A miopia da prematuridade (Myopia of Prematurity: MOP) é uma forma de erro refrativo que ocorre em bebês prematuros. Diferente da miopia patológica ou miopia escolar, que são causadas principalmente pelo alongamento axial, a MOP é um conceito de doença independente decorrente de alterações no desenvolvimento do segmento anterior (córnea, cristalino, câmara anterior).
A MOP está intimamente relacionada à retinopatia da prematuridade (ROP) e seu tratamento, mas mesmo prematuros sem ROP apresentam risco aumentado de miopia. Não existem códigos CID ou identificadores MeSH específicos para MOP; códigos como ROP (CID-10: H35.109), miopia degenerativa (H44.20) ou miopia (H52.13) são usados conforme o contexto.
Para explicar o papel da ROP na MOP, os seguintes termos foram propostos.
No entanto, esses termos não são universalmente aceitos e não são diferenciados em muitas publicações.
Em estudos iniciais sobre crianças com ROP, observou-se que bebês prematuros, independentemente da presença de ROP, eram propensos a erros refrativos miópicos. Em 1981, Fledelius relatou que a “miopia da prematuridade” era quase inevitável na fibroplasia retrolental em fase cicatricial incompleta.
Os principais ensaios clínicos que contribuíram para a compreensão da MOP estão listados abaixo:
As prevalências de miopia nos principais ensaios clínicos são mostradas abaixo:
| Ensaio | População | Prevalência de Miopia | Prevalência de Miopia Alta |
|---|---|---|---|
| CRYO-ROP (geral) | 1 ano de idade | 21% | 3,9% |
| CRYO-ROP (ROP grave) | 1 ano de idade | 80% | Aproximadamente 43% |
| ET-ROP | ROP pré-limiar | Aproximadamente 65% | Aproximadamente 35% |
No estudo CRYO-ROP, foi observada uma correlação de que a cada redução de 100 g no peso ao nascer, a prevalência de miopia aumentava em 10%.
No estudo BEAT-ROP, houve uma grande diferença no equivalente esférico médio aos 2,5 anos entre o grupo IVB e o grupo laser. Na ROP Zona I, grupo IVB -1,51 D, grupo laser -8,44 D (P < .001); na ROP Zona II, grupo IVB -0,58 D, grupo laser -5,83 D (P < .001). A incidência de miopia ultra-alta (≥ -8,00 D) foi de 3,8% na Zona I e 1,7% na Zona II no grupo IVB, enquanto no grupo laser foi de 51,4% e 36,4%, respectivamente.
No Japão, 86,1% dos recém-nascidos de muito baixo peso (<1000 g) desenvolvem ROP, com uma taxa de tratamento de 41%. Considerando a alta prevalência de ROP, estima-se que o número potencial de casos de MOP também seja considerável.
A miopia patológica comum é causada principalmente pelo alongamento axial excessivo, enquanto na miopia da prematuridade o comprimento axial é relativamente mais curto em relação ao valor refrativo. As principais causas são anormalidades no desenvolvimento do segmento anterior, como curvatura corneana mais acentuada, espessamento do cristalino e câmara anterior rasa, com mecanismos fundamentalmente diferentes. Consulte a seção “Fisiopatologia” para detalhes.
Os principais sintomas subjetivos da MOP são a diminuição da acuidade visual para longe associada à miopia. Na primeira infância, os sintomas são difíceis de perceber e frequentemente são descobertos pela primeira vez através do exame de refração. Quando há astigmatismo ou anisometropia associados, ocorrem distúrbios da função visual mais complexos.
Os achados característicos da MOP são alterações estruturais no segmento anterior do olho. A comparação com a miopia patológica é clinicamente importante.
Miopia da Prematuridade
Aumento da curvatura corneana: A córnea é mais íngreme do que em recém-nascidos a termo.
Espessamento do cristalino: O cristalino é mais espesso e seu poder refrativo está aumentado.
Câmara anterior rasa: A profundidade da câmara anterior está diminuída.
Comprimento axial relativamente curto: O comprimento axial é mais curto em relação ao valor refrativo.
Miopia Patológica
Alongamento axial excessivo: Pode atingir mais de 26 mm.
Curvatura corneana normal a plana: A córnea não se torna mais íngreme.
Espessura normal do cristalino: A anormalidade do cristalino não é a causa principal.
Profundidade normal da câmara anterior: O aplainamento da câmara anterior não é característico.
