Duane sendromu (Duane Retraksiyon Sendromu, DRS), 1905 yılında Alexander Duane tarafından ayrıntılı olarak tanımlanan konjenital, ilerleyici olmayan bir şaşılık sendromudur. Stilling-Türk-Duane sendromu olarak da adlandırılır ve ICD-10’da H50.81 olarak sınıflandırılır. Konjenital bir göz hareket bozukluğudur ve ileri derecede abdüksiyon kısıtlılığı ile adduksiyonda göz küresinin geri çekilmesi ve buna bağlı palpebral fissür daralması ile karakterizedir.
Genel popülasyonda yaklaşık 1.000 kişide 1 görülür 2) ve tüm şaşılık vakalarının %4’üne kadarını oluşturur. Konjenital kraniyal sinir anormal innervasyon bozuklukları (CCDD) arasında en yaygın olanıdır 2). Tek taraflı olgular %82 oranında olup sol gözde daha sıktır (%59); kadın/erkek oranı 4:6 olup kızlarda biraz daha fazladır. İki taraflı olgular %15-20 oranında görülür. Çoğu vaka 10 yaşına kadar teşhis edilir.
Özellikler: Abdüksiyon kısıtlılığı > addüksiyon kısıtlılığı. Primer pozisyonda içe şaşılık görülebilir.
Baş pozisyonu: En sık etkilenen tarafa yüz rotasyonu. %72’sinde yüz rotasyonu (%68’i etkilenen tarafa) 1)
MRG bulguları: Yaklaşık %80’inde abdusens siniri yoktur.
Epidemiyoloji: Anvari (125 vaka) Tip I %87.0 1)
Tip II ve Tip III
Tip II (%5-10): Addüksiyon kısıtlılığı > abdüksiyon kısıtlılığı. Primer pozisyonda dışa şaşılık ve Tip I’in tersine yüz rotasyonu. MRG’de çoğu vakada abdusens siniri mevcuttur.
Tip III (%10-20): Hem abdüksiyon hem addüksiyon kısıtlı. %93’ünde yüz rotasyonu (%73’ü etkilenen tarafın tersine) 1)
Büyük bir çalışmada (441 kişi) %54,6 oranında yüz rotasyonu saptanmış olup, tek taraflı vakalarda yüz rotasyonu görülme sıklığı anlamlı derecede yüksektir1). Yatay kayma %76,0, içe şaşılık %58,4, dışa şaşılık %17,6 oranında görülmektedir1).
QDuane sendromu ne kadar yaygın bir hastalıktır?
A
Genel popülasyonda yaklaşık 1.000 kişide 1 kişide görülür2) ve tüm şaşılık vakalarının en fazla %4’ünü oluşturur. Konjenital kraniyal sinir anormal innervasyon bozuklukları (CCDD) arasında en sık görülenidir. %82 oranında tek taraflıdır ve sol gözde ve kız çocuklarında biraz daha sık görülme eğilimi vardır. Çoğu vaka 10 yaşına kadar teşhis edilir.
Kim JH, et al. Postoperative full abduction in a patient of Duane retraction syndrome without an abducens nerve: a case report. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5438545. License: CC BY.
Sol Duane sendromunun çoklu bakış yönlerinde, sol gözde abdüksiyon kısıtlılığı, addüksiyonda palpebral fissür daralması ve hafif yukarı kayma görülmektedir. Bu, metnin “Başlıca Belirtiler ve Klinik Bulgular” bölümünde ele alınan karakteristik oküler motor anormalliklere karşılık gelir.
Binoküler görme fonksiyonu: Vakaların büyük çoğunluğunda binoküler görme fonksiyonu normaldir ve görme bozukluğu nadirdir.
Kompanzatuvar baş rotasyonu: Abdüksiyon kısıtlılığında, etkilenen tarafa doğru yüz rotasyonu ile binoküler görme korunur. Bu baş pozisyonu anormalliğinin, oküler motor kusuru telafi ederek binoküler görmeyi mümkün kılmak için gerekli bir hareket olduğu ebeveynlere ve öğretmenlere iyice açıklanmalıdır.
