История хирургии катаракты

Ключевые моменты с первого взгляда

Хирургия катаракты проводится с доисторических времен, самое древнее упоминание — метод низведения (couching).
В 1745 году Давиэль впервые выполнил плановую экстракапсулярную экстракцию хрусталика (ЭЭХ), заложив основы современной хирургии катаракты.
В 1949 году Ридли впервые в мире имплантировал интраокулярную линзу (ИОЛ) из ПММА, что изменило концепцию послеоперационной коррекции зрения.
В 1967 году Кельман разработал ультразвуковую эмульсификацию и аспирацию, что позволило уменьшить разрез с 10 мм до менее 3 мм.
В 1978 году появилась складная ИОЛ, что позволило делать меньшие разрезы и снизить количество осложнений.
В 2010 году фемтосекундная лазерная хирургия катаракты (FLACS) была одобрена FDA, и её точность продолжает совершенствоваться.

1. Что такое история хирургии катаракты?

Катаракта — это заболевание, при котором помутнение хрусталика приводит к снижению зрения. Этимология происходит от латинского слова «cataracta» (водопад). Это основано на том, что раньше считалось, что внутри хрусталика течет непрозрачная жидкость, или что тяжелая катаракта выглядит как водопад.

Катаракта является основной причиной слепоты в мире. По состоянию на 2010 год ею страдали более 20 миллионов человек, и с старением населения распространенность неуклонно растет. При катаракте, сопровождающейся нарушением зрения, хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения.

История хирургии катаракты восходит к до нашей эры. Начиная с древнего метода реклинации, экстракапсулярной экстракции в XVIII веке, интраокулярных линз и факоэмульсификации в XX веке и заканчивая лазерной хирургией в XXI веке, это была непрерывная череда технологических инноваций.

Метод низведения (couching): древнейшая операция по удалению катаракты

Метод низведения (couching) — древнейшая хирургическая техника лечения катаракты. Название происходит от французского слова «coucher (укладывать)». Процедура заключалась в проколе глазного яблока острой иглой вблизи края роговицы и смещении помутневшего хрусталика за пределы зрительной оси.

Известны следующие древние записи.

Хрисипп из Сол (ок. 279–206 гг. до н. э.): упоминание метода низведения катаракты (кушинг)
Сушрута-самхита (древний санскритский текст): том 3 «Уттара-тантра» описывает метод кучинга.

Однако это была эпоха без понятия асептики, и прогноз был крайне неблагоприятным. Основными осложнениями были вторичная глаукома, кровоизлияние в переднюю камеру и эндофтальмит, часто приводящие к слепоте. Кучинг до сих пор практикуется в северной Нигерии и некоторых частях Западной Африки.

Q Почему кучинг часто был неудачным?

Из-за отсутствия понятия асептики и грубости техники. Хрусталик просто смещали с оптической оси, не удаляя, что приводило к частым осложнениям, таким как вторичная глаукома, кровоизлияние в переднюю камеру и эндофтальмит.

Рождение экстракапсулярной экстракции хрусталика

Существуют археологические свидетельства, указывающие на возможную аспирацию мягкой катаракты в древнегреческий и римский периоды. В средневековой Аравии (X–XVII века) экстракция катаракты путем аспирации через трубку определенно проводилась.

Основателем современной экстракапсулярной экстракции хрусталика является французский хирург Жак Давиэль. В 1745 году (по некоторым данным, в 1750 году) Давиэль впервые выполнил плановую экстракапсулярную экстракцию хрусталика через нижний разрез.

Метод Давиэля был следующим:

Разрез роговицы более 10 мм роговичным ножом
Прокол капсулы хрусталика тупой иглой
Удаление хрусталика шпателем и кюреткой
Послеоперационное покрытие ватной повязкой, смоченной в вине

Хотя это было большим прогрессом по сравнению с методом реклинации, такие осложнения, как помутнение задней капсулы, остатки хрусталика и инфекции, по-прежнему были распространены.

