Com o aumento do uso de dispositivos digitais como smartphones e tablets por crianças, o tempo de trabalho de perto aumenta, promovendo o início e a progressão da miopia. Miopia refere-se à condição em que raios de luz paralelos do infinito são focados na frente da retina no estado de repouso acomodativo normal.
A gravidade da miopia é classificada da seguinte forma.
Como a miopia sempre tem um mundo que pode ser focado, ela não causa ambliopia mesmo em crianças pequenas. No entanto, na progressão para miopia alta, o estiramento mecânico da coroide, retina e esclera aumenta o risco de degeneração retiniana, degeneração macular, descolamento de retina e glaucoma.
Os problemas oculares relacionados ao uso de dispositivos digitais são divididos em três categorias principais: ① início e progressão da miopia, ② fadiga ocular digital, ③ esotropia comitativa adquirida aguda (esotropia de smartphone). O critério diagnóstico para miopia em crianças é um equivalente esférico de -0,5D ou mais no exame de refração sob cicloplegia. 2)
Com a iniciativa GIGA Escola em 2021, dispositivos de TIC foram distribuídos um para cada aluno, e o tempo de uso de dispositivos na escola aumentou drasticamente. O aumento do tempo de trabalho de perto é conhecido como fator de risco para o início e progressão da miopia infantil, e o impacto pós-GIGA está sendo observado. Equilibrar o uso de TIC na escola e a prevenção da miopia é um desafio.
A combinação de distância próxima da tela, longo tempo de trabalho de perto e perda de oportunidades de atividades ao ar livre pode acelerar a progressão da miopia. Um sistema de gestão que combine exames escolares regulares e consultas oftalmológicas é importante.
O uso do smartphone em si não causa miopia diretamente. No entanto, o uso prolongado a curta distância é considerado um fator de risco para o início e progressão da miopia. Se acompanhado de falta de atividades ao ar livre, o risco aumenta ainda mais. 1) É importante equilibrar o tempo de uso, a distância de uso e o descanso.
É importante entender os sintomas oculares em crianças relacionados ao uso de dispositivos digitais dividindo-os em sintomas devidos à própria miopia, fadiga ocular digital e esotropia aguda.
Sintomas da Miopia
Diminuição da acuidade visual para longe: Dificuldade para enxergar o quadro-negro é a queixa mais característica.
Comportamento de apertar os olhos: Melhora involuntária da visão pelo efeito estenopeico.
Visão de perto relativamente nítida: Na miopia, a visão de perto é boa, portanto, tarefas próximas podem ser realizadas sem problemas.
Identificação em exames escolares: Frequentemente é o ponto de partida para a descoberta.
Fadiga Ocular Digital
Cansaço ocular, ressecamento, dor: Sintomas temporários que ocorrem após uso prolongado de dispositivos.
Diminuição da frequência de piscar: Normalmente 15-20 vezes por minuto, cai para 3-5 vezes por minuto durante o uso de dispositivos.
Dor de cabeça, tensão no pescoço e ombros: Sintomas relacionados à má postura ou acomodação excessiva.
Regra 20-20-20: Pode ser aliviado olhando para algo a 6 metros de distância por 20 segundos a cada 20 minutos.
Esoforia Aguda por Smartphone
Esoforia adquirida aguda: Ocorre após uso prolongado de smartphone a distância muito próxima.
Visão dupla (diplopia): Frequentemente é a queixa principal.
Exclusão de doenças orgânicas é essencial: A diferenciação de doenças do sistema nervoso central, como tumores cerebrais, é importante.
Necessidade de tratamento especializado: Pode exigir terapia com prismas ou cirurgia.
Miopia e fadiga ocular digital são condições diferentes. A fadiga ocular digital é um sintoma temporário que melhora com o repouso, enquanto a miopia é um erro refrativo com alongamento axial irreversível. O trabalho de perto prolongado também é um fator de risco para a progressão da miopia.
São condições diferentes. A fadiga ocular digital é um sintoma temporário (cansaço, ressecamento, visão embaçada) que melhora com o repouso. A miopia é um erro refrativo com alongamento axial irreversível. O trabalho de perto prolongado também é um fator de risco para a progressão da miopia, portanto, recomenda-se consultar um oftalmologista se a fadiga ocular persistir.
Os principais mecanismos da progressão da miopia podem ser resumidos em três.
Trabalho de perto (tarefas visuais de perto): O uso prolongado de dispositivos digitais causa acomodação excessiva, promovendo o alongamento do eixo ocular.
