تاریخچه جراحی آب مروارید

نکات کلیدی در یک نگاه

جراحی آب مروارید از دوران باستان انجام می‌شده است و قدیمی‌ترین ثبت آن روش کاوچینگ (couching) است.
در سال ۱۷۴۵، داوید برای اولین بار استخراج کپسول خارجی عدسی (ECCE) را به صورت برنامه‌ریزی شده انجام داد و پایه جراحی مدرن آب مروارید را بنا نهاد.
در سال ۱۹۴۹، ریدلی اولین لنز داخل چشمی (IOL) ساخته شده از PMMA را در جهان کاشت و مفهوم اصلاح بینایی پس از جراحی را متحول کرد.
در سال ۱۹۶۷، کلمن فیکوامولسیفیکاسیون (استخراج آب مروارید با امواج فراصوت) را توسعه داد و اندازه برش از ۱۰ میلی‌متر به کمتر از ۳ میلی‌متر کاهش یافت.
در سال ۱۹۷۸، لنزهای داخل چشمی تاشو معرفی شدند که باعث کاهش بیشتر برش و عوارض شد.
در سال ۲۰۱۰، جراحی آب مروارید با لیزر فمتوثانیه (FLACS) تأیید FDA را دریافت کرد و دقت آن افزایش یافت.

۱. تاریخچه جراحی آب مروارید

آب مروارید (کاتاراکت) بیماری است که در آن عدسی چشم کدر شده و باعث کاهش بینایی می‌شود. ریشه این واژه از لاتین «cataracta» (آبشار) گرفته شده است. این نام به دلیل این باور قدیمی که مایع غیرشفاف درون عدسی جریان دارد، یا اینکه آب مروارید شدید مانند آبشار به نظر می‌رسد، انتخاب شده است.

آب مروارید علت اصلی نابینایی در جهان است. در سال ۲۰۱۰، بیش از ۲۰ میلیون نفر به آن مبتلا بودند و با افزایش سن جمعیت، شیوع آن همچنان در حال افزایش است. برای آب مروارید همراه با اختلال بینایی، مداخله جراحی تنها درمان قطعی است.

تاریخچه جراحی آب مروارید به قبل از میلاد مسیح بازمی‌گردد. از روش باستانی کوچینگ (couching) شروع شد و تا جراحی خارج کپسولی در قرن هجدهم، لنز داخل چشمی و فیکوامولسیفیکاسیون در قرن بیستم، و جراحی لیزری در قرن بیست و یکم، یک توالی از نوآوری‌های فناورانه بوده است.

کوچینگ (couching): قدیمی‌ترین جراحی آب مروارید

کوچینگ قدیمی‌ترین روش جراحی برای آب مروارید است. این واژه از کلمه فرانسوی «coucher» (به معنی خواباندن) گرفته شده است. در این روش، با یک سوزن تیز از نزدیکی لبه قرنیه به کره چشم نفوذ کرده و عدسی کدر را از محور بینایی خارج می‌کردند.

سوابق باستانی زیر شناخته شده است.

کریسیپوس از سولوی (حدود ۲۷۹–۲۰۶ پیش از میلاد): به روش کاوچینگ برای آب‌مروارید اشاره کرده است.
سوشروتا سامهیتا (متن باستانی سانسکریت): در جلد سوم «اوتارا تانترا» توصیفی از روش کاوچینگ وجود دارد.

با این حال، در عصری که مفهوم عمل استریل وجود نداشت، پیش‌آگهی بسیار ضعیف بود. عوارض اصلی شامل گلوکوم ثانویه، خونریزی اتاق قدامی و اندوفتالمیت بود که اغلب به نابینایی منجر می‌شد. روش کاوچینگ هنوز در شمال نیجریه و برخی مناطق غرب آفریقا انجام می‌شود.

Q چرا روش کاوچینگ (Couching) اغلب با شکست مواجه می‌شد؟

مفهوم عمل استریل وجود نداشت و تکنیک نیز خام بود. از آنجا که عدسی فقط از محور بینایی خارج می‌شد و برداشته نمی‌شد، عوارضی مانند گلوکوم ثانویه، خونریزی اتاق قدامی و اندوفتالمیت مکرراً رخ می‌داد.