Период	Методика	Особенности
Древность – XVIII век	Реклинация	Смещение хрусталика за пределы зрительной оси
1745–	Экстракапсулярная экстракция хрусталика	Удаление хрусталика через разрез роговицы
1753–	ICCE	Удаление хрусталика единым блоком с капсулой

Интракапсулярная экстракция хрусталика

В 1753 году лондонский хирург Сэмюэл Шарп впервые описал интракапсулярную экстракцию хрусталика (ИЭХ). Это метод, при котором помутневший хрусталик и окружающая капсула удаляются единым блоком. Ресничные пояски рассекаются, и хрусталиково-капсульный комплекс извлекается через большой разрез роговицы.

В 1850-х годах фон Грефе выполнил экстракапсулярную экстракцию хрусталика через верхний разрез с помощью линейного ножа, а также провел интракапсулярную экстракцию с помощью капсульного пинцета.

Основные проблемы ICCE заключались в следующем.

Выпадение стекловидного тела: удаление хрусталиковой капсулы приводит к потере барьера между передней и задней камерами
Отслойка сетчатки : вторичная по отношению к выпадению стекловидного тела
Большой разрез: увеличение времени заживления и повышение риска инфекции

Введение местной анестезии

В 1884 году австрийский врач Коллер начал применять местную анестезию глаза с помощью капель кокаина. Это значительно улучшило контроль боли во время операции по удалению катаракты. В 1919 году Эльшниг начал ретробульбарную анестезию, а в 1993 году Фишман сообщил об использовании капельной анестезии.

2. Разработка интраокулярных линз

После удаления хрусталика пациенты становятся афакичными. До появления ИОЛ требовались громоздкие очки с высокой диоптрией, что значительно снижало качество зрения.

Ранние попытки

В 1797 году Казамата из Дрездена попытался установить стеклянный интраокулярный хрусталик после операции по удалению катаракты. Однако хрусталик выпал назад, и попытка не удалась.

ИОЛ из ПММА Ридли

В 1949 году сэр Гарольд Ридли выполнил первую в мире имплантацию ИОЛ в больнице Святого Томаса в Лондоне. Ридли, который сказал: «Экстракция — это лишь половина лечения катаракты», во время Второй мировой войны заметил, что осколки пластика (ПММА), оставшиеся в глазах пилотов Королевских ВВС, почти не вызывали реакции. Это наблюдение привело к разработке ИОЛ из ПММА.

Первые ИОЛ были больше и тяжелее современных, что приводило к частым случаям их смещения внутрь глаза.

В то время сама концепция ИОЛ была революционной, и существовала сильная критика введения инородного тела в глаз. Хотя были такие осложнения, как глаукома, воспаление, дислокация ИОЛ и трудности с регулировкой рефракционной силы, новаторство Ридли заложило основу современной технологии ИОЛ.

ИОЛ из ПММА

Материал : полиметилметакрилат (ПММА)

Первая имплантация : 1949 г., сэр Ридли

Особенности : жесткая линза. Требует большого разреза.

Складная ИОЛ

Материал : силикон (ранние), акрил и др.

Первая имплантация : 1978 г., Чжоу Кайи

Преимущества : Возможность имплантации через малый разрез. Снижение послеоперационного астигматизма и инфекций.

Появление складных ИОЛ

В 1978 году Кай-и Чжоу впервые имплантировал складную ИОЛ из силикона. Складные ИОЛ позволяют вводить их через небольшой разрез, что дает следующие преимущества.

Уменьшение индуцированного астигматизма : за счет уменьшения размера разреза
Ускорение заживления : повреждение тканей сведено к минимуму
Снижение инфекций : небольшой разрез снижает риск внешнего загрязнения

Q Как корректировалось зрение до имплантации интраокулярных линз?

После удаления хрусталика для афакичного глаза назначались очки с сильными выпуклыми линзами. Однако качество зрения было значительно снижено из-за искажения поля зрения и увеличения изображения.

