Синдром Дуэйна (Duane Syndrome; Duane Retraction Syndrome, DRS) — это врожденный непрогрессирующий синдром косоглазия, подробно описанный Александром Дуэйном в 1905 году. Также известен как синдром Стиллинга-Тюрка-Дуэйна, в МКБ-10 классифицируется как H50.81. Это врожденное нарушение движения глаз, характеризующееся выраженным ограничением отведения, ретракцией глазного яблока при приведении и сужением глазной щели.
Встречается примерно у 1 из 1000 человек в общей популяции2) и составляет до 4% всех случаев косоглазия. Это наиболее распространенное заболевание среди врожденных нарушений иннервации черепных нервов (CCDD)2). В 82% случаев одностороннее, чаще на левом глазу (59%), соотношение мужчин и женщин 4:6, несколько чаще у девочек. Двустороннее поражение наблюдается в 15–20% случаев. Диагноз обычно ставится до 10 лет.
Особенности: ограничение отведения > ограничение приведения. Может наблюдаться эзотропия в первичной позиции.
Положение головы : наиболее часто поворот лица в сторону поражения. У 72% наблюдается поворот лица (68% в сторону поражения) 1)
Данные МРТ : примерно в 80% случаев отсутствует отводящий нерв.
Эпидемиология : Anvari (125 случаев) тип I 87,0% 1)
Тип II и III
Тип II (5-10%) : ограничение приведения > отведения. Экзотропия при взгляде прямо, поворот лица в направлении, противоположном типу I. МРТ: отводящий нерв присутствует в большинстве случаев.
Тип III (10-20%) : ограничены как приведение, так и отведение. У 93% наблюдается поворот лица (73% в сторону, противоположную поражению) 1)
В крупном исследовании (441 пациент) поворот лица наблюдался в 54,6% случаев, причем частота поворота лица была значительно выше при одностороннем поражении1). Горизонтальное отклонение 76,0%, эзотропия 58,4%, экзотропия 17,6%1).
QНасколько распространен синдром Дуэйна?
A
Он встречается примерно у 1 из 1000 человек в общей популяции2) и составляет до 4% всех случаев косоглазия. Это наиболее частое врожденное нарушение иннервации черепных нервов (CCDD). В 82% случаев является односторонним, с небольшим преобладанием левого глаза и у девочек. Чаще всего диагностируется до 10 лет.
Фотография движений глаз при синдроме Дуэйна левого глаза, показывающая ограничение отведения и сужение глазной щели при приведении
Kim JH, et al. Postoperative full abduction in a patient of Duane retraction syndrome without an abducens nerve: a case report. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5438545. License: CC BY.
Многонаправленный взгляд при левостороннем синдроме Дуэйна: ограничение отведения левого глаза, сужение глазной щели при приведении и легкий ап-шут. Это соответствует характерным аномалиям движений глаз, описанным в разделе «Основные симптомы и клинические признаки».
Бинокулярное зрение : В большинстве случаев бинокулярное зрение нормальное и редко приводит к нарушению зрения.
Компенсаторный поворот головы : При нарушении отведения пациент поворачивает голову в сторону поражения, чтобы сохранить бинокулярное зрение. Необходимо объяснить родителям и учителям, что эта аномалия положения головы является необходимым действием для компенсации глазодвигательного расстройства и обеспечения бинокулярного зрения.
Амблиопия : Возникает примерно в 10% случаев, но хорошо поддается стандартному лечению. В корейском исследовании с участием 78 пациентов амблиопия составила 5,1%1).
Аномалии рефракции : Наиболее часто встречается гиперметропия. Сообщается о 42,3% гиперметропии и 39,7% миопии1). Поскольку аномалии рефракции часто сочетаются, может потребоваться лечение анизометропической амблиопии.
Ограничение отведения : полное или частичное ограничение отведения (степень варьирует в зависимости от типа).
Западение глазного яблока + сужение глазной щели : при приведении глазное яблоко западает, а глазная щель сужается (индуцированный птоз). Характерный признак DRS, легче наблюдать сбоку. Если сужение глазной щели при приведении нечеткое, наблюдайте глазное яблоко сбоку во время приведения, чтобы лучше увидеть западение.
Расширение глазной щели : глазная щель расширяется при отведении.
Ап-шут/даун-шут (феномен поводка) : при приведении глазное яблоко отклоняется вверх или вниз. Не наблюдается сразу после рождения, возникает вторично из-за прогрессирующей контрактуры латеральной прямой мышцы. При приведении, если латеральная прямая мышца смещается вверх, возникает ап-шут, если вниз — даун-шут.
