ประวัติการผ่าตัดต้อกระจก

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

การผ่าตัดต้อกระจกมีมาตั้งแต่ก่อนคริสตกาล โดยบันทึกที่เก่าแก่ที่สุดคือวิธีการ couching (การกดเลนส์ให้หลุด)
ในปี ค.ศ. 1745 Daviel ได้ทำการผ่าตัดเลนส์นอกแคปซูล (ECCE) ตามแผนเป็นครั้งแรก ซึ่งเป็นรากฐานของการผ่าตัดต้อกระจกสมัยใหม่
ในปี ค.ศ. 1949 ริดลีย์ได้ปลูกถ่ายเลนส์แก้วตาเทียม (IOL) ที่ทำจาก PMMA เป็นครั้งแรกของโลก ซึ่งเปลี่ยนแนวคิดการแก้ไขสายตาหลังผ่าตัด
ในปี ค.ศ. 1967 เคลแมนได้พัฒนาเทคนิคสลายต้อด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ทำให้แผลผ่าตัดลดลงจาก 10 มม. เหลือน้อยกว่า 3 มม.
ในปี ค.ศ. 1978 IOL แบบพับได้ถูกนำมาใช้ ทำให้แผลผ่าตัดเล็กลงและลดภาวะแทรกซ้อน
ในปี ค.ศ. 2010 การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที (FLACS) ได้รับการอนุมัติจาก FDA ทำให้มีความแม่นยำมากขึ้น

1. ประวัติการผ่าตัดต้อกระจก

ต้อกระจก (cataract) เป็นโรคที่ทำให้การมองเห็นลดลงเนื่องจากเลนส์แก้วตาขุ่นมัว ที่มาของคำมาจากภาษาละติน “cataracta” (น้ำตก) เดิมเชื่อว่าเกิดจากของเหลวขุ่นที่ไหลภายในเลนส์แก้วตา หรือเพราะต้อกระจกขั้นรุนแรงดูเหมือนน้ำตก

ต้อกระจกเป็นสาเหตุหลักของการตาบอดทั่วโลก ในปี 2010 มีผู้ป่วยมากกว่า 20 ล้านคน และความชุกเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องตามการสูงอายุของประชากร สำหรับต้อกระจกที่ทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็น การผ่าตัดเป็นวิธีการรักษาที่หายขาดได้เพียงวิธีเดียว

ประวัติศาสตร์การผ่าตัดต้อกระจกย้อนกลับไปก่อนคริสต์ศักราช เริ่มจากวิธีการ couching โบราณ ต่อด้วยการผ่าตัดเลนส์นอกถุงในศตวรรษที่ 18 เลนส์แก้วตาเทียมและการสลายต้อด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในศตวรรษที่ 20 และการผ่าตัดด้วยเลเซอร์ในศตวรรษที่ 21 เป็นลำดับของนวัตกรรมทางเทคโนโลยี

Couching: การผ่าตัดต้อกระจกที่เก่าแก่ที่สุด

Couching เป็นเทคนิคการผ่าตัดที่เก่าแก่ที่สุดสำหรับต้อกระจก มาจากภาษาฝรั่งเศส “coucher” (นอนลง) วิธีนี้เกี่ยวข้องกับการแทงตาด้วยเข็มแหลมใกล้ขอบกระจกตาเพื่อดันเลนส์ที่ขุ่นออกจากแนวแกนการมองเห็น

บันทึกโบราณต่อไปนี้เป็นที่รู้จัก:

คริซิปปัสแห่งโซลอย (ประมาณ 279–206 ปีก่อนคริสตกาล): กล่าวถึง couching สำหรับต้อกระจก
ศุศรุต สัมหิตา (ตำราสันสกฤตโบราณ): เล่มที่ 3 “อุตตร ตันตระ” มีคำอธิบายเกี่ยวกับวิธีการ couching

อย่างไรก็ตาม ในยุคที่ไม่มีแนวคิดเรื่องการทำให้ปราศจากเชื้อ การพยากรณ์โรคแย่มาก ภาวะแทรกซ้อนหลัก ได้แก่ ต้อหินทุติยภูมิ เลือดออกในช่องหน้าม่านตา และเยื่อบุตาอักเสบ มักทำให้ตาบอด วิธีการ couching ยังคงปฏิบัติในไนจีเรียตอนเหนือและบางส่วนของแอฟริกาตะวันตก

Q ทำไมวิธีการ couching จึงล้มเหลวบ่อยครั้ง?