پیدایش جراحی خارج‌کپسولی آب مروارید

شواهد باستان‌شناسی وجود دارد که نشان می‌دهد در یونان و روم باستان، آسپیراسیون آب مروارید نرم انجام می‌شده است. در قرون وسطی عربی (قرن ۱۰ تا ۱۷)، برداشتن آب مروارید با آسپیراسیون از طریق لوله به طور قطعی انجام می‌شد.

بنیانگذار جراحی خارج‌کپسولی مدرن آب‌مروارید، جراح فرانسوی ژاک داوئل است. در سال ۱۷۴۵ (بر اساس برخی منابع ۱۷۵۰)، داوئل برای اولین بار جراحی خارج‌کپسولی برنامه‌ریزی‌شده آب‌مروارید را با برش از پایین انجام داد.

روش داوئل به شرح زیر بود:

ایجاد برش قرنیه به طول ۱۰ میلی‌متر یا بیشتر با چاقوی قرنیه
سوراخ کردن کپسول عدسی با سوزن کند
برداشتن عدسی با اسپاتول و کورت
پوشاندن با باند پنبهای آغشته به شراب پس از جراحی

این روش در مقایسه با روش افتادن (کاهش) پیشرفت بزرگی بود، اما عوارضی مانند کدورت کپسول خلفی، باقیماندن عدسی و عفونت همچنان شایع بودند.

دوره	روش	ویژگی
دوران باستان تا قرن ۱۸	روش کوبلاسیون (کشیدن آب مروارید)	خارج کردن عدسی از محور بینایی
از سال ۱۷۴۵ به بعد	استخراج خارج کپسولی عدسی	خارج کردن عدسی از طریق برش قرنیه
۱۷۵۳ به بعد	ICCE	برداشتن یکپارچه عدسی به همراه کپسول

استخراج داخل کپسولی عدسی

در سال ۱۷۵۳، جراح لندنی ساموئل شارپ برای اولین بار عمل خارج‌سازی داخل‌کپسولی عدسی (ICCE) را ثبت کرد. این روش شامل برداشتن عدسی کدر و کپسول اطراف آن به صورت یک تکه است. رباط‌های مژگانی قطع شده و مجموعه عدسی-کپسول از طریق برش بزرگ قرنیه خارج می‌شود.

در دهه ۱۸۵۰، فون گریف با استفاده از چاقوی خطی برش فوقانی را برای خارج‌سازی خارج‌کپسولی عدسی انجام داد و همچنین با پنس کپسولی خارج‌سازی داخل‌کپسولی را نیز اجرا کرد.

مشکلات اصلی ICCE به شرح زیر بود:

خروج زجاجیه: با برداشتن کپسول عدسی، سد بین اتاق قدامی و خلفی از بین می‌رود
جداشدگی شبکیه: به دنبال بیرون‌زدگی زجاجیه
برش بزرگ: طولانی‌شدن زمان بهبودی و افزایش نرخ عفونت

معرفی بی‌حسی موضعی

در سال ۱۸۸۴، پزشک اتریشی، کورلر، بی‌حسی موضعی چشم را با استفاده از قطره کوکائین آغاز کرد. این امر مدیریت درد را در طول جراحی آب‌مروارید به‌طور قابل توجهی بهبود بخشید. در سال ۱۹۱۹، الشنیگ بی‌حسی رتروبولبار را معرفی کرد و در سال ۱۹۹۳، فیشمن استفاده از بی‌حسی قطره‌ای را گزارش داد.

2. توسعه لنز داخل چشمی

پس از برداشتن عدسی، بیمار دچار آفاکی (بدون عدسی) می‌شود. قبل از ظهور IOL، به عینک‌های حجیم با بزرگنمایی بالا نیاز بود که کیفیت بینایی را به شدت کاهش می‌داد.

