Anisometropia Hipermetrópica
Risco de ambliopia: Pode ocorrer com diferença de 1 a 1,5 D ou mais.
Características: O olho com maior hipermetropia não forma imagem nítida na fóvea, sendo propenso à ambliopia. É o tipo mais frequente.
Ambliopia Anisometrópica
Pontos-chave em Resumo
Seção intitulada “Pontos-chave em Resumo”1. O que é ambliopia anisometrópica
Seção intitulada “1. O que é ambliopia anisometrópica”A ambliopia anisometrópica (anisometropic amblyopia) é uma ambliopia unilateral que ocorre no olho com erro refrativo mais forte quando há diferença no estado refrativo entre os dois olhos. É considerada a causa mais comum de ambliopia. Como o olho com erro refrativo mais fraco pode ver claramente, o outro olho não tenta ver mais claramente mesmo que a imagem retiniana esteja desfocada, levando ao desenvolvimento da ambliopia.
A prevalência de ambliopia é relatada em 2-4% na América do Norte 1). A ambliopia é a principal causa de deficiência visual unilateral em crianças. Cerca de um terço das ambliopias são devidas a anisometropia, um terço a estrabismo e o terço restante a uma combinação de ambos, mas há relatos de que a anisometropia representa 50%.
A ambliopia é classificada por causa nos seguintes quatro tipos:
- Ambliopia ametrópica (ametropic amblyopia): ambliopia bilateral devido a alto erro refrativo semelhante em ambos os olhos
- Ambliopia anisometrópica (anisometropic amblyopia): ambliopia unilateral devido à diferença de refração entre os dois olhos
- Ambliopia estrábica (strabismic amblyopia): ambliopia devido à supressão do olho não dominante
- Amblyopia por privação de forma (ambliopia por privação visual): Ambliopia devido à falta de estímulo visual
A ambliopia monocular é acompanhada de estrabismo em 19-50% dos casos e de erro refrativo em 46-79% dos casos1). Cerca de um terço das crianças com anisometropia de 2D apresenta ambliopia, e mesmo anisometropia esférica equivalente de 1-2D aumenta a chance de ambliopia em 4,5 vezes1).
Diferentemente da ambliopia estrábica, a ambliopia anisometrópica parece normal externamente, sendo uma doença oculta. Frequentemente é descoberta em exames de saúde de crianças de 3 anos ou exames pré-escolares.
Q
Qual a diferença entre ambliopia anisometrópica e ambliopia estrábica?
A
A ambliopia anisometrópica é causada pelo borramento da imagem retiniana devido à diferença de refração entre os olhos, sem desvio aparente da posição ocular. A ambliopia estrábica é causada pela supressão do olho não dominante devido ao desvio ocular. Ambos podem ocorrer juntos. Consulte a seção “Causas e Fatores de Risco” para detalhes.
2. Principais Sintomas e Achados Clínicos
Seção intitulada “2. Principais Sintomas e Achados Clínicos”Sintomas Subjetivos
Seção intitulada “Sintomas Subjetivos”A ambliopia anisometrópica é uma doença sem anormalidades externas e com poucos sintomas subjetivos.
- Baixa acuidade visual em um olho: Frequentemente não percebida pela criança, pois ela vê com ambos os olhos.
- Comprometimento da estereopsia (percepção de profundidade): Mesmo anisometropia de 1D ou mais pode levar à perda da estereopsia2). Na vida diária, pode haver dificuldade em julgar distâncias.
- Fenômeno de aglomeração: No olho ambliope, a identificação de letras em uma fileira é mais difícil do que letras isoladas.
Como os sintomas são discretos, a ambliopia anisometrópica é frequentemente descoberta incidentalmente durante triagem visual.
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”A ambliopia é um distúrbio do desenvolvimento visual sem anormalidades estruturais, e não há achados orgânicos específicos. Os seguintes achados são a base do diagnóstico:
- Diferença de acuidade visual: Há diferença na acuidade visual corrigida entre os olhos. A acuidade visual corrigida do olho ambliope não atinge o nível apropriado para a idade.
- Diferença refrativa: Confirmar anisometropia com exame de refração sob cicloplegia.
- Defeito pupilar aferente relativo (RAPD): Na ambliopia grave, pode-se observar RAPD no olho ambliope 2).
- Redução da sensibilidade ao contraste: Na ambliopia anisometrópica, a redução da sensibilidade ao contraste em frequências espaciais médias a altas é característica e se estende por todo o campo visual (central e periférico). Na ambliopia estrábica, a redução ocorre apenas no campo visual central, o que difere.
- Perda ou redução da visão estereoscópica: Avaliada pelo Teste de Worth 4-Dot, Teste de Titmus stereo, Teste de Lang stereo, etc 1).
