El síndrome de Duane (Duane Syndrome; Duane Retraction Syndrome, DRS) es un síndrome de estrabismo congénito y no progresivo descrito en detalle por Alexander Duane en 1905. También se conoce como síndrome de Stilling-Türk-Duane y se clasifica como H50.81 en la CIE-10. Es un trastorno congénito del movimiento ocular caracterizado por una marcada limitación de la abducción, así como retracción del ojo y estrechez de la fisura palpebral durante la aducción.
Ocurre en aproximadamente 1 de cada 1,000 personas en la población general2) y representa hasta el 4% de todos los casos de estrabismo. Es el trastorno más común dentro de las enfermedades congénitas de inervación craneal anómala (CCDD)2). Es unilateral en el 82% de los casos, más frecuente en el ojo izquierdo (59%), y la proporción hombre:mujer es de 4:6, con un ligero predominio en niñas. La afectación bilateral se observa en el 15-20% de los casos. En la mayoría de los casos, se diagnostica antes de los 10 años.
Características: limitación de la abducción > limitación de la aducción. Puede presentar endotropía en visión frontal.
Posición de la cabeza: rotación facial hacia el lado afectado es la más común. 72% presenta rotación facial (68% hacia el lado afectado) 1)
Hallazgos en RM: el nervio abducens está ausente en aproximadamente el 80% de los casos.
Epidemiología: Anvari (125 casos) reportó tipo I en 87.0% 1)
Tipo II y Tipo III
Tipo II (5-10%): limitación de la aducción > limitación de la abducción. Presenta exotropía en visión frontal y rotación facial en dirección opuesta al tipo I. En RM, el nervio abducens está presente en la mayoría de los casos.
Tipo III (10-20%): limitación tanto de la abducción como de la aducción. 93% presenta rotación facial (73% hacia el lado opuesto al afectado) 1)
En un estudio grande (441 pacientes), se observó rotación facial en el 54.6% de los casos, con una frecuencia significativamente mayor en los casos unilaterales1). La desviación horizontal fue del 76.0%, el estrabismo interno del 58.4% y el estrabismo externo del 17.6%1).
Q¿Qué tan común es el síndrome de Duane?
A
Ocurre en aproximadamente 1 de cada 1,000 personas en la población general2) y representa hasta el 4% de todos los estrabismos. Es el más frecuente entre los trastornos congénitos de inervación craneal anormal (CCDD). Es unilateral en el 82% de los casos, con una ligera tendencia a afectar el ojo izquierdo y a las niñas. La mayoría se diagnostica antes de los 10 años.
Fotografía de movimientos oculares del ojo izquierdo con síndrome de Duane, que muestra limitación de la abducción y estrechamiento de la hendidura palpebral en la aducción
Kim JH, et al. Postoperative full abduction in a patient of Duane retraction syndrome without an abducens nerve: a case report. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5438545. License: CC BY.
En miradas múltiples de un síndrome de Duane izquierdo, se observa limitación de la abducción del ojo izquierdo, estrechamiento de la hendidura palpebral en la aducción y un leve upshoot. Corresponde a las anomalías características de los movimientos oculares tratadas en la sección «Síntomas principales y hallazgos clínicos».
Visión binocular: en la mayoría de los casos, la visión binocular es normal y rara vez causa discapacidad visual.
Rotación compensatoria de la cabeza: para mantener la visión binocular frente a la limitación de la abducción, el paciente gira la cabeza hacia el lado afectado. Es necesario explicar a los padres y maestros que esta postura anormal de la cabeza es necesaria para compensar la alteración del movimiento ocular y permitir la visión binocular.
Ambliopía: ocurre en aproximadamente el 10% de los casos, pero responde bien al tratamiento estándar. En un estudio coreano con 78 pacientes, la ambliopía se presentó en el 5.1%1).
Errores refractivos: la hipermetropía es la más frecuente. Se ha reportado hipermetropía en el 42.3% y miopía en el 39.7%1). Dado que a menudo se asocian errores refractivos, puede ser necesario tratar la ambliopía anisometrópica.
Limitación de la abducción: limitación completa o parcial de la abducción (el grado varía según el tipo).
Retracción del globo ocular + estrechamiento de la hendidura palpebral: durante la aducción, el globo ocular se retrae y la hendidura palpebral se estrecha (ptosis inducida). Es un hallazgo característico del DRS y se observa fácilmente desde una vista lateral. Si el estrechamiento de la hendidura no es claramente visible durante la aducción, se puede observar la retracción del globo ocular mientras se aduce el ojo desde una vista lateral.
Ampliación de la hendidura palpebral: durante la abducción, la hendidura palpebral se ensancha.
Up-shoot/down-shoot (fenómeno de leash): durante la aducción, el globo ocular se desvía hacia arriba o hacia abajo. No se observa inmediatamente después del nacimiento, sino que ocurre secundariamente debido a la contractura progresiva del recto lateral. Si el recto lateral se desplaza hacia arriba durante la aducción, se produce un up-shoot; si se desplaza hacia abajo, se produce un down-shoot.