Redução da atividade ao ar livre: A falta de luz brilhante (hipótese da dopamina) promove o alongamento do eixo ocular. A intensidade da luz externa (10.000–100.000 lux) estimula a secreção de dopamina na retina, inibindo o alongamento do eixo ocular. 1)
Fatores genéticos: Se ambos os pais têm miopia, o risco de miopia na criança aumenta. Há uma predisposição genética que torna a miopia mais comum entre asiáticos orientais. Mesmo dentro do mesmo grupo étnico (chineses), a prevalência de miopia difere significativamente entre residentes em Sydney (3,3%) e Cingapura (29,1%), indicando a importância dos fatores ambientais. 1)
Aumentar o tempo de atividade ao ar livre em 76 minutos por dia pode reduzir o início da miopia em 50% (metanálise). A exposição externa contínua por pelo menos 15 minutos com intensidade de luz acima de 2.000 lux é considerada eficaz. 1) Durante o fechamento das escolas na pandemia de COVID-19, o aumento do trabalho de perto e a redução da atividade ao ar livre aceleraram o alongamento do eixo ocular em crianças. 1)
O desfoco periférico hipermetrópico (borrão de longe na periferia da retina) também é um sinal para o alongamento do eixo ocular. Existem dois sistemas de controle para o controle da miopia: ① detecção de intensidade de luz e contraste dependente de dopamina, e ② detecção de foco independente de dopamina. 1) Óculos e lentes de contato inibidores de miopia reduzem esse desfoco periférico, inibindo o alongamento do eixo ocular. 3)
Lista de fatores de risco:
| Fator de Risco | Grau de Influência | Observações |
|---|---|---|
| Atividade ao ar livre insuficiente | Forte | Menos de 2 horas por dia aumenta o risco |
| Aumento do tempo de trabalho de perto | Moderado | Tempo de tela, leitura, etc. |
| Redução da distância de perto | Moderado | Uso a menos de 30 cm aumenta o risco |
| Miopia dos pais | Forte | Fator de risco para início precoce |
| Ambiente urbano | Moderado | Crianças urbanas têm cerca de duas vezes mais risco que rurais |
| Início precoce da miopia | Forte | Risco de miopia alta no futuro |
A proporção de pessoas com acuidade visual não corrigida inferior a 1,0 está aumentando. Em jardins de infância e escolas primárias, fica atrás apenas da cárie dentária, e em escolas secundárias e de ensino médio, é a doença ou anormalidade mais comum.
Estatísticas de acuidade visual não corrigida (Ministério da Educação, Cultura, Esportes, Ciência e Tecnologia, ano fiscal de 2014):
| Tipo de escola | Acuidade visual não corrigida < 1,0 | Acuidade visual não corrigida < 0,3 |
|---|---|---|
| Jardim de infância | 26,53% | 0,97% |
| Escola primária | 30,16% | 8,14% |
| Escola secundária | 53,04% | 24,97% |
| Ensino médio | 62,89% | 35,84% |
O aumento da miopia e sua gravidade em crianças pequenas é um desafio.
A prevalência global de miopia em crianças e adolescentes aumentou de 24,3% em 1990 para 35,8% em 2023, e deve atingir 39,8% em 2050.1) No Leste e Sudeste Asiático, 49,7–62,0% das crianças de 12 anos têm miopia, muito acima de outras regiões (6–20%).1) Em 2050, cerca de metade da população mundial será míope, com perda de produtividade estimada em 250 bilhões de dólares por ano.3)
Cada supressão de 1D de miopia reduz o risco de maculopatia miópica em 58%, glaucoma de ângulo aberto em 20%, catarata subcapsular posterior em 21% e descolamento de retina em 30%.3) A intervenção precoce no tratamento de progressão da miopia é importante para reduzir riscos a longo prazo.
Como crianças pequenas têm forte acomodação e falta de foco à distância, o uso de colírios cicloplégicos durante o exame de refração é indispensável. Esta é a razão pela qual o exame de refração sob cicloplegia é o padrão ouro.
Primeira escolha: Ciclogyl (Ciclopentolato HCl 1%)
Cicloplegia completa: Atropina 1%
Após trabalho de perto, a acomodação persiste, portanto cuidado com medição incorreta do grau de miopia (superestimação). Em casos difíceis, realizar over-refração por retinoscopia sem cicloplegia.2) Para excluir ambliopia, verificar desenvolvimento visual adequado à idade.2) A medição periódica do comprimento axial é útil para avaliação precisa da progressão da miopia.2)
Valores de refração normais por idade (sob cicloplegia):
| Idade | Valor de refração normal (sob cicloplegia) | Valor de refração que requer prescrição de óculos |
|---|---|---|
| 3 meses | S+4D | S+6D ou mais |
| 1 ano | S+2D | S+4D ou mais |
| 2 anos | S+1D | S+3D ou mais |
| 3 anos | S+1D | S+3D ou mais |
O exame de acuidade visual no exame de saúde escolar é frequentemente a primeira detecção. A fototriagem e o autorefratômetro são ferramentas de triagem úteis, mas insuficientes para o diagnóstico quantitativo definitivo. Se for detectada baixa visão no exame escolar, é necessário um exame de refração sob cicloplegia no oftalmologista.