O grau de miopia na MOP não é fixo desde o nascimento, mas progride ao longo do tempo.
Em um estudo de longo prazo de 17 anos sobre ROP limiar tratada com laser, todos os olhos avaliados aos 17 anos eram míopes (equivalente esférico médio -6,35 D, variação -1,25 a -12,38 D), e 43% dos olhos apresentavam miopia alta (< -6,0 D). Em comparação com o grupo controle de nascidos a termo, esses olhos tinham astigmatismo significativamente maior, curvatura corneana horizontal mais plana, profundidade de câmara anterior rasa, cristalino mais espesso e comprimento axial mais curto. A miopia e o astigmatismo foram relatados como progressivos até a adolescência.
Abaixo estão os principais fatores de risco envolvidos no desenvolvimento da MOP.
Varia significativamente. No estudo BEAT-ROP, o equivalente esférico médio aos 2,5 anos para ROP Zona I foi de -1,51 D no grupo IVB e -8,44 D no grupo laser, com diferença marcante. A incidência de miopia muito alta (≥ -8,00 D) foi de 3,8% no grupo IVB contra 51,4% no grupo laser. No entanto, mesmo crianças que receberam terapia anti-VEGF ainda apresentam desenvolvimento refrativo anormal em comparação com nascidos a termo.
A base do diagnóstico de MOP é a medição do equivalente esférico sob refração cicloplégica. Em lactentes, a retinoscopia sob cicloplegia com atropina ou ciclopentolato é usada como padrão para eliminar a influência da acomodação.
Para avaliação das estruturas do segmento anterior, o exame de ultrassom modo A ou biometria com IOLMaster é útil.
No Japão, a triagem de ROP é direcionada a crianças com idade gestacional inferior a 34 semanas ou peso ao nascer de 1800 g ou menos. Casos que necessitam de oxigênio em alta concentração ou ventilação mecânica são submetidos a exame de fundo de olho independentemente desses critérios. O início do exame é recomendado a partir da 29ª semana corrigida para crianças com idade gestacional inferior a 26 semanas, e 2-3 semanas após o nascimento para crianças com idade gestacional de 26 semanas ou mais.
É necessário monitorar a ambliopia decorrente de miopia alta, anisometropia e estrabismo. Em crianças com histórico de ROP, as consultas oftalmológicas regulares devem ser continuadas para não perder essas complicações durante o período crítico do desenvolvimento visual.
Mesmo em olhos com ROP que regrediram sem tratamento, complicações tardias como degeneração em treliça, rasgo retiniano e descolamento de retina foram relatadas na idade adulta1). Bebês prematuros com histórico de ROP são recomendados para acompanhamento de longo prazo não apenas para erros refrativos, mas também para complicações retinianas.
A base do tratamento da MOP é a correção refrativa com óculos. É prescrita no momento adequado de acordo com a indicação clínica. Se houver astigmatismo ou anisometropia, a correção deve incluí-los.
Se houver ambliopia decorrente de miopia alta, anisometropia ou estrabismo, realiza-se terapia de ambliopia como oclusão ou penalização com atropina. A intervenção adequada dentro do período sensível do desenvolvimento visual é importante.
A escolha do método de tratamento da ROP influencia significativamente a ocorrência e gravidade da MOP. Abaixo está uma comparação do prognóstico refrativo de acordo com os principais métodos de tratamento.
| Método de Tratamento | Prognóstico Refrativo |
|---|---|
| Crioterapia | Maior risco de miopia |
| Fotocoagulação a Laser | Melhor que crioterapia |
| Terapia anti-VEGF (IVB) | Melhor |
A fotocoagulação a laser é eficaz no tratamento da ROP, mas piora a miopia e tende a causar mais complicações oculares. Bebês prematuros que receberam terapia anti-VEGF apresentam miopia e astigmatismo significativamente mais leves em comparação ao grupo de tratamento a laser, e a prevalência de miopia alta também é menor. No entanto, mesmo no grupo de terapia anti-VEGF, o desenvolvimento refrativo ainda segue um curso anormal em comparação com bebês nascidos a termo.
A correção com óculos é o tratamento básico. A miopia da prematuridade é causada principalmente pelo excesso de poder refrativo do segmento anterior, e a melhora da visão pode ser esperada com a correção adequada com lentes côncavas. No entanto, em casos de miopia alta, a acuidade visual corrigida pode não ser suficiente, e também é necessário atenção à possível ambliopia.