Недостаточность конвергенции : может сопровождаться снижением рефлекса конвергенции.
У 30–50% пациентов наблюдаются аномалии, обусловленные врожденным нарушением ствола мозга. Примеры: крокодиловы слезы (вкусовая лакримация) и нейросенсорная тугоухость.
К сопутствующим синдромам относятся синдром Дуэйна с лучевой аномалией (мутация SALL4), синдром Гольденхара и синдром HOXA12).
QТребует ли компенсаторный поворот лица лечения?
A
Компенсаторный поворот головы — это адаптивное движение для поддержания бинокулярного зрения. При легкой степени (<15°) обычно рекомендуется наблюдение без лечения. При >15° или при проблемах в повседневной жизни/косметических проблемах рассматривается хирургическое вмешательство. В школе также эффективны меры по адаптации среды, например, посадка ребенка в направлении поворота головы.
Дефицит отводящего нерва (CN6) : Нарушение на 4–8 неделе эмбрионального развития приводит к отсутствию или гипоплазии мотонейронов отводящего нерва. Ядро отводящего нерва и сам нерв на пораженной стороне гипоплазированы или отсутствуют.
Аномальная иннервация глазодвигательным нервом (CN3) : Приводящая ветвь CN3 аномально иннервирует латеральную прямую мышцу, вызывая одновременное сокращение медиальной и латеральной прямых мышц при приведении, что приводит к ретракции глазного яблока. Сужение глазной щели возникает пассивно из-за ретракции глазного яблока.
Изменения латеральной прямой мышцы : Гистологически часть латеральной прямой мышцы (не получающая нормальной иннервации) фиброзируется.
Одна из CCDD : Включена в классификацию врожденных заболеваний аномальной иннервации черепных нервов2).
10% изолированных случаев являются наследственными. 90% — спорадические. Тип I — аутосомно-доминантный (8q13), тип II — аутосомно-доминантный (DURS2: мутация CHN1, 2q31-q32.1). Основные описанные генетические мутации следующие2).
Мутация CHN1 : Миссенс-мутация α2-химерина (белок Rac-GAP). Остатки, поддерживающие закрытую структуру белка, разрушаются, что приводит к чрезмерному повышению активности RacGAP. Случаи с мутацией CHN1 часто двусторонние и могут сопровождаться вертикальными аномалиями.
Мутация MAFB : гетерозиготная мутация с потерей функции, вызывающая спорадический DRS. В некоторых случаях DRS + глухота + фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС).
Мутация SALL4 : синдром Дуэйна с лучевой аномалией (DRS + порок развития верхних конечностей), аутосомно-доминантный.
Щелевая лампа и исследование движений глаз: Ретракция глазного яблока и сужение глазной щели при приведении характерны для DRS. Наблюдение сбоку облегчает подтверждение ретракции.
Тест тракции глаза: Положительный (центрального происхождения, но с контрактурными изменениями наружных глазных мышц). Полезен для дифференциации механического ограничения и дефицита иннервации.
МРТ: Позволяет визуализировать отсутствие или гипоплазию отводящего нерва. У 80% пациентов с типом I на МРТ отсутствует отводящий нерв, тогда как в большинстве случаев типа II отводящий нерв присутствует. Не рекомендуется для рутинной диагностики, но полезна для предоперационной оценки.
Генетическое тестирование (CHN1): Рекомендуется только при семейных случаях.
Коррекция рефракции (очки) : В некоторых случаях только коррекция гиперметропии может устранить поворот лица и эзотропию 1). Лечение аномалий рефракции и анизометропической амблиопии должно быть приоритетным.
Призматические очки : используются для коррекции небольшого отклонения.
Лечение амблиопии : При сопутствующей амблиопии проводится стандартная окклюзионная терапия. При большинстве синдромов Дуэйна бинокулярное зрение поддерживается за счет поворота головы, поэтому риск страбизмической амблиопии невысок.
Инъекция ботулинического токсина : В исследовании Ананда с участием 25 человек аномальное положение головы (АПГ) улучшилось с 11,58°±7,43° до 7,86°±6,25°1). В исследовании Амери с 16 пациентами ротация лица 18,27°±7,29° через неделю улучшилась до 0,094°, но через шесть месяцев снова увеличилась до 7°1).
Показания к операции : аномальное положение головы ≥15°, выраженное отклонение в первичной позиции, тяжелый индуцированный птоз (сужение глазной щели на ≥50%).
Сходящееся косоглазие DRS
Ретракция медиальной прямой мышцы является основной процедурой. Она эффективна при синдроме Дуэйна I типа, когда имеется выраженное косоглазие кнутри или аномальное положение головы.
