement de la longueur axiale sont tous deux des facteurs de diminution de l’acuité visuelle corrigée.

Les facteurs de risque augmentant la nécessité d’une chirurgie de la cataracte sont les suivants :

Changement rapide de la myopie : Suggère une progression de la cataracte nucléaire.
Antécédents de chirurgie réfractive : Les yeux ayant subi une LASIK ou une PRK rendent le calcul de la puissance de l’implantaire plus complexe.
Dégénérescence maculaire myopique : Facteur indépendant limitant la récupération visuelle postopératoire.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Importance de l’évaluation préopératoire

Chez les patients atteints de myopie forte, la probabilité d’antécédents de chirurgie réfractive ou de maladie rétinienne est environ 10 fois plus élevée que chez les emmétropes. Il est essentiel de recueillir des antécédents ophtalmologiques détaillés.

Mesure de la longueur axiale

La mesure précise de la longueur axiale est l’examen préopératoire le plus important pour la chirurgie de la cataracte dans les yeux myopes forts.

Mesure optique (IOL Master, etc.) : Si le patient peut fixer, elle permet d’estimer avec une haute précision la longueur axiale réfractive du sommet cornéen à la fovéa. Cependant, il a été rapporté que pour les yeux avec une longueur axiale supérieure à 27,0 mm ou utilisant des lentilles intraoculaires de puissance négative, la puissance de l’IOL peut être sous-estimée.
Échographie en mode A (méthode de contact ou d’immersion) : Elle mesure la longueur axiale anatomique du sommet cornéen au pôle postérieur. La présence d’un staphylome postérieur peut surestimer la longueur axiale et entraîner une hypermétropie postopératoire.

Examen de la densité des cellules endothéliales cornéennes

Il est souhaitable qu’elle soit d’au moins 2 000 cellules/mm² avant l’opération. Si elle est inférieure à 1 500 cellules/mm², il faut tenir compte du choix de la technique chirurgicale.

Examen du fond d’œil

Un examen détaillé du fond d’œil sous dilatation pupillaire permet de vérifier la présence de déchirures rétiniennes, de dégénérescence en lattice et de staphylome postérieur. La présence de dégénérescence maculaire myopique est un facteur prédictif de l’acuité visuelle postopératoire.

Q Une évaluation par un spécialiste du vitré et de la rétine est-elle nécessaire avant l'opération ?

Certains chirurgiens demandent une évaluation par un spécialiste du vitré et de la rétine avant la chirurgie de la cataracte chez les patients atteints de myopie forte, mais cette pratique n’est pas universelle. Au minimum, un examen détaillé du fond d’œil sous dilatation pupillaire préopératoire est indispensable.

5. Traitement standard

Choix de la formule de calcul de la puissance de l’IOL

Dans les yeux fortement myopes, la précision des formules traditionnelles de calcul de la puissance de l’IOL diminue. En particulier, les formules de troisième génération ont une précision insuffisante pour estimer la position effective du cristallin (ELP), ce qui peut entraîner une hypermétropie postopératoire ¹⁾.

Les caractéristiques des principales formules de calcul sont présentées ci-dessous.

Formule	Caractéristiques	Précision pour les yeux longs
SRK/T	Troisième génération, largement utilisée	Tendance à l’hypermétropie
Barrett Universal II	Formule multifactorielle/théorique	Haute précision
Kane / Hill-RBF	Piloté par IA	Précision maximale

Suzuki et al. (2025) ont comparé quatre formules sur 80 yeux avec une longueur axiale ≥30,0 mm¹⁾. Les MAE de Kane et Hill-RBF étaient respectivement de 0,51 D et 0,52 D, significativement inférieurs à ceux de SRK/T (P < 0,05). Le MAE de Barrett Universal II était de 0,66 D, sans différence significative avec SRK/T. Le taux d’erreur réfractive >±1,0 D était de 7,5 % pour Kane et Hill-RBF, contre 42,5 % pour SRK/T. Dans le sous-groupe avec longueur axiale ≥32,0 mm, Kane a obtenu le MAE le plus bas, à 0,44 D.