ไม่มีแนวคิดเรื่องการทำให้ปราศจากเชื้อ และเทคนิคหยาบ เนื่องจากเลนส์ถูกดันออกจากแนวสายตาเท่านั้นโดยไม่ถูกนำออก ภาวะแทรกซ้อน เช่น ต้อหินทุติยภูมิ เลือดออกในช่องหน้าม่านตา และเยื่อบุตาอักเสบ จึงเกิดขึ้นบ่อย

กำเนิดของการผ่าตัดเลนส์นอกแคปซูล

มีหลักฐานทางโบราณคดีที่บ่งชี้ว่าการดูดต้อกระจกชนิดนิ่มอาจทำได้ในยุคกรีก-โรมันโบราณ ในยุคกลางของอาหรับ (ศตวรรษที่ 10 ถึง 17) การผ่าตัดต้อกระจกโดยการดูดผ่านท่อได้ดำเนินการอย่างแน่นอน

ผู้ก่อตั้งการผ่าตัดต้อกระจกแบบ extracapsular สมัยใหม่คือศัลยแพทย์ชาวฝรั่งเศส Jacques Daviel ในปี ค.ศ. 1745 (หรือ ค.ศ. 1750 ตามบางแหล่ง) Daviel ได้ทำการผ่าตัดต้อกระจกแบบ extracapsular ตามแผนครั้งแรกผ่านแผลผ่าตัดด้านล่าง

วิธีการของ Daviel มีดังนี้:

กรีดกระจกตายาว 10 มม. ขึ้นไปด้วยมีดกรีดกระจกตา
เจาะแคปซูลเลนส์ด้วยเข็มทื่อ
นำเลนส์ออกด้วยไม้พายและ curette
ปิดตาด้วยผ้าพันแผลสำลีชุบไวน์หลังการผ่าตัด

แม้ว่าจะเป็นความก้าวหน้าครั้งใหญ่เมื่อเทียบกับวิธีการกดเลนส์ แต่ภาวะแทรกซ้อน เช่น การขุ่นของแคปซูลหลัง เศษเลนส์ตกค้าง และการติดเชื้อ ยังคงแพร่หลาย

ช่วงเวลา	เทคนิค	ลักษณะ
โบราณ ~ ศตวรรษที่ 18	วิธีการกดเลนส์	การทำให้เลนส์หลุดออกจากแนวสายตา
พ.ศ. 2288	การผ่าตัดต้อกระจกแบบถอดเลนส์นอกแคปซูล	นำเลนส์ออกผ่านแผลที่กระจกตา
พ.ศ. 2296	ICCE	นำเลนส์ออกทั้งก้อนพร้อมแคปซูล

การผ่าตัดต้อกระจกแบบถอดเลนส์ทั้งถุง

ในปี ค.ศ. 1753 ศัลยแพทย์ชาวลอนดอน ซามูเอล ชาร์ป ได้บันทึกการผ่าตัดต้อกระจกแบบถอดเลนส์ทั้งถุง (ICCE) เป็นครั้งแรก เป็นเทคนิคที่นำเลนส์ตาที่ขุ่นและถุงเลนส์โดยรอบออกเป็นก้อนเดียวกัน โดยตัดเส้นใยซินน์ (zonule) และนำคอมเพล็กซ์เลนส์-ถุงเลนส์ออกผ่านแผลเปิดที่กระจกตาขนาดใหญ่

