A síndrome de Duane (Síndrome de Duane; Síndrome de Retração de Duane, DRS) é uma síndrome de estrabismo congênita e não progressiva descrita em detalhes por Alexander Duane em 1905. Também chamada de síndrome de Stilling-Türk-Duane, é classificada como H50.81 na CID-10. É um distúrbio congênito da motilidade ocular, caracterizado por grave limitação da abdução e retração do olho com estreitamento da fissura palpebral durante a adução.
Ocorre em aproximadamente 1 em cada 1.000 pessoas na população geral2), representando até 4% de todos os casos de estrabismo. É a doença mais comum entre as doenças congênitas de inervação craniana anômala (CCDD)2). É unilateral em 82% dos casos, mais frequente no olho esquerdo (59%), e a proporção entre sexos é de 4:6, com ligeiro predomínio no sexo feminino. A bilateralidade é observada em 15 a 20% dos casos. Na maioria das vezes, é diagnosticada até os 10 anos de idade.
Características: restrição de abdução > restrição de adução. Pode apresentar esotropia em visão frontal.
Posição da cabeça: rotação facial para o lado afetado é a mais comum. 72% apresentam rotação facial (68% para o lado afetado) 1)
Achados de RM: cerca de 80% apresentam ausência do nervo abducente.
Epidemiologia: Anvari (125 casos) mostrou tipo I em 87,0% 1)
Tipo II e Tipo III
Tipo II (5–10%): restrição de adução > restrição de abdução. Apresenta exotropia em visão frontal e rotação facial na direção oposta ao tipo I. Na RM, o nervo abducente está presente na maioria dos casos.
Tipo III (10–20%): restrição tanto de abdução quanto de adução. 93% apresentam rotação facial (73% para o lado oposto ao afetado) 1)
Em um grande estudo (441 pacientes), a rotação facial foi observada em 54,6% dos casos, com frequência significativamente maior em casos unilaterais1). O desvio horizontal foi de 76,0%, sendo 58,4% esotropia e 17,6% exotropia1).
QQuão comum é a síndrome de Duane?
A
Ocorre em aproximadamente 1 em cada 1.000 pessoas na população geral2), representando até 4% de todos os estrabismos. É a mais frequente entre as doenças de inervação craniana anormal congênita (CCDD). É unilateral em 82% dos casos, com leve predomínio no olho esquerdo e no sexo feminino. A maioria é diagnosticada antes dos 10 anos de idade.
Fotografia dos movimentos oculares mostrando limitação da abdução e estreitamento da fissura palpebral na adução no olho esquerdo com síndrome de Duane
Kim JH, et al. Postoperative full abduction in a patient of Duane retraction syndrome without an abducens nerve: a case report. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5438545. License: CC BY.
Olhar em múltiplas direções de um caso de síndrome de Duane à esquerda, mostrando limitação da abdução do olho esquerdo, estreitamento da fissura palpebral na adução e leve upshot. Corresponde às anormalidades características dos movimentos oculares discutidas na seção ‘Principais sintomas e achados clínicos’.
Visão binocular: Na maioria dos casos, a visão binocular é normal e raramente ocorre comprometimento da acuidade visual.
Torção compensatória da cabeça: para manter a visão binocular, o paciente gira a face para o lado afetado, compensando o déficit de abdução. É necessário explicar claramente aos pais e professores que essa postura anormal da cabeça é uma ação necessária para compensar o distúrbio de movimento ocular e permitir a visão binocular.
Ambliopia: ocorre em cerca de 10% dos casos, mas responde bem ao tratamento padrão. Em um estudo coreano com 78 pacientes, a ambliopia foi de 5,1%1).
Limitação da abdução: limitação completa ou parcial da abdução (o grau varia conforme o tipo).
Retração do globo ocular + estreitamento da fissura palpebral: durante a adução, o globo ocular se retrai e a fissura palpebral se estreita (ptose induzida). Esse é um achado característico da DRS e é mais facilmente observado quando visto de lado. Se o estreitamento da fissura palpebral não for claramente visível durante a adução, a retração do globo ocular pode ser mais facilmente observada ao aduzir o olho enquanto o observa de lado.
Alargamento da fissura palpebral: a fissura palpebral se alarga durante a abdução.
Up-shoot/down-shoot (fenômeno de leashing): durante a adução, o globo ocular desvia-se para cima ou para baixo. Não é observado logo após o nascimento, mas ocorre secundariamente devido à contratura progressiva do músculo reto lateral. Se o músculo reto lateral se deslocar para cima durante a adução, ocorre up-shoot; se se deslocar para baixo, ocorre down-shoot.