Os critérios diagnósticos para ambliopia são os seguintes 1):
| Idade | Ambliopia monocular | Ambliopia binocular |
|---|---|---|
| 3–4 anos | Diferença entre os olhos ≥2 linhas | Ambos os olhos ≤20/50 |
| ≥5 anos | Diferença entre os olhos ≥2 linhas | Ambos os olhos ≤20/40 |
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”O mecanismo de desenvolvimento da ambliopia anisometrópica consiste em dois fatores: o efeito direto do borramento da imagem retiniana no desenvolvimento visual e a competição/supressão interocular 1). Na anisometropia, o olho mais próximo da emetropia torna-se o olho dominante, enquanto o olho com maior erro refrativo é suprimido no córtex visual.
O grau de anisometropia que causa ambliopia varia conforme o tipo de erro refrativo.
Anisometropia Miópica
Anisometropia Astigmática
Risco de ambliopia: Pode ocorrer com diferença de 2 D ou mais.
Características: A orientação do meridiano influencia o desenvolvimento visual.
Abaixo estão as diretrizes para o grau de anisometropia que requer correção por faixa etária.
| Idade | Miopia | Hipermetropia | Astigmatismo |
|---|---|---|---|
| 0-1 ano | ≥4.00D | ≥2.50D | ≥2.50D |
| 1-2 anos | ≥3.00D | ≥2.00D | ≥2.00D |
| 2-3 anos | ≥3.00D | ≥1.50D | ≥2.00D |
Note-se que a ambliopia pode ocorrer mesmo com anisometropia abaixo dos critérios da AAO, e a ambliopia anisometrópica pode ocorrer mesmo com anisometropia de 0,5D. Quanto maior o grau de anisometropia ou astigmatismo, maior o risco e a gravidade da ambliopia1).
Q
Até que idade a descoberta permite tratamento eficaz?
A
O período de sensibilidade visual é geralmente até cerca de 8 anos de idade, e se o tratamento for iniciado dentro desse período, pode-se esperar uma boa recuperação da visão. No entanto, como há casos que respondem mesmo com início tardio, o tratamento não deve ser abandonado devido à idade. Consulte a seção “Métodos de Tratamento Padrão” para detalhes.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”O diagnóstico de ambliopia anisometrópica é um diagnóstico de exclusão após descartar doenças orgânicas e estrabismo. O diagnóstico é feito quando as seguintes condições são atendidas:
- Diferença refracional de 2D ou mais no exame de refração sob cicloplegia
- A acuidade visual corrigida do olho com maior erro refrativo não atinge o nível apropriado para a idade
- Doenças orgânicas (como catarata congênita, opacidade corneana) e estrabismo são excluídos
Exame de Refração
Seção intitulada “Exame de Refração”O exame de refração sob cicloplegia é essencial. Crianças têm forte poder de acomodação, e exames subjetivos ou autorefratores comuns não conseguem medir com precisão o grau de anisometropia. O exame de refração objetivo é realizado após a instilação de colírios cicloplégicos (atropina ou ciclopentolato).
Exame de Acuidade Visual
Seção intitulada “Exame de Acuidade Visual”Use um método de exame de acuidade visual adequado à idade. O exame de acuidade visual com optotipos (optotype VA) é o mais comum para detectar ambliopia. No olho amblíope, a acuidade visual de linha (medição com linha de letras) diminui mais do que a de letra isolada (fenômeno de aglomeração).
Exame de Função Visual Binocular
Seção intitulada “Exame de Função Visual Binocular”- Teste de Worth 4 Pontos: Usado para avaliar a fusão sensorial 1)
- Teste Randot Stereo / Teste Titmus: Usado para avaliar a visão estereoscópica 1)
- Barra de prismas: Usada para avaliar a convergência fusional
Exame do Segmento Anterior e Fundo de Olho
Seção intitulada “Exame do Segmento Anterior e Fundo de Olho”Essencial para excluir doenças orgânicas como causa da ambliopia. Realiza-se exame com lâmpada de fenda e exame de fundo de olho sob midríase.
Q
Como detectar ambliopia no exame de saúde de crianças de 3 anos?
A
No Japão, o exame visual de crianças de 3 anos consiste em três etapas: triagem inicial em casa pelos pais, triagem secundária em centros de saúde por médicos, enfermeiros e ortoptistas, e exame detalhado em clínica oftalmológica. Crianças com baixa visão em um olho ou erro refrativo grande são encaminhadas para exame detalhado. Como a medição da acuidade visual em casa muitas vezes não é precisa, a avaliação objetiva no dia do exame é importante. Relata-se que a taxa de viabilidade do teste de acuidade visual a 5 metros com o optotipo do anel de Landolt é de 73,3% aos 3 anos e 0 meses, e quase 95% aos 3 anos e 6 meses.