ในช่วงทศวรรษ 1850 ฟอน เกรเฟ ได้ทำการผ่าตัดต้อกระจกแบบถอดเลนส์นอกถุงด้วยแผลเปิดด้านบนโดยใช้มีดเส้นตรง และยังทำการผ่าตัดแบบถอดเลนส์ทั้งถุงโดยใช้คีมจับถุงเลนส์

ปัญหาหลักของ ICCE มีดังนี้:

การย้อยของวุ้นตา: การสูญเสียสิ่งกั้นระหว่างช่องหน้าม่านตาและช่องหลังม่านตาเนื่องจากการเอาถุงเลนส์ออก
จอประสาทตาลอก: เกิดขึ้นเป็นภาวะแทรกซ้อนรองจากการย้อยของวุ้นตา
แผลขนาดใหญ่: ระยะเวลาในการหายนานขึ้นและความเสี่ยงในการติดเชื้อเพิ่มขึ้น

การนำยาชาเฉพาะที่มาใช้

ในปี ค.ศ. 1884 แพทย์ชาวออสเตรีย Koller เริ่มใช้ยาชาเฉพาะที่ทางตาด้วยยาหยอดโคเคน ซึ่งช่วยปรับปรุงการจัดการความเจ็บปวดระหว่างการผ่าตัดต้อกระจกได้อย่างมาก ในปี ค.ศ. 1919 Elschnig เริ่มใช้ยาชาฉีดหลังลูกตา และในปี ค.ศ. 1993 Fishman รายงานการใช้ยาชาหยอดตา

2. การพัฒนาเลนส์แก้วตาเทียม

หลังจากนำเลนส์ตาออก ผู้ป่วยจะกลายเป็นตาไม่มีเลนส์ ก่อนการถือกำเนิดของ IOL จำเป็นต้องใช้แว่นตาที่มีกำลังขยายสูงและเทอะทะ ซึ่งทำให้คุณภาพการมองเห็นลดลงอย่างมาก

ความพยายามในช่วงแรก

ในปี ค.ศ. 1797 คาซามาร์ตาแห่งเดรสเดนพยายามใส่เลนส์แก้วตาเทียมที่ทำจากแก้วหลังการผ่าตัดต้อกระจก แต่เลนส์หลุดไปทางด้านหลังของดวงตาและล้มเหลว

เลนส์แก้วตาเทียม PMMA ของริดลีย์

ในปี ค.ศ. 1949 เซอร์ฮาโรลด์ ริดลีย์ ได้ทำการผ่าตัดฝังเลนส์แก้วตาเทียม (IOL) เป็นครั้งแรกของโลกที่โรงพยาบาลเซนต์โทมัสในลอนดอน ริดลีย์ซึ่งกล่าวว่า “การนำต้อกระจกออกเพียงอย่างเดียวเป็นเพียงครึ่งหนึ่งของการรักษา” ได้สังเกตเห็นในช่วงสงครามโลกครั้งที่สองว่าเศษพลาสติก (PMMA) ที่ยังคงอยู่ในดวงตาของนักบินกองทัพอากาศอังกฤษแทบไม่ก่อให้เกิดปฏิกิริยาใดๆ จากการสังเกตนี้ จึงได้มีการพัฒนาเลนส์แก้วตาเทียมที่ทำจาก PMMA ขึ้น

IOL ในยุคแรกมีขนาดใหญ่และหนักกว่าเมื่อเทียบกับปัจจุบัน ทำให้เกิดกรณีที่เลนส์หล่นลงไปในดวงตาบ่อยครั้ง

ในเวลานั้น แนวคิดเรื่อง IOL ถือเป็นการปฏิวัติ และมีการวิพากษ์วิจารณ์อย่างรุนแรงต่อการใส่วัตถุแปลกปลอมเข้าไปในดวงตา แม้จะมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ต้อหิน อักเสบ IOL เคลื่อน และความยากในการปรับกำลังหักเห แต่นวัตกรรมของริดลีย์ได้กลายเป็นรากฐานของเทคโนโลยี IOL สมัยใหม่

IOL PMMA

วัสดุ: พอลิเมทิลเมทาคริเลต (PMMA)