تلاش‌های اولیه

در سال 1797، کاسامارتا از درسدن تلاش کرد پس از جراحی آب مروارید یک لنز داخل چشمی شیشه‌ای قرار دهد. اما لنز به پشت چشم افتاد و این تلاش ناموفق بود.

IOL پلی‌متیل‌متاکریلات (PMMA) ریدلی

در سال ۱۹۴۹، سر هارولد ریدلی اولین جراحی کاشت IOL را در بیمارستان سنت توماس لندن انجام داد. ریدلی که گفته بود «برداشتن تنها نیمی از درمان آب‌مروارید است»، مشاهده کرد که قطعات پلاستیکی (PMMA) باقی‌مانده در چشم خلبانان نیروی هوایی بریتانیا در طول جنگ جهانی دوم تقریباً هیچ واکنشی ایجاد نمی‌کنند. این مشاهده منجر به توسعه IOL ساخته شده از PMMA شد.

IOLهای اولیه در مقایسه با نمونه‌های امروزی بزرگ و سنگین بودند و موارد زیادی از افتادن آنها در داخل چشم رخ می‌داد.

در آن زمان، مفهوم IOL به خودی خود انقلابی بود و انتقادات شدیدی نسبت به قرار دادن جسم خارجی در چشم وجود داشت. عوارضی مانند گلوکوم، التهاب، جابجایی IOL و دشواری تنظیم قدرت انکساری نیز وجود داشت، اما نوآوری ریدلی پایه‌گذار فناوری مدرن IOL شد.

IOL ساخته شده از PMMA

جنس: پلی‌متیل‌متاکریلات (PMMA)

اولین کاشت: ۱۹۴۹، توسط سر هارولد ریدلی

ویژگی‌ها: لنز سخت. نیاز به برش بزرگ دارد.

IOL تاشو

جنس: سیلیکون (نسل اول)، آکریلیک و غیره

اولین کاشت: 1978، توسط ژو کایییی

مزایا: قابل کاشت از طریق برش کوچک. کاهش آستیگماتیسم و عفونت پس از عمل.

ظهور IOL تاشو

در سال ۱۹۷۸، کای-یی ژو اولین IOL تاشو از جنس سیلیکون را کاشت. IOL تاشو امکان کاشت از طریق برش کوچک را فراهم کرد و مزایای زیر را به همراه داشت:

کاهش آستیگماتیسم القایی: به دلیل کوچک‌تر شدن برش
تسریع بهبودی: به دلیل حداقل آسیب بافتی
کاهش عفونت‌ها: به دلیل کوچک بودن برش، خطر آلودگی از خارج کاهش می‌یابد

Q قبل از پیوند لنز داخل چشمی، بینایی چگونه اصلاح می‌شد؟

برای چشم‌های بدون لنز پس از برداشتن عدسی، عینک‌های محدب با قدرت بالا تجویز می‌شد. با این حال، به دلیل اعوجاج میدان دید و بزرگ‌نمایی تصویر، کیفیت بینایی به شدت کاهش یافته بود.

3. جراحی مدرن آب مروارید

جراحی آب مروارید مدرن: فیکوامولسیفیکاسیون (Phacoemulsification)

در سال ۱۹۶۷، چارلز کلمن روش فیکوامولسیفیکاسیون را توسعه داد. این روشی است که در آن آب مروارید با استفاده از امواج فراصوت خرد شده و از داخل چشم مکیده می‌شود. این نوآوری فناورانه پیشرفت‌های زیر را به همراه داشت:

کاهش اندازه برش: از ۱۰ میلی‌متر به معمولاً کمتر از ۳ میلی‌متر
کوتاه‌شدن زمان بهبودی: برش کوچک باعث بهبود سریع‌تر بافت می‌شود
کاهش میزان عوارض: بهبود پایداری جراحی

مراحل استاندارد مدرن به شرح زیر است:

ایجاد برش کوچک به اندازه ۱ تا ۳.۰ میلی‌متر
انجام کپسولورکسیس قدامی منحنی پیوسته (CCC)
جداسازی هیدرولیکی (hydrodissection) برای آزاد کردن چسبندگی از کپسول
خرد کردن و مکش آب مروارید با فیکوامولسیفیکاسیون
قرار دادن IOL تاشو در داخل کپسول لنز باقی‌مانده