Entre el 30 y el 50% de los pacientes presentan anomalías debidas a un trastorno congénito del tronco encefálico. Ejemplos específicos incluyen el lagrimeo gustatorio (lágrimas de cocodrilo) y la hipoacusia neurosensorial.
Entre los síndromes relacionados se incluyen el síndrome de Duane radial ray (mutación SALL4), el síndrome de Goldenhar y el síndrome HOXA12).
Q¿Es necesario tratar la rotación facial compensatoria?
A
La rotación cefálica compensatoria es un movimiento adaptativo para mantener la visión binocular. Si es leve (menos de 15°), por lo general no se trata y se realiza seguimiento. Se considera cirugía cuando supera los 15° o causa problemas en la vida diaria o estéticos. En la escuela, también es útil ajustar el entorno, como sentar al niño en la dirección hacia la que gira la cara.
Ausencia del nervio abducens (NC VI): una alteración en las semanas 4 a 8 del desarrollo embrionario provoca la ausencia o hipoplasia de las motoneuronas del nervio abducens. El núcleo del nervio abducens y el propio nervio en el lado afectado del tronco encefálico están hipoplásicos o ausentes.
Inervación anómala por el nervio oculomotor (CN3): La rama aductora del CN3 inerva anormalmente el recto lateral, causando contracción simultánea del recto medial y lateral durante la aducción, lo que produce retracción del globo ocular. La estrechez de la hendidura palpebral ocurre pasivamente debido a la retracción del globo.
Cambios en el recto lateral: Histológicamente, una parte del recto lateral (la porción que no recibe inervación normal) se fibrosa.
Uno de los CCDD: Se incluye en la clasificación de trastornos congénitos de inervación craneal anómala2).
El 10% de los casos aislados son hereditarios. El 90% son esporádicos. El tipo I se ha reportado como autosómico dominante (8q13), y el tipo II como autosómico dominante (DURS2: mutación CHN1, 2q31-q32.1). Se han reportado las siguientes mutaciones genéticas principales2).
Mutación CHN1: Mutación missense de α2-chimaerin (proteína Rac-GAP). Se destruyen los residuos que mantienen la estructura cerrada de la proteína, lo que provoca una hiperactividad excesiva de RacGAP. Los casos con mutación CHN1 suelen ser DRS bilateral y pueden acompañarse de anomalías verticales.
Mutación MAFB: Mutación heterocigota de pérdida de función que causa DRS esporádico. En algunos casos, se presenta DRS + sordera + glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS).
Mutación SALL4: Síndrome de Duane radial ray (DRS + malformación de miembros superiores), autosómico dominante.
Se realiza una evaluación estándar del estrabismo (agudeza visual, motilidad ocular, visión binocular, refracción).
Lámpara de hendidura y examen de motilidad ocular: La retracción del globo ocular y el estrechamiento de la hendidura palpebral durante la aducción son característicos del DRS. La retracción se observa mejor desde una vista lateral.
Prueba de tracción forzada: Positiva (de origen central pero con cambios contráctiles en los músculos extraoculares). Útil para diferenciar entre restricción mecánica y denervación.
RMN: Puede detectar ausencia o hipoplasia del nervio abducens. En el tipo I, el 80% muestra ausencia del nervio abducens en la RMN, mientras que en el tipo II el nervio suele estar presente. No se recomienda de forma rutinaria para el diagnóstico, pero es útil en la evaluación prequirúrgica.
Prueba genética (CHN1): Recomendada solo en casos familiares.
Corrección refractiva (gafas): En algunos casos, la corrección de la hipermetropía elimina la rotación facial y la endotropía 1). Se debe priorizar el tratamiento de los errores refractivos y la ambliopía anisometrópica.
Tratamiento de la ambliopía: Si hay ambliopía concomitante, se realiza oclusión estándar. En muchos casos de síndrome de Duane, la visión binocular se logra mediante la rotación facial, por lo que el riesgo de ambliopía estrábica no es alto.
Inyección de toxina botulínica: En el estudio de Anand con 25 pacientes, la posición anormal de la cabeza (AHP) mejoró de 11.58°±7.43° a 7.86°±6.25°1). En el de Ameri con 16 pacientes, la rotación facial de 18.27°±7.29° mejoró a 0.094° después de una semana, pero aumentó nuevamente a 7° después de 6 meses1).
Indicaciones quirúrgicas: Posición anormal de la cabeza de 15° o más, desviación marcada en posición primaria de la mirada, ptosis inducida severa (reducción del 50% o más en la hendidura palpebral).
DRS con esotropía
La retroinserción del recto medial es el procedimiento básico. Es eficaz en el síndrome de Duane tipo I con esotropía o posición anormal de la cabeza severa.