Ambliyopi: Yaklaşık %10’unda görülür ancak standart tedaviye iyi yanıt verir. Kore’de 78 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada ambliyopi oranı %5,11).
Abdüksiyon kısıtlılığı: Tam veya kısmi abdüksiyon kısıtlılığı (tipe göre derecesi değişir).
Göz küresi retraksiyonu + palpebral fissür daralması: Addüksiyonda göz küresi geriye çekilir ve palpebral fissür daralır (indüklenmiş pitoz). DRS için karakteristik bir bulgudur ve yandan bakıldığında daha kolay fark edilir. Addüksiyonda fissür daralması net görülemiyorsa, göz yandan izlenirken addüksiyon yaptırıldığında retraksiyon daha belirgin hale gelir.
Up-shoot / Down-shoot (Leash fenomeni): Addüksiyonda göz küresinin yukarı veya aşağı kayması. Doğumdan hemen sonra görülmez, lateral rektus kasının progresif kontraktürüne bağlı olarak sekonder gelişir. Addüksiyonda lateral rektus yukarı kayarsa up-shoot, aşağı kayarsa down-shoot oluşur.
Konverjans yetersizliği: Konverjans refleksinde azalma eşlik edebilir.
Hastaların %30-50’sinde konjenital beyin sapı bozukluğuna bağlı anormallikler görülür. Örnek olarak timsah gözyaşları (gustatuar lakrimasyon) ve sensörinöral işitme kaybı bilinmektedir.
İlişkili sendromlar arasında Duane radial ray sendromu (SALL4 mutasyonu), Goldenhar sendromu ve HOXA1 sendromu bulunur2).
QKompanse edici yüz rotasyonu tedavi edilmeli midir?
A
Kompanse edici baş rotasyonu, binoküler görmeyi sürdürmek için uyum sağlayıcı bir harekettir. 15°‘den az hafif olgularda tedavisiz izlem prensiptir. 15° ve üzeri veya günlük yaşam/kozmetik sorunlara yol açıyorsa cerrahi düşünülür. Okulda çocuğun yüzünü döndüğü yöne oturtulması gibi çevresel düzenlemeler de etkilidir.
Abdusens sinir (CN6) eksikliği: Embriyonik gelişimin 4-8. haftalarındaki bozuklukta abdusens sinirin motor nöronları eksik veya hipoplastiktir. Etkilenen taraftaki beyin sapı abdusens çekirdeği ve abdusens siniri hipoplastik veya yoktur.
Okülomotor sinir (CN3) tarafından anormal innervasyon: CN3’ün addüksiyon dalının lateral rektusu anormal şekilde innerve etmesi, addüksiyon sırasında medial rektus ve lateral rektusun eşzamanlı kasılmasına ve göz küresinin geri çekilmesine neden olur. Palpebral fissür daralması, göz küresinin geri çekilmesine bağlı olarak pasif olarak oluşur.
Lateral rektus kasındaki değişiklikler: Histolojik olarak lateral rektus kasının bir kısmı (normal innervasyon almayan kısım) fibrozis gösterir.
CCDD’lerden biri: Konjenital kraniyal sinir anormal innervasyon bozuklukları sınıflandırmasında yer alır2).
İzole tipin %10’u kalıtsaldır. %90’ı sporadiktir. Tip I otozomal dominant (8q13), Tip II otozomal dominant (DURS2: CHN1 mutasyonu, 2q31-q32.1) olarak bildirilmiştir. Başlıca gen mutasyonları aşağıda rapor edilmiştir2).
CHN1 mutasyonu: α2-chimaerin (Rac-GAP proteini) missense mutasyonu. Proteinin kapalı yapısını koruyan kalıntılar bozulur ve RacGAP aktivitesi aşırı artar. CHN1 mutasyonu olan vakalar genellikle bilateral DRS’dir ve vertikal anormallikler de eşlik edebilir.
MAFB mutasyonu: Heterozigot fonksiyon kaybı mutasyonu ile sporadik DRS. Bazı vakalarda DRS + işitme kaybı + fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) görülür.
SALL4 mutasyonu: Duane radial ray sendromu (DRS + üst ekstremite malformasyonu), otozomal dominant.