Pour les yeux longs (≥26,0 mm), les formules SRK/T, Holladay 1 et Holladay 2 étaient considérées comme précises, mais les preuves récentes montrent que les formules de nouvelle génération comme Olsen, EVO, Kane, Hill-RBF et Barrett Universal II sont précises pour toutes les longueurs axiales³⁾. Pour les yeux longs avec une profondeur de chambre antérieure ≥3,5 mm, la formule Haigis est également précise³⁾. L’application de la correction de longueur axiale de Wang-Koch (W-K) aux formules de troisième génération est également utile³⁾.

Choix de la LIO

Dans les yeux fortement myopes, il convient de noter les points suivants :

Implantation de LIO de principe : Il est recommandé d’implanter une LIO plutôt que de laisser l’œil aphake. La LIO agit comme une barrière contre le mouvement du vitré et la traction rétinienne.
Recommandation des lentilles en acrylique : Compte tenu de la possibilité d’une future vitrectomie, les lentilles en acrylique sont préférables aux lentilles en silicone.
Définition de la réfraction cible : Comme les lentilles de puissance négative ont un taux élevé d’hypermétropie postopératoire, certains chirurgiens fixent la réfraction cible à environ -2,0 D (myopie).

Chirurgie de la cataracte après chirurgie réfractive

Dans les yeux ayant subi une LASIK ou une PRK, l’évaluation précise de la puissance cornéenne devient difficile, ce qui réduit encore la précision du calcul de la puissance de l’IOL ³⁾. Cela peut entraîner une hypermétropie postopératoire. Il est recommandé d’utiliser plusieurs formules, telles que la formule Barrett True K et le calculateur en ligne ASCRS, pour déterminer la puissance. Que les données préopératoires de la LASIK soient disponibles ou non, 80 à 90 % des cas se situent dans ±1 D, mais il est important d’expliquer au patient que 10 à 20 % peuvent présenter un écart de puissance de ±1 D ou plus.

Astuces techniques chirurgicales

Dans les yeux fortement myopes, la chambre antérieure est profonde et le sac cristallinien est relâché et large, ce qui nécessite les astuces suivantes.

Lors de la capsulorhexis circulaire continue (CCC), comprimer correctement la chambre antérieure avec un matériau viscoélastique.
Minimiser les fuites par l’incision et le collapsus de la chambre antérieure.
Baisser la hauteur de la bouteille de perfusion et augmenter le débit. Éviter que la chambre antérieure ne devienne trop profonde.
En cas de syndrome de recul du diaphragme cristallinien-irien (LIDRS) : soulever le bord pupillaire avec une spatule ou un crochet de Sinskey pour permettre au liquide de passer au-delà de la pupille.

Complications peropératoires et leur fréquence

L’incidence estimée des complications peropératoires dans les yeux fortement myopes est la suivante.

Rupture capsulaire postérieure : 2,3 à 9,3 % pour une longueur axiale > 27,0 mm
Rupture de la zonule : 1,7 % pour une longueur axiale > 30,0 mm
Déchirure capsulaire antérieure : 1,1 % pour une longueur axiale > 30,0 mm

Il a été rapporté que le risque de complications peropératoires augmente d’un facteur 1,22 pour chaque augmentation de 1,0 mm de la longueur axiale.

En cas de rupture capsulaire peropératoire, si l’IML destiné à la fixation capsulaire est placé dans le sulcus ciliaire, la puissance est réduite de 1 D par rapport à la puissance capsulaire dans les yeux de longueur axiale standard. Pour les yeux longs avec un IML de faible puissance, la correction est moindre.
Dans les yeux fortement myopes avec un grand sulcus ciliaire, le risque de décentration et d’instabilité de l’IML fixé dans le sulcus ciliaire est élevé.
Les IOL de puissance négative ont tendance à entraîner une erreur réfractive postopératoire plus importante.
L’anesthésie rétrobulbaire et péribulbaire présentent un risque de perforation du globe dans les yeux à axe long ; l’anesthésie topique ou sous-ténonienne est plus sûre.