5. Métodos de Tratamento Padrão
Seção intitulada “5. Métodos de Tratamento Padrão”O objetivo do tratamento da ambliopia anisometrópica é igualar a acuidade visual de ambos os olhos tanto quanto possível 1). A escolha do tratamento baseia-se na idade da criança, acuidade visual e adesão ao tratamento.
Correção Refrativa (Óculos de Correção Total)
Seção intitulada “Correção Refrativa (Óculos de Correção Total)”O primeiro passo do tratamento é o uso contínuo de óculos de correção total com base no exame de refração sob cicloplegia. Apenas usar os óculos continuamente pode melhorar a acuidade visual do olho amblíope até certo ponto.
No estudo prospectivo do PEDIG, 27% das crianças de 3 a 6 anos com ambliopia anisometrópica foram curadas apenas com a correção dos óculos. Uma melhora média de 0,29 logMAR foi alcançada, e 77% apresentaram melhora de 0,2 logMAR ou mais. A melhora às vezes persistiu por mais de 30 semanas 3).
Quando a diferença anisometrópica é pequena (cerca de 2D), o tratamento apenas com óculos é frequentemente suficiente. Por outro lado, quando a diferença é grande (3D ou mais), os óculos sozinhos muitas vezes não proporcionam melhora suficiente da acuidade visual.
Após a prescrição dos óculos, a política padrão atual é acompanhar apenas com correção refrativa até que a acuidade visual se estabilize 3). Especialmente em crianças pequenas, reduzir o grau de hipermetropia na prescrição de óculos não só leva a uma má melhora da visão, mas também pode causar esotropia, portanto, é necessário cuidado. Na ambliopia anisometrópica astigmática, se a diferença entre os olhos for de 1,5D ou mais, recomenda-se a oclusão precoce do olho bom.
Terapia de Oclusão (Tampão)
Seção intitulada “Terapia de Oclusão (Tampão)”Se a acuidade visual não melhorar suficientemente apenas com os óculos, adiciona-se a oclusão do olho bom (tampão). Um adesivo oclusivo é colado diretamente no olho bom para forçar o uso do olho amblíope.
- Ambliopia moderada (20/40 a 20/80): Oclusão por 2 horas por dia é eficaz, e foi relatado efeito equivalente à oclusão de dia inteiro1)
- Ambliopia grave (20/100 a 20/400): Recomenda-se oclusão por 6 horas por dia1)
Durante a oclusão, é importante usar ativamente o olho amblíope, com foco em atividades de perto, como leitura e colorir.
Como iniciar o uso de óculos de correção total e a oclusão do olho bom simultaneamente pode causar grande estresse na criança, é melhor iniciar primeiro o uso dos óculos e instruir a oclusão quando a criança se acostumar com os óculos.
Penalização com Atropina
Seção intitulada “Penalização com Atropina”Este método consiste na administração de colírio de atropina 1% no olho bom, causando paralisia da acomodação e turvação da visão de perto do olho bom, incentivando o uso do olho amblíope1).
- Na ambliopia moderada, a administração de atropina apenas nos fins de semana é eficaz1)
- Há relatos de que a aceitação é ligeiramente maior em comparação com a oclusão1)
- Se o olho bom tiver hipermetropia, o efeito pode ser potencializado reduzindo a correção (prescrição de lentes plano)
Filtro de Bangerter
Seção intitulada “Filtro de Bangerter”Este método consiste na colocação de um filtro de Bangerter (semitransparente) na lente dos óculos do olho bom. No estudo PEDIG, a diferença na melhora da acuidade visual entre a oclusão e este método após 24 semanas de tratamento foi inferior a 0,5 linha1). É uma alternativa útil quando a adesão à oclusão é baixa.
Cirurgia Refrativa
Seção intitulada “Cirurgia Refrativa”Há relatos de PRK (ceratectomia fotorrefrativa) realizada para ambliopia anisometrópica em crianças que não responderam ao tratamento convencional1). Diz-se que a acuidade visual corrigida e a visão estereoscópica melhoraram, mas as evidências para indicação em crianças ainda não estão estabelecidas.
Q
Quantas horas por dia a terapia de oclusão deve ser realizada?
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”A fisiopatologia da ambliopia anisometrópica decorre de um distúrbio na visão binocular normal durante o período de sensibilidade do desenvolvimento visual.
Desenvolvimento Visual e Período de Sensibilidade
Seção intitulada “Desenvolvimento Visual e Período de Sensibilidade”O sistema visual humano se desenvolve rapidamente após o nascimento, e a formação de sinapses no córtex visual é concluída durante o período de sensibilidade até aproximadamente os 8 anos de idade. Se a imagem retiniana em um olho estiver desfocada durante esse período, o desenvolvimento dos neurônios do córtex visual correspondentes a esse olho é prejudicado.