การปลูกถ่ายครั้งแรก: ค.ศ. 1949 โดยเซอร์ฮาโรลด์ ริดลีย์

ลักษณะ: เลนส์แข็ง ต้องใช้แผลผ่าตัดขนาดใหญ่

เลนส์แก้วตาเทียมแบบพับได้

วัสดุ: ซิลิโคน (รุ่นแรก), อะคริลิก ฯลฯ

การปลูกถ่ายครั้งแรก: ค.ศ. 1978 โดยโจว ไคอี

ข้อดี: สามารถใส่ผ่านแผลขนาดเล็กได้ ลดสายตาเอียงและการติดเชื้อหลังผ่าตัด

การถือกำเนิดของเลนส์แก้วตาเทียมแบบพับได้

ในปี ค.ศ. 1978 ไคอี โจว ได้ปลูกถ่ายเลนส์แก้วตาเทียมแบบพับได้ที่ทำจากซิลิโคนเป็นครั้งแรก เลนส์แก้วตาเทียมแบบพับได้ทำให้สามารถใส่ผ่านแผลขนาดเล็กได้ ซึ่งให้ข้อดีดังต่อไปนี้:

ลดสายตาเอียงที่เกิดจากการผ่าตัด: เนื่องจากการลดขนาดของแผล
การหายเร็วขึ้น: ความเสียหายของเนื้อเยื่อน้อยที่สุด
การติดเชื้อลดลง: เนื่องจากแผลมีขนาดเล็ก ความเสี่ยงจากการปนเปื้อนจากภายนอกจึงลดลง

Q ก่อนการปลูกถ่ายเลนส์แก้วตาเทียม มีการแก้ไขสายตาอย่างไร?

หลังจากการนำเลนส์แก้วตาออก ตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตาจะได้รับแว่นตาเลนส์นูนกำลังขยายสูง อย่างไรก็ตาม คุณภาพการมองเห็นลดลงอย่างมากเนื่องจากการบิดเบือนของลานสายตาและการขยายภาพ

3. การผ่าตัดต้อกระจกสมัยใหม่

การสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Phacoemulsification)

ในปี ค.ศ. 1967 ชาร์ลส์ เคลแมน ได้พัฒนาการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เป็นวิธีการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทำให้ต้อกระจกแตกตัวและดูดออกจากภายในตา นวัตกรรมทางเทคโนโลยีนี้ทำให้เกิดความก้าวหน้าดังต่อไปนี้:

การลดขนาดแผลผ่าตัด: จาก 10 มม. เหลือโดยทั่วไปน้อยกว่า 3 มม.
ระยะเวลาฟื้นตัวสั้นลง: แผลผ่าตัดเล็กทำให้เนื้อเยื่อหายเร็ว
อัตราภาวะแทรกซ้อนลดลง: การผ่าตัดมีความเสถียรมากขึ้น

ขั้นตอนมาตรฐานสมัยใหม่มีดังนี้:

สร้างแผลผ่าตัดเล็กขนาด 1–3.0 มม.
ทำการเปิดถุงเลนส์ด้านหน้าแบบโค้งต่อเนื่อง (CCC)
ทำการแยกชั้นน้ำ (hydrodissection) เพื่อปลดการยึดเกาะกับถุงเลนส์
การสลายและดูดต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
การใส่เลนส์แก้วตาเทียมแบบพับได้เข้าไปในถุงเลนส์ที่เหลืออยู่

เทคนิคการผ่าตัด	ขนาดแผลผ่าตัด	ยุคหลัก
การผ่าตัดต้อกระจกแบบถุงเลนส์นอก (แบบดั้งเดิม)	10 มม. ขึ้นไป	ศตวรรษที่ 18 เป็นต้นไป
ICCE	10 มม. ขึ้นไป	พ.ศ. 2296–
การสลายต้อด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง	น้อยกว่า 3 มม.	พ.ศ. 2510–