Standart şaşılık değerlendirmesi (görme keskinliği, göz hareketleri, binoküler görme, refraksiyon testi) uygulanır.
Yarık lamba ve göz hareket muayenesi: Addüksiyonda göz küresinin geri çekilmesi ve palpebral fissür daralması DRS için karakteristiktir. Yandan bakıldığında göz küresinin geri çekilmesi daha kolay görülür.
Göz küresi traksiyon testi: Pozitif (santral kaynaklı ancak ekstraoküler kaslarda kontraktil değişiklikler mevcut). Mekanik kısıtlama ile innervasyon eksikliğini ayırt etmede faydalıdır.
MRI: Abdusens sinirinin yokluğu veya hipoplazisi görüntülenebilir. Tip I’de %80 oranında abdusens siniri yokken, Tip II’de çoğunlukla abdusens siniri mevcuttur. Rutin tanı için önerilmez ancak preoperatif değerlendirmede faydalıdır.
Genetik test (CHN1): Sadece ailesel vakalarda önerilir.
Refraksiyon düzeltmesi (gözlük): Hipermetropi düzeltmesiyle yüz rotasyonu ve içe şaşılık kaybolabilir 1). Refraksiyon kusuru veya anizometropik ambliyopi tedavisine öncelik verilir.
Prizma gözlükleri: Hafif kaymaların düzeltilmesinde kullanılır.
Ambliyopi tedavisi: Ambliyopi eşlik ediyorsa standart kapama tedavisi uygulanır. Çoğu Duane sendromu hastası yüz çevirerek binoküler görüş sağladığı için şaşılık ambliyopisi riski yüksek değildir.
Botulinum toksini enjeksiyonu: Anand’ın 25 kişilik çalışmasında anormal baş pozisyonu (AHP) 11.58°±7.43°‘den 7.86°±6.25°‘ye düzelmiştir1). Ameri’nin 16 kişilik çalışmasında yüz rotasyonu 18.27°±7.29° iken 1 hafta sonra 0.094°‘ye düzelmiş, ancak 6 ay sonra 7°‘ye geri dönmüştür1).
Cerrahi endikasyonları: 15°‘nin üzerinde anormal baş pozisyonu, birinci bakışta belirgin kayma, şiddetli provoke pitoz (palpebral fissür genişliğinde %50’den fazla azalma).
İçe Şaşılık DRS
Medial rektus geriletme temel yöntemdir. Tip I Duane sendromunda içe şaşılık ve anormal baş pozisyonu belirgin olduğunda etkilidir.
15 prizm diyoptriden az içe şaşılıkta tek göze 6 mm medial rektus geriletme yeterli olabilir. Daha fazlasında iki göze medial rektus geriletme yapılır.
5 mm’den fazla geriletmede addüksiyon kısıtlılığı ve sekonder dışa şaşılık riski olduğu unutulmamalıdır.
Pressman’ın 19 kişilik çalışmasında (ameliyat öncesi 26.28 PD → sonrası 2.71 PD, başarı oranı %79)1)
Nishida yöntemi ile medial rektus geriletmesinin kombinasyonunun 40 PD içe şaşılığı 6 PD’ye düşürdüğü ve abdüksiyonu 45°‘ye kadar iyileştirdiği bildirilmiştir1).
Şiddetli ve dirençli vakalar
Yukarı/aşağı kayma (upshoot/downshoot) için lateral rektus geriletmesi veya lateral rektusun Y-şeklinde bölünmesi (Y-Splitting) yapılır. Her durumda tam iyileşme sağlanamaz, bu nedenle endikasyon dikkatle belirlenmelidir.
Lateral rektus fasyal fiksasyonu (veya aşırı geriletme) ile medial rektus geriletmesinin birlikte kullanımı da etkilidir.
Vertikal rektus transpozisyonu (VRT): Üst ve alt rektus kasları lateral rektus insersiyonuna taşınır. Güçlendirici sütür grubunda AHP 22.7°→3.6°, güçlendirici olmayan grupta 18.7°→7°1)
QBotulinum toksini enjeksiyonu ne kadar etkilidir?