Alterações Neuropatológicas
Seção intitulada “Alterações Neuropatológicas”As alterações causadas pela ambliopia ocorrem principalmente no córtex visual primário (V1) e no corpo geniculado lateral (LGN).
- Corpo Geniculado Lateral: Foi relatada redução do tamanho do corpo celular dos neurônios do LGN correspondentes ao olho amblíope
- Córtex Visual Primário (V1): Alterações neurológicas na camada IVc do V1 foram demonstradas em experimentos animais. No entanto, na ambliopia anisometrópica, a redução do tamanho das colunas de dominância ocular não é evidente
- Diminuição da Atividade do Córtex Visual: Estudos usando PET, fMRI e VEP confirmaram uma diminuição significativa na atividade do córtex visual durante a estimulação do olho amblíope
Mukit et al. (2023) relataram o caso de uma menina de 6 anos com neurofibromatose tipo 1 (NF1) e proptose unilateral que resultou em ambliopia anisometrópica grave (-17,50D) 2). O comprimento axial dos olhos mostrou diferença significativa entre os dois olhos (22 mm e 27 mm), e acredita-se que cada 1 mm de alongamento axial cause miopia de -2 a -2,5D. Como não houve encaminhamento precoce ao oftalmologista, a acuidade visual no olho amblíope diminuiu para apenas percepção de luz, e a estereopsia desapareceu completamente.
Supressão interocular e distúrbio da visão binocular
Seção intitulada “Supressão interocular e distúrbio da visão binocular”Na patofisiologia da ambliopia anisometrópica, além do efeito direto do borramento da imagem retiniana, a supressão interocular (interocular suppression) do olho saudável está envolvida 1). É semelhante à supressão interocular na ambliopia estrábica, mas acredita-se que não seja um mecanismo completamente idêntico.
A sensibilidade ao contraste diminui nas faixas de frequência espacial média a alta, e essa diminuição se estende tanto ao campo visual central quanto ao periférico. Este ponto difere da ambliopia estrábica, que mostra déficit apenas no campo visual central.
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)”Tratamento digital dicóptico (dichoptic)
Seção intitulada “Tratamento digital dicóptico (dichoptic)”É um método de tratamento no qual imagens com diferentes contrastes ou conteúdos são apresentadas a cada olho, incentivando o uso do olho amblíope 3). Jogos e visualização de vídeos usando headsets de RV ou tablets estão sendo testados.
Halicka et al. (2021) relataram melhora na acuidade visual corrigida do olho amblíope de 0,05 para 0,5 após 44 horas de treinamento dicóptico em ambiente de RV em um adulto de 22 anos com ambliopia anisometrópica 4). Além disso, a visão estereoscópica foi gradualmente adquirida através do treinamento, e a fMRI mostrou mudanças nos padrões de atividade do córtex visual. A acuidade visual de 0,4 foi mantida um ano após o término do treinamento.
No relatório de Xiao (Luminopia) et al., uma melhora na acuidade visual de 0,15 logMAR foi obtida após 72 horas de uso do headset em crianças 3). Em adultos com ambliopia anisometrópica, uma melhora na acuidade visual de 0,15 logMAR (melhora de uma linha a cada 27 horas) também foi relatada no grupo de tratamento dicóptico 3).
Ainda não está claro se o tratamento dicóptico é superior à terapia de oclusão convencional 3).
Possibilidade de tratamento da ambliopia em adultos
Seção intitulada “Possibilidade de tratamento da ambliopia em adultos”Tradicionalmente, a ambliopia em adultos que passaram do período de sensibilidade visual era considerada de difícil tratamento. No entanto, estudos em animais e humanos mostram que a plasticidade da via visual permanece até certo ponto mesmo após o período de sensibilidade 4).
Aprendizagem perceptiva (perceptual learning), treinamento anti-supressão e treinamento dicóptico em ambiente de RV têm sido testados para ambliopia em adultos, e melhorias na acuidade visual e visão estereoscópica foram relatadas 3)4). No entanto, a estabilidade dos efeitos a longo prazo desses métodos e a comparação com os tratamentos existentes requerem mais pesquisas.
Terapia farmacológica adjuvante
Seção intitulada “Terapia farmacológica adjuvante”Foram relatadas tentativas de potencializar o efeito do tratamento da ambliopia usando levodopa (precursor da dopamina) em conjunto com a oclusão. Um ensaio clínico randomizado multicêntrico está sendo conduzido pelo PEDIG.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2024 Update. Ophthalmology. 2024.
- Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
- Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
- Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.