การผ่าตัดต้อกระจกแบบแผลเล็กไม่ต้องเย็บ

การผ่าตัดต้อกระจกแบบแผลเล็กไม่ต้องเย็บ (MSICS / SICS / SECCE) ได้รับการพัฒนาเป็นรูปแบบต่อยอดจากการผ่าตัดเลนส์แก้วตาแบบนอกแคปซูล แผลผ่าตัดจะปิดเองได้และไม่ต้องเย็บ เมื่อเทียบกับการผ่าตัดสลายต้อด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง มีต้นทุนต่ำกว่าและไม่ต้องใช้ทักษะสูง จึงใช้เป็นหลักในประเทศกำลังพัฒนา

Q การถือกำเนิดของการผ่าตัดสลายต้อด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่สุดอย่างไร?

การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญที่สุดคือการลดขนาดความกว้างของแผลจาก 10 มม. เหลือน้อยกว่า 3 มม. ซึ่งส่งผลให้การฟื้นตัวหลังผ่าตัดเร็วขึ้นอย่างมากและอัตราภาวะแทรกซ้อนลดลง

4. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที

FLACS ได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกาในปี 2010 เลเซอร์เฟมโตวินาทีมีความสามารถในการถ่ายภาพกระจกตา แคปซูลเลนส์ และช่องหน้าม่านตา และทำให้การดำเนินการต่อไปนี้เป็นอัตโนมัติ:

การกรีดกระจกตา (รวมถึงการแก้ไขสายตาเอียง)
การเปิดแคปซูลด้านหน้า (capsulotomy)
การทำให้เลนส์นิ่มและแตกตัว

มีประโยชน์อย่างยิ่งเมื่อใส่เลนส์แก้วตาเทียมชนิดพิเศษ เช่น ทอริก เลนส์หลายระยะ หรือเลนส์สามระยะ

ระบบบูรณาการห้องผ่าตัดและเทคโนโลยีใหม่

การผ่าตัดต้อกระจกสมัยใหม่มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูง และกำลังมีการพัฒนาเพื่อความแม่นยำยิ่งขึ้น

การวัดความคลาดเคลื่อนระหว่างผ่าตัด (intraoperative aberrometry): เพิ่มความแม่นยำของกำลังเลนส์แก้วตาเทียม
ระบบภาพสามมิติแบบเฮดอัป: ปรับปรุงการมองเห็นระหว่างผ่าตัด
เลนส์แก้วตาเทียมเทคโนโลยีใหม่: การออกแบบเพื่อเพิ่มขอบเขตการมองเห็นและความแม่นยำหลังผ่าตัด

Q การผ่าตัดด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาทีดีกว่าการสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแบบดั้งเดิมหรือไม่?

FLACS มีข้อได้เปรียบในด้านความแม่นยำของการกรีดกระจกตาและการเปิดถุงเลนส์ส่วนหน้า อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดเกี่ยวกับความเหนือกว่าวิธีการดั้งเดิม และการตัดสินใจจะพิจารณาเป็นรายกรณีตามค่าใช้จ่ายและข้อบ่งชี้

5. เอกสารอ้างอิง

Leffler CT, Klebanov A, Samara WA, Grzybowski A. The history of cataract surgery: from couching to phacoemulsification. Ann Transl Med. 2020;8(22):1551. doi:10.21037/atm-2019-rcs-04. PMID: 33313296.
Davis G. The Evolution of Cataract Surgery. Mo Med. 2016;113(1):58-62. PMID: 27039493.
Kelman CD. The history and development of phacoemulsification. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(2):1-12. doi:10.1097/00004397-199403420-00002. PMID: 8071012.
Awad AA, Alkorbi HA, Abu Serhan H. Charles Kelman: The Father of Phacoemulsification. Cureus. 2024;16(6):e61727. doi:10.7759/cureus.61727. PMID: 38975537.
Kohnen T. How far we have come: from Ridley’s first intraocular lens to modern IOL technology. J Cataract Refract Surg. 2009;35(12):2039. doi:10.1016/j.jcrs.2009.10.019. PMID: 19969203.