Para esotropías menores de 15Δ, se puede tratar con retroinserción unilateral del recto medial de 6 mm. Para desviaciones mayores, se realiza retroinserción bilateral del recto medial.
Se debe tener en cuenta que las retroinserciones mayores de 5 mm conllevan riesgo de limitación de la aducción y exotropía secundaria.
Pressman con 19 pacientes (26.28 PD preoperatorio → 2.71 PD postoperatorio, tasa de éxito 79%)1)
Se ha reportado que la combinación del método de Nishida con la recesión del recto medial mejora un estrabismo convergente de 40 DP a 6 DP y recupera la abducción hasta 45° 1).
Casos graves y refractarios
Para upshoot/downshoot se realiza recesión del recto lateral o división en Y del recto lateral (Y-Splitting). En cualquier caso, no se logra una cura completa, por lo que se debe decidir la indicación con cuidado.
También es eficaz la combinación de fijación del recto lateral a la fascia (o recesión amplia) con recesión del recto medial.
Transposición de rectos verticales (VRT): se transponen los rectos superior e inferior a la inserción del recto lateral. En el grupo con sutura de refuerzo, la AHP pasó de 22.7° a 3.6°; en el grupo sin refuerzo, de 18.7° a 7° 1).
Q¿Qué tan efectiva es la inyección de toxina botulínica?
A
La toxina botulínica mejora temporalmente la posición anormal de la cabeza y la endotropía, pero el efecto disminuye después de 6 meses 1). Se considera como alternativa o complemento a la cirugía en casos de intervención temprana en la infancia o con alto riesgo quirúrgico. Pueden ser necesarias inyecciones repetidas.
Q¿La cirugía cura completamente el síndrome de Duane?
A
La cirugía no mejora el trastorno neurológico subyacente de la ausencia congénita del nervio abducens y la inervación anómala por el nervio oculomotor. El objetivo de la cirugía es corregir la desviación en posición primaria, reducir la posición compensatoria de la cabeza y mejorar la ptosis inducida, sin esperar normalizar el rango de movimiento ocular. Muchos pacientes mantienen una buena visión binocular postoperatoriamente mediante mecanismos compensatorios.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición
La teoría neurogénica es la predominante actualmente.
Período de aparición: La pérdida de neuronas motoras del nervio abducens ocurre entre las semanas 4 y 8 del desarrollo embrionario. Los estudios de autopsia de la Universidad Johns Hopkins (década de 1980) establecieron el mecanismo neurogénico.
Mecanismo de inervación anómala: Debido a la ausencia del nervio abducens, la rama aductora del nervio oculomotor (CN3) inerva anómalamente el recto lateral. Durante la aducción, se produce una contracción simultánea de los rectos medial y lateral, lo que provoca la retracción del globo ocular. La estrechez de la hendidura palpebral ocurre pasivamente debido a la retracción del globo ocular.
Hallazgos EMG: se ha demostrado la ausencia de actividad eléctrica del recto externo durante la abducción y la activación paradójica durante la aducción (primer informe en 1956).
Hallazgos en RM: se puede visualizar la ausencia o hipoplasia del nervio abducens. Está ausente en el 80% del tipo I, mientras que en el tipo II está presente en casi todos los casos.
El DRS es un continuo de fenotipos de inervación anómala: no existen límites estrictos entre tipos, y los patrones de inervación anómala se distribuyen de manera diversa.
Proximidad espacial: la proximidad espacial del CN3 y CN6 dentro del seno cavernoso y el vértice orbitario promueve la desviación axonal.
Teoría miogénica (histórica): Hubo un período en que se pensó que la fibrosis del recto lateral o la inserción anómala posterior del recto medial eran la causa, pero no lograban explicar suficientemente los patrones de movimiento paradójico, y actualmente la teoría neurogénica es la predominante.
Mecanismo molecular (modelo de knockout de CHN1/MAFB/MafB)
Como defecto axonal primario, se ha demostrado en modelos animales que la inervación anormal del recto lateral por el CN3 no se debe a un desarrollo anormal del propio CN3 (primario), sino a un fenómeno secundario en el que la ausencia del CN6 deja al recto lateral sin inervación, atrayendo así los axones del CN3 2). MafB es un factor de transcripción expresado en los rombómeros 5-6 y no se expresa en las neuronas motoras oculomotoras en desarrollo. Por lo tanto, la ramificación anormal del CN3 hacia el recto lateral no es un cambio autónomo celular del CN3, sino un fenómeno secundario debido a la falta de inervación del CN6 2).
En ratones con knock-in de CHN1 se produce una detención axonal del nervio abducens, seguida de la desaparición de las motoneuronas abducens. La mutación de CHN1 implica que la α2-quimerina funciona como efector corriente abajo de EphA4, participando en la vía que media la señal de repulsión de efrina-A5 2).