روش جراحی	عرض برش	دوره اصلی
استخراج کپسول عدسی خارجی (روش سنتی)	بیش از 10 میلی‌متر	از قرن ۱۸ به بعد
ICCE	بیش از 10 میلی‌متر	از سال ۱۷۵۳ به بعد
فیکوامولسیفیکاسیون	کمتر از ۳ میلی‌متر	از سال ۱۹۶۷ به بعد

جراحی آب مروارید با برش کوچک بدون بخیه

به عنوان یک توسعه از استخراج کپسول خارجی عدسی، جراحی آب مروارید با برش کوچک بدون بخیه (MSICS / SICS / SECCE) توسعه یافت. برش خودبسته است و نیازی به بخیه ندارد. در مقایسه با فیکوامولسیفیکاسیون، هزینه کمتری دارد و به مهارت بالایی نیاز ندارد، بنابراین عمدتاً در کشورهای در حال توسعه استفاده می‌شود.

Q با ظهور فیکوامولسیفیکاسیون، چه چیزی بیشتر از همه تغییر کرد؟

بزرگترین تغییر کاهش عرض برش از 10 میلی‌متر به کمتر از 3 میلی‌متر بود. این امر منجر به کاهش قابل توجه زمان بهبودی پس از عمل و کاهش میزان عوارض شد.

4. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوثانیه

FLACS در سال ۲۰۱۰ توسط FDA ایالات متحده تأیید شد. لیزر فمتوثانیه مجهز به تصویربرداری از قرنیه، کپسول عدسی و اتاق قدامی است و عملیات زیر را خودکار می‌کند.

برش قرنیه (شامل اصلاح آستیگماتیسم)
کپسولوتومی قدامی
نرم‌کردن و خرد کردن عدسی

این روش به ویژه در هنگام کاشت لنزهای با ارزش افزوده مانند IOL توریک و IOL چندکانونی یا سه‌کانونی مفید است.

سیستم‌های یکپارچه اتاق عمل و فناوری‌های جدید

جراحی مدرن آب مروارید بسیار ایمن و مؤثر است و به دنبال دقت بیشتر می‌باشد.

اندازه‌گیری انکساری حین عمل (intraoperative aberrometry): بهبود دقت قدرت IOL
سیستم تجسم سه‌بعدی سر بالا: بهبود دید در حین جراحی
IOL فناوری جدید: طراحی برای بهبود دامنه و دقت بینایی پس از جراحی

Q آیا جراحی با لیزر فمتوثانیه از فیکوامولسیفیکاسیون سنتی بهتر است؟

FLACS در دقت برش قرنیه و کپسولوتومی قدامی برتری دارد. با این حال، در حال حاضر نتیجه قطعی در مورد برتری آن نسبت به روش سنتی وجود ندارد و بر اساس هزینه و اندیکاسیون، برای هر مورد تصمیم‌گیری می‌شود.

5. منابع

Leffler CT, Klebanov A, Samara WA, Grzybowski A. The history of cataract surgery: from couching to phacoemulsification. Ann Transl Med. 2020;8(22):1551. doi:10.21037/atm-2019-rcs-04. PMID: 33313296.
Davis G. The Evolution of Cataract Surgery. Mo Med. 2016;113(1):58-62. PMID: 27039493.
Kelman CD. The history and development of phacoemulsification. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(2):1-12. doi:10.1097/00004397-199403420-00002. PMID: 8071012.
Awad AA, Alkorbi HA, Abu Serhan H. Charles Kelman: The Father of Phacoemulsification. Cureus. 2024;16(6):e61727. doi:10.7759/cureus.61727. PMID: 38975537.
Kohnen T. How far we have come: from Ridley’s first intraocular lens to modern IOL technology. J Cataract Refract Surg. 2009;35(12):2039. doi:10.1016/j.jcrs.2009.10.019. PMID: 19969203.