Q Que se passe-t-il si un seul œil est opéré ?

Si un seul œil est opéré, une grande anisométropie (différence de réfraction) se produit avec l’œil non opéré. Cela perturbe la vie quotidienne, il est donc important d’opérer l’autre œil au moment approprié pour raccourcir la période d’anisométropie.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé

Dans les yeux fortement myopes, le diamètre antéropostérieur (longueur axiale) du globe est nettement allongé par rapport à la normale. Cet allongement entraîne les modifications structurelles suivantes, augmentant la difficulté de la chirurgie de la cataracte.

Staphylome postérieur et mesure de la longueur axiale

Environ 70 % des yeux avec une longueur axiale supérieure à 33,5 mm présentent un staphylome postérieur. Presque tous les cas de myopie pathologique présentent un certain degré de staphylome postérieur. Le staphylome est une dilatation locale de la sclère, de la choroïde et de l’épithélium pigmentaire rétinien, ce qui entraîne une surestimation de la longueur axiale par échographie. De plus, le staphylome maculaire provoque une mauvaise fixation, réduisant également la précision des mesures optiques.

Difficulté du calcul de la puissance de l’IOL

Dans les yeux à axe long, les paramètres du segment antérieur ne changent pas proportionnellement à la longueur axiale ¹⁾. Cela rend difficile l’estimation de l’ELP par des modèles basés sur la régression. Une estimation imprécise de l’ELP est la principale cause d’erreur de prédiction de la puissance de l’IOL. La formule SRK/T conventionnelle voit sa précision diminuer considérablement pour les longueurs axiales ≥ 28,0 mm, entraînant une hypermétropie postopératoire fréquente ¹⁾.

La formule Barrett Universal II, basée sur un modèle oculaire théorique, améliore l’estimation de l’ELP en utilisant plusieurs paramètres biométriques, y compris l’épaisseur du cristallin et le diamètre cornéen ¹⁾. Cependant, elle n’est pas basée sur l’IA. Les formules pilotées par l’IA comme Kane et Hill-RBF utilisent des algorithmes d’apprentissage automatique pour apprendre les relations non linéaires entre la longueur axiale et les paramètres du segment antérieur, permettant une prédiction plus précise de la puissance de l’IOL ¹⁾.

Effets sur le vitré et la rétine

Dans les yeux fortement myopes, le décollement postérieur du vitré survient précocement et le cortex vitréen persiste fréquemment dans la région maculaire. L’insertion d’un IOL lors de la chirurgie de la cataracte constitue une barrière physique contre le déplacement antérieur du vitré et la traction rétinienne, contribuant à réduire le risque de décollement de la rétine.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Développement des formules de calcul de l’IOL pilotées par l’IA

Suzuki et al. (2025) ont rapporté que, dans 80 yeux atteints de myopie axiale extrême avec une longueur axiale ≥30,0 mm, les formules Kane et Hill-RBF présentaient une MAE significativement plus faible que la formule SRK/T (respectivement 0,51 D et 0,52 D contre SRK/T), et que l’erreur réfractive dépassant ±1,0 D n’était que de 7,5 % contre 42,5 % pour SRK/T¹⁾. En particulier, dans le sous-groupe avec une longueur axiale ≥32,0 mm, la formule Kane a montré les meilleurs résultats avec une MAE de 0,44 D et une MedAE de 0,40 D.

Une amélioration supplémentaire de la précision des formules de calcul de LIO utilisant l’IA est attendue¹⁾. L’accumulation de données et l’optimisation des algorithmes d’apprentissage pourraient permettre d’obtenir des résultats réfractifs stables même dans les yeux à axe très long.

8. Références

Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025;15:20899.
Bullimore MA, Ritchey ER, Shah S, et al. The risks and benefits of myopia control. Ophthalmology. 2021;128(11):1561-1579.
ESCRS. Clinical practice guidelines for cataract surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2024.