A etiologia da miopia da prematuridade é multifatorial, envolvendo alterações na curvatura da córnea, características do cristalino e alongamento do globo ocular. A característica fisiopatológica que define a miopia da prematuridade é o desenvolvimento anormal do segmento anterior.
Os vasos sanguíneos retinianos normais começam a surgir perto do disco óptico por volta das 12-14 semanas de gestação, estendendo-se pela superfície da retina em direção à ora serrata. Eles atingem a periferia mais extrema por volta das 36-40 semanas de gestação, portanto, em bebês nascidos a termo, os vasos retinianos já estão completos ao nascimento. Por outro lado, em bebês prematuros, existem áreas avasculares na retina periférica, e a exposição súbita a mudanças ambientais do intrauterino para o extrauterino pode levar à parada do crescimento vascular normal e à formação de vasos anormais (ROP).
Os olhos com miopia da prematuridade apresentam as seguintes características.
Ao contrário da miopia patológica caracterizada pelo alongamento axial, a miopia na MOP é causada pelo excesso de poder refrativo das estruturas do segmento anterior.
Várias hipóteses foram propostas para a ocorrência da MOP.
Como patofisiologia básica da ROP, há neovascularização patológica impulsionada pela isquemia retiniana. Quando a retina imatura do prematuro é exposta a um ambiente de alto oxigênio, VEGF e IGF-1 são suprimidos, inibindo a vascularização normal. Posteriormente, a mudança no ambiente de oxigênio causa isquemia, liberando VEGF em excesso e induzindo neovascularização patológica.
O mecanismo exato é desconhecido, mas as principais hipóteses incluem o seguinte. A terapia anti-VEGF trata a ROP sem destruir a retina periférica, preservando a sinalização normal do crescimento ocular. O laser destrói extensamente a retina periférica, potencialmente causando prejuízo ao mecanismo de desfoco hipermetrópico ou restrição mecânica do crescimento ocular. Além disso, acredita-se que a melhora do desenvolvimento vascular retiniano pelo anti-VEGF normalize os fatores de crescimento locais e promova o desenvolvimento adequado do segmento anterior.
O estudo BEAT-ROP é uma pesquisa importante que demonstrou a vantagem da terapia anti-VEGF no prognóstico refrativo do tratamento da ROP.
No estudo BEAT-ROP, o equivalente esférico médio aos 2,5 anos de idade para ROP Zona I foi: grupo IVB -1,51 D, grupo laser -8,44 D (P < .001). Para ROP Zona II: grupo IVB -0,58 D, grupo laser -5,83 D (P < .001). Miopia muito alta (≥ -8,00 D) foi observada no grupo IVB em 3,8% na Zona I e 1,7% na Zona II, enquanto no grupo laser foi de 51,4% e 36,4%, respectivamente. Também foi relatada uma correlação positiva entre o grau de miopia e o número de disparos de laser (-0,14 D por 100 disparos).
Em um estudo de longo prazo de 17 anos em ROP limiar tratada com laser, todos os olhos avaliados aos 17 anos eram míopes (SE médio -6,35 D), e 43% eram de alta miopia. Em comparação com o grupo controle de nascidos a termo, eles apresentavam curvatura corneana mais íngreme, profundidade de câmara anterior mais rasa, lente mais espessa e comprimento axial mais curto. O estudo concluiu que a miopia e o astigmatismo continuam a progredir até a adolescência.
Em um estudo transversal comparando o grupo de fotocoagulação a laser, grupo ROP não tratado, grupo prematuro sem ROP e grupo a termo, o grupo laser apresentou curvatura corneana significativamente mais íngreme, equivalente esférico mais miópico, comprimento axial mais curto e profundidade de câmara anterior mais rasa em comparação com o grupo a termo. Curiosamente, o grupo ROP regredido não tratado também apresentou curvatura corneana mais íngreme e comprimento axial mais curto em comparação com o grupo a termo, sugerindo que a imaturidade da retina periférica por si só pode contribuir para o desenvolvimento de MOP.
Hamad et al. (2020) relataram um estudo retrospectivo multicêntrico de 363 olhos de 186 pacientes que não preencheram os critérios de tratamento para ROP na infância e não foram tratados 1). Mesmo olhos com ROP regredida não tratada apresentaram complicações tardias na idade adulta, como degeneração em treliça, rasgos retinianos e descolamento de retina, enfatizando a importância do acompanhamento oftalmológico de longo prazo.