A
Botulinum toksini anormal baş pozisyonunu ve içe şaşılığı geçici olarak iyileştirir, ancak etki 6 ay sonra azalır 1). Cerrahiye alternatif veya yardımcı tedavi olarak, bebeklik döneminde erken müdahale veya cerrahi riski yüksek vakalarda düşünülür. Tekrarlayan enjeksiyonlar gerekebilir.
QCerrahi Duane sendromunu tamamen tedavi eder mi?
A
Abdusens sinirinin konjenital yokluğu ve okülomotor sinir tarafından anormal innervasyon gibi temel nörolojik bozukluk cerrahi ile düzelmez. Cerrahinin amacı primer pozisyondaki kaymayı düzeltmek, kompansatuar baş pozisyonunu azaltmak ve indüklenmiş pitozu iyileştirmektir; göz hareket aralığının normalleşmesi beklenmez. Birçok hasta ameliyat sonrası kompansatuar mekanizmalarla iyi binoküler görmeyi sürdürebilir.
Gelişim zamanı: Embriyonik 4-8. haftalarda abdusens sinir motor nöronlarının kaybı meydana gelir. Johns Hopkins Üniversitesi’nin 1980’lerdeki postmortem çalışmaları nörojenik mekanizmayı kanıtlamıştır.
Anormal innervasyon mekanizması: Abdusens sinirinin yokluğu nedeniyle okülomotor sinirin (CN3) addüksiyon dalı, lateral rektus kasını anormal şekilde innerve eder. Addüksiyon sırasında medial ve lateral rektus kaslarının eşzamanlı kasılması göz küresinin geri çekilmesine neden olur. Palpebral fissür daralması, göz küresinin geri çekilmesine bağlı olarak pasif olarak oluşur.
EMG bulguları: Abdüksiyon sırasında lateral rektus kasında elektriksel aktivite yokluğu ve addüksiyon sırasında paradoksal aktivasyon (ilk kez 1956’da rapor edilmiştir) kanıtlanmıştır.
MR bulguları: Abdusens sinirinin yokluğu/hipoplazisi görüntülenebilir. Tip I’de %80 oranında yokluk, Tip II’de ise çoğunlukla mevcuttur.
DRS, anormal baskılanma fenotiplerinin bir sürekliliğidir (continuum): Kesin tip sınırları yoktur ve anormal baskılanma paterni çeşitli şekilde dağılır.
Mekansal yakınlık: Kavernöz sinüs ve orbital apeks içinde CN3 ve CN6’nın mekansal yakınlığı, aksonal yanlış yönlendirmeyi teşvik eder.
Miyojenik teori (tarihsel): Bir dönem dış rektus kasının fibrozisi veya iç rektus kasının anormal posterior yapışmasının neden olduğu düşünülmüş, ancak paradoksal hareket paternini yeterince açıklayamadığı için günümüzde nörojenik teori baskındır.
Hayvan modellerinde, birincil aksonal defekt olarak, CN3’ün lateral rektus kasını anormal şekilde innerve etmesinin, CN3’ün kendisinin gelişimsel bir anomalisinden (birincil) değil, CN6 eksikliği nedeniyle lateral rektus kasının innerve edilmemesi ve bunun CN3 aksonlarını çekmesi sonucu oluşan ikincil bir fenomen olduğu gösterilmiştir2). MafB, rombomer 5-6’da eksprese edilen bir transkripsiyon faktörüdür ve gelişmekte olan okülomotor nöronlarda eksprese edilmez. Bu nedenle, CN3’ün lateral rektus kasına anormal dallanması, CN3’ün hücre otonom bir değişikliği değil, CN6 innervasyonunun yokluğuna bağlı ikincil bir fenomendir2).
CHN1 knock-in farelerde abdusens sinir aksonlarında duraklama ve ardından abdusens motor nöronlarının kaybı meydana gelir. CHN1 mutasyonu, α2-chimaerin’in EphA4’ün aşağı akış efektörü olarak işlev gördüğü ve ephrin-A5’in itici sinyaline aracılık ettiği yolağı içerir2).