3. Современная хирургия катаракты

Факоэмульсификация

В 1967 году Чарльз Кельман разработал факоэмульсификацию. Это метод дробления катаракты ультразвуком и аспирации из глаза. Эта технологическая инновация позволила добиться следующих успехов:

Уменьшение размера разреза: с 10 мм до обычно менее 3 мм.
Сокращение времени восстановления : благодаря малому разрезу ткани заживают быстрее
Снижение частоты осложнений : повышение стабильности операции

Современная стандартная процедура выглядит следующим образом:

Создание малого разреза размером 1–3,0 мм
Выполнение непрерывного криволинейного капсулорексиса (CCC)
Гидродиссекция для отделения спаек с капсулой
Разрушение и аспирация катаракты с помощью факоэмульсификации
Вставка складной ИОЛ в оставшийся капсульный мешок

Метод операции	Размер разреза	Основная эпоха
Экстракапсулярная экстракция хрусталика (традиционная)	10 мм и более	18 век~
ICCE	10 мм и более	С 1753 года
Факоэмульсификация	Менее 3 мм	С 1967 года

Беcшовная малая инцизионная хирургия катаракты

Бесшовная малая инцизионная хирургия катаракты (MSICS / SICS / SECCE) была разработана как развитие экстракапсулярной экстракции хрусталика. Разрез самогерметизирующийся и не требует наложения швов. По сравнению с факоэмульсификацией, она менее затратна и не требует высоких технических навыков, поэтому используется в основном в развивающихся странах.

Q Что изменилось больше всего с появлением факоэмульсификации?

Самым большим изменением стало уменьшение ширины разреза с 10 мм до менее 3 мм. Это привело к значительному сокращению послеоперационного восстановления и снижению частоты осложнений.

4. Последние исследования и будущие перспективы (отчеты на стадии исследований)

Фемтосекундная лазерная ассистированная хирургия катаракты

FLACS была одобрена FDA США в 2010 году. Фемтосекундный лазер оснащен функциями визуализации роговицы, хрусталиковой капсулы и передней камеры и автоматизирует следующие операции:

Разрез роговицы (включая коррекцию астигматизма)
Передняя капсулотомия (капсулотомия)
Размягчение и фрагментация хрусталика

Это особенно полезно при имплантации линз с добавленной стоимостью, таких как торические, мультифокальные или трифокальные ИОЛ.

Интегрированные системы операционной и новые технологии

Современная хирургия катаракты чрезвычайно безопасна и эффективна, и ведется поиск еще большей точности.

Интраоперационная аберрометрия : повышение точности расчета силы ИОЛ
Система 3D-визуализации с поднятой головой : улучшение интраоперационной видимости
Новая ИОЛ : конструкция для улучшения послеоперационного зрительного диапазона и точности

Q Превосходит ли фемтосекундная лазерная хирургия традиционную факоэмульсификацию?

FLACS имеет преимущества в точности роговичных разрезов и переднего капсулорексиса. Однако в настоящее время нет окончательного вывода о превосходстве над традиционным методом, и решение принимается индивидуально в зависимости от стоимости и показаний.

5. Ссылки

Leffler CT, Klebanov A, Samara WA, Grzybowski A. The history of cataract surgery: from couching to phacoemulsification. Ann Transl Med. 2020;8(22):1551. doi:10.21037/atm-2019-rcs-04. PMID: 33313296.
Davis G. The Evolution of Cataract Surgery. Mo Med. 2016;113(1):58-62. PMID: 27039493.
Kelman CD. The history and development of phacoemulsification. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(2):1-12. doi:10.1097/00004397-199403420-00002. PMID: 8071012.
Awad AA, Alkorbi HA, Abu Serhan H. Charles Kelman: The Father of Phacoemulsification. Cureus. 2024;16(6):e61727. doi:10.7759/cureus.61727. PMID: 38975537.
Kohnen T. How far we have come: from Ridley’s first intraocular lens to modern IOL technology. J Cataract Refract Surg. 2009;35(12):2039. doi:10.1016/j.jcrs.2009.10.019. PMID: 19969203.