При эзотропии менее 15Δ достаточно рецессии медиальной прямой мышцы на 6 мм на одном глазу. При большей величине выполняется рецессия обеих медиальных прямых мышц.
Следует отметить, что рецессия более 5 мм несет риск ограничения аддукции и вторичного экзотропии.
Прессман, 19 пациентов (до операции 26.28PD → после операции 2.71PD, успешность 79%) 1)
Сообщается, что комбинация метода Нисиды и рецессии медиальной прямой мышцы улучшила эзотропию с 40 PD до 6 PD и восстановила отведение до 45°1).
Тяжелые и рефрактерные случаи
upshoot/downshoot: выполняется задняя транспозиция латеральной прямой мышцы или Y-образное расщепление (Y-Splitting) латеральной прямой мышцы. В любом случае полное излечение не достигается, поэтому показания определяются с осторожностью.
Комбинация фиксации фасции латеральной прямой мышцы (или массивной задней транспозиции) с задней транспозицией медиальной прямой мышцы также эффективна.
Транспозиция вертикальных прямых мышц (VRT): перемещение верхней и нижней прямых мышц к месту прикрепления латеральной прямой мышцы. В группе с усиливающими швами AHP 22,7°→3,6°, в группе без усиления 18,7°→7°1)
Ботулинический токсин временно улучшает аномальное положение головы и эзотропию, но эффект ослабевает через шесть месяцев 1). Он рассматривается как альтернатива или вспомогательная терапия к хирургии, при раннем вмешательстве в младенчестве или в случаях высокого хирургического риска. Могут потребоваться повторные инъекции.
QМожет ли операция полностью вылечить синдром Дуэйна?
A
Врожденное отсутствие отводящего нерва и аномальная иннервация глазодвигательным нервом, являющиеся основными неврологическими нарушениями, не поддаются хирургической коррекции. Цель операции — исправление девиации в первичной позиции, уменьшение компенсаторного положения головы и улучшение индуцированного птоза, при этом нормализация объема движений глаз не ожидается. Многие пациенты могут сохранять хорошее бинокулярное зрение после операции за счет компенсаторных механизмов.
В настоящее время преобладающей является нейрогенная теория.
Время возникновения: на 4–8 неделе эмбрионального развития происходит потеря двигательных нейронов отводящего нерва. Исследования вскрытий Университета Джонса Хопкинса (1980-е годы) установили нейрогенный механизм.
Механизм аберрантной иннервации : Из-за отсутствия отводящего нерва приводящая ветвь глазодвигательного нерва (CN3) аберрантно иннервирует латеральную прямую мышцу. При приведении происходит одновременное сокращение медиальной и латеральной прямых мышц, что приводит к ретракции глазного яблока. Глазная щель пассивно сужается из-за ретракции глазного яблока.
Данные ЭМГ : отсутствие электрической активности латеральной прямой мышцы при отведении и парадоксальная активация при приведении (впервые описано в 1956 г.).
Данные МРТ: визуализируется отсутствие или гипоплазия отводящего нерва. Отсутствует в 80% случаев I типа, при II типе присутствует в большинстве случаев.
DRS представляет собой континуум фенотипов аномального доминирования: строгих границ между типами нет, а паттерны аномального доминирования распределены разнообразно.
Пространственная близость: Пространственная близость CN3 и CN6 в кавернозном синусе и вершине глазницы способствует ошибочному направлению аксонов.
Миогенная теория (историческая): В свое время считалось, что фиброз латеральной прямой мышцы или аномальное заднее прикрепление медиальной прямой мышцы являются причиной, но это не объясняет парадоксальные движения; в настоящее время преобладает нейрогенная теория.
Молекулярный механизм (модель нокаута CHN1/MAFB/MafB)
В качестве первичного аксонального дефекта аномальная иннервация латеральной прямой мышцы CN3 не является следствием нарушения развития самого CN3 (первичного), а вторичным явлением, при котором латеральная прямая мышца, не иннервируемая из-за дефицита CN6, привлекает аксоны CN3, как показано на животных моделях2). MafB — это фактор транскрипции, экспрессирующийся в ромбомерах 5-6, но не в развивающихся глазодвигательных мотонейронах. Следовательно, аномальная ветвь CN3 к латеральной прямой мышце не является клеточно-автономным изменением CN3, а вторичным явлением из-за отсутствия иннервации CN62).
У мышей с нокаутом CHN1 происходит аксональная остановка отводящего нерва, за которой следует исчезновение мотонейронов отводящего нерва. Мутация CHN1 включает α2-химерин, который действует как нижестоящий эффектор EphA4, опосредуя сигнал отталкивания эфрина-A52).