30 a 50% dos pacientes apresentam anormalidades decorrentes de lesão congênita do tronco encefálico. Exemplos incluem lágrimas de crocodilo (gustação lacrimal) e perda auditiva neurossensorial.
Síndromes relacionadas incluem síndrome de Duane radial ray (mutação SALL4), síndrome de Goldenhar e síndrome HOXA12).
QA rotação facial compensatória precisa ser tratada?
A
A rotação compensatória da cabeça é um movimento adaptativo para manter a visão binocular. Se for leve (menos de 15°), geralmente não é tratada, apenas observada. Quando é igual ou superior a 15° ou causa problemas na vida diária ou estéticos, considera-se cirurgia. Na escola, é útil ajustar o ambiente, como sentar a criança na direção para a qual ela vira o rosto.
Deficiência do nervo abducente (NC VI): durante a embriogênese (4 a 8 semanas), ocorre uma lesão que leva à ausência ou hipoplasia dos neurônios motores do nervo abducente. O núcleo do nervo abducente e o próprio nervo no tronco encefálico do lado afetado são hipoplásicos ou ausentes.
Inervação anômala pelo nervo oculomotor (NC3): O ramo de adução do NC3 inerva anormalmente o reto lateral, causando contração simultânea do reto medial e do reto lateral durante a adução, resultando em retração do globo ocular. A estreiteza da fissura palpebral ocorre passivamente devido à retração do globo.
Alterações no reto lateral: Histologicamente, parte do reto lateral (porção não inervada normalmente) sofre fibrose.
Uma das CCDDs: Incluída na classificação das doenças congênitas de desinervação craniana 2).
10% dos casos isolados são hereditários. 90% são esporádicos. O tipo I é autossômico dominante (8q13), o tipo II é autossômico dominante (DURS2: mutação CHN1, 2q31-q32.1). As principais mutações genéticas relatadas são 2).
Mutação CHN1: Mutação de sentido trocado na α2-quimerina (proteína Rac-GAP). Os resíduos de manutenção da estrutura fechada da proteína são destruídos, resultando em hiperatividade da RacGAP. Mutações CHN1 frequentemente causam DRS bilateral e podem estar associadas a anormalidades verticais.
Mutação MAFB: Mutação heterozigótica de perda de função em DRS esporádico. Em alguns casos, apresenta DRS + surdez + glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).
Mutação SALL4: Síndrome de Duane radial ray (DRS + malformação de membros superiores), autossômica dominante.
Seguir a avaliação padrão de estrabismo (acuidade visual, movimentos oculares, visão binocular, exame de refração).
Lâmpada de fenda e exame de movimentos oculares: A retração do globo ocular e o estreitamento da fissura palpebral durante a adução são característicos da DRS. A retração é mais facilmente observada quando vista de lado.
Teste de tração ocular: Positivo (há alterações contraturas nos músculos extraoculares, embora de origem central). Útil para diferenciar restrição mecânica de deficiência de inervação.
RM: Pode detectar ausência ou hipoplasia do nervo abducente. Em 80% dos casos tipo I, o nervo abducente está ausente na RM, enquanto na maioria dos casos tipo II o nervo está presente. Não é recomendado para diagnóstico de rotina, mas é útil na avaliação pré-operatória.
Teste genético (CHN1): Recomendado apenas para casos familiares.
Correção refrativa (óculos): Em alguns casos, apenas a correção da hipermetropia elimina a rotação facial e a esotropia1). Priorizar o tratamento de erros refrativos e ambliopia anisometrópica.
Óculos prismáticos: Usados para corrigir desvios leves.
Tratamento da ambliopia: Se houver ambliopia associada, realizar oclusão padrão. Na maioria dos casos de síndrome de Duane, a visão binocular é mantida pela rotação da face, portanto o risco de ambliopia estrábica não é alto.
Injeção de toxina botulínica: No estudo de Anand com 25 pacientes, a posição anormal da cabeça (AHP) melhorou de 11,58°±7,43° para 7,86°±6,25°1). No estudo de Ameri com 16 pacientes, a rotação facial de 18,27°±7,29° melhorou para 0,094° após uma semana, mas aumentou novamente para 7° após seis meses1).
Indicação cirúrgica: Posição anormal da cabeça ≥15°, desvio acentuado na posição primária do olhar, ptose induzida grave (redução da fissura palpebral ≥50%).
DRS esotrópico
Recuo do reto medial é o procedimento básico. Eficaz na síndrome de Duane tipo I com esotropia ou posição anormal da cabeça acentuada.
Para esotropia <15Δ, o recuo unilateral do reto medial de 6mm é suficiente. Acima disso, realiza-se recuo bilateral dos retos mediais.
Recuos >5mm apresentam risco de limitação da adução e esotropia secundária.
Pressman com 19 pacientes (pré-operatório 26,28PD → pós-operatório 2,71PD, sucesso em 79%)1)
Há relatos de que a combinação do método de Nishida com o recuo do reto medial melhora o estrabismo convergente de 40PD para 6PD e recupera a abdução até 45°1).
Casos graves e refratários
Para upshoot/downshoot, realiza-se o recuo do reto lateral ou a divisão em Y (Y-Splitting) do reto lateral. Em qualquer caso, a cura completa não é obtida, portanto a indicação deve ser decidida com cautela.
A fixação do reto lateral à fáscia (ou recuo amplo) combinada com o recuo do reto medial também é eficaz.
Transposição dos retos verticais (VRT): transposição dos retos superior e inferior para a inserção do reto lateral. No grupo com sutura de reforço, a AHP melhorou de 22,7° para 3,6°; no grupo sem reforço, de 18,7° para 7°1).
QQual é a eficácia da injeção de toxina botulínica?
A
A toxina botulínica melhora temporariamente a posição anormal da cabeça e a esotropia, mas o efeito diminui após 6 meses 1). Como alternativa ou terapia adjuvante à cirurgia, é considerada para intervenção precoce na primeira infância ou em casos de alto risco cirúrgico. Podem ser necessárias injeções repetidas.
QA cirurgia cura completamente a síndrome de Duane?
A
A deficiência congênita do nervo abducente e a inervação anômala pelo nervo oculomotor, que são distúrbios neurológicos fundamentais, não são corrigidas pela cirurgia. O objetivo da cirurgia é corrigir o desvio na posição primária do olho, reduzir a posição compensatória da cabeça e melhorar a ptose induzida, sem expectativa de normalização da amplitude dos movimentos oculares. Muitos pacientes mantêm boa visão binocular após a cirurgia por meio de mecanismos compensatórios.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de desenvolvimento
Período de desenvolvimento: A perda de neurônios motores do nervo abducente ocorre entre a 4ª e a 8ª semana de desenvolvimento embrionário. Estudos de autópsia da Universidade Johns Hopkins (década de 1980) estabeleceram o mecanismo neurogênico.
Mecanismo de inervação anômala: Devido à ausência do nervo abducente, o ramo adutor do nervo oculomotor (NC3) inerva anormalmente o reto lateral. Durante a adução, ocorre contração simultânea dos retos medial e lateral, resultando em retração do globo ocular. A estreiteza da fissura palpebral é passivamente causada pela retração do globo.
Achados eletromiográficos: Ausência de atividade elétrica no reto lateral durante a abdução e ativação paradoxal durante a adução (primeiro relato em 1956) foram demonstrados.
Achados de ressonância magnética: A ausência ou hipoplasia do nervo abducente pode ser visualizada. Em 80% dos casos do tipo I há ausência, enquanto no tipo II está presente na maioria.
DRS é um continuum de fenótipos de inervação anômala: Não há limites rígidos entre os tipos, e os padrões de inervação anômala se distribuem de forma variada.
Proximidade espacial: A proximidade espacial dos NC3 e NC6 dentro do seio cavernoso e do ápice orbitário promove o desvio axonal.
Teoria miogênica (histórica): Houve um período em que se acreditava que a fibrose do reto lateral ou a inserção anômala posterior do reto medial eram a causa, mas isso não explica adequadamente os padrões de movimento paradoxais; atualmente, a teoria neurogênica é predominante.
Como um defeito axonal primário, a inervação anômala do reto lateral pelo NC3 não é devida a uma anormalidade de desenvolvimento do próprio NC3 (primária), mas sim a um fenômeno secundário em que a ausência do NC6 deixa o reto lateral não inervado, atraindo axônios do NC3, conforme demonstrado em modelos animais2). MafB é um fator de transcrição expresso nos rombômeros 5-6 e não é expresso nos neurônios motores do oculomotor em desenvolvimento. Portanto, o ramo anômalo do NC3 para o reto lateral não é uma alteração celular autônoma do NC3, mas sim um fenômeno secundário devido à falta de inervação do NC62).
Em camundongos com knock-in de CHN1, ocorre parada axonal do nervo abducente, seguida pela perda de neurônios motores abducentes. A mutação CHN1 está envolvida na via em que a α2-chimaerin funciona como efetor downstream de EphA4, mediando o sinal de repulsão da efrina-A52).