O gerenciamento do uso de dispositivos digitais é a base da prevenção e controle da progressão da miopia.
Miopia leve (até -3D): Como a miopia sempre tem um mundo focado, não há risco de ambliopia mesmo em crianças pequenas. Na miopia moderada, o uso de óculos não precisa ser apressado. Para crianças de 3 a 6 anos, o limite inferior da prescrição de óculos pode ser considerado S-3.00D ou mais.
Miopia moderada ou superior (acima de -3D): O uso de óculos amplia o mundo da criança, portanto, os benefícios devem ser explicados aos pais.
Miopia alta (-6D ou mais): A correção total pode não ser desejável devido à redução da imagem retiniana.
O acompanhamento após a prescrição de óculos para miopia é realizado com a primeira consulta de retorno após 3-4 meses. O tamanho da armação é atualizado a cada 6 meses a 1 ano.
Como o primeiro medicamento aprovado domesticamente para controle da progressão da miopia, o colírio Rijusea® Mini 0,025% (Santen Pharmaceutical, aprovado em dezembro de 2024) tornou-se disponível para uso. 2)
Os efeitos de controle da progressão da miopia de cada intervenção são mostrados abaixo.
| Intervenção | Efeito de Controle Refrativo | Efeito de Controle Axial | Observações |
|---|---|---|---|
| Atropina de baixa concentração 0,05% | Máximo de 67% | — | Estudo LAMP1) |
| Ortoceratologia | — | 32–59% | Gerenciamento de risco de infecção é importante1) |
| Lentes de óculos DIMS | 52% | 62% | Dados de 2 anos1) |
| Lentes de óculos HALT | 67% | 60% | Quando usado em tempo integral1) |
| MiSight 1 day CL | 59% | 52% | Adição de +2,00D 3) |
Em abril de 2025, os tratamentos de controle da progressão da miopia, exceto colírio de atropina em baixa concentração, não são aprovados no país. 2)
A Ortoceratologia, de acordo com as diretrizes, é indicada para idade igual ou superior a 20 anos. Existem preocupações com diminuição da visão noturna, aumento de aberrações corneanas de alta ordem, risco de ceratite grave como ceratite por Acanthamoeba, hipóxia corneana devido ao uso noturno e redução de células endoteliais da córnea. Embora o efeito de inibição do alongamento axial tenha sido relatado, o prognóstico a longo prazo é desconhecido atualmente, exigindo cautela.
O colírio Rijusea® Mini 0,025% não tem restrição de idade, mas a avaliação precisa da refração é difícil em menores de 5 anos, exigindo consideração cuidadosa. 2) É importante iniciar o tratamento precocemente, especialmente no início da miopia ou na primeira metade da adolescência, quando a progressão é rápida. 2) Antes de iniciar, confirme a miopia com exame de refração sob cicloplegia.
Não é necessário proibir completamente. O importante é: ① Limitar o uso contínuo a 20-30 minutos por sessão, ② Manter distância mínima de 30 cm da tela, ③ Garantir pelo menos 2 horas de atividades ao ar livre por dia. 1) Aplicar essas medidas pode reduzir o risco de início e progressão da miopia.
Múltiplos mecanismos estão envolvidos no início e progressão da miopia.
Trabalho de perto → Acomodação excessiva → Alongamento axial: O trabalho de perto prolongado com dispositivos digitais aumenta a carga acomodativa, promovendo o alongamento axial.
Posição de repouso acomodativo (miopia de campo vazio): Na ausência de um alvo de fixação, a posição de acomodação está 0,5–1,7 D à frente do ponto remoto (60–150 cm diante dos olhos). Locais escuros ou a observação contínua de telas causam uma aproximação da posição de repouso acomodativo, levando a uma mudança em direção à miopia.
Hipótese da dopamina: A luz brilhante ao ar livre (10.000–100.000 lux) promove a liberação de dopamina na retina e inibe o alongamento axial. A meta-análise da luz vermelha (650 nm) mostrou ser a mais eficaz em inibir o alongamento axial. 1)
Desfoco periférico hipermetrópico: O borrão periférico hipermetrópico na retina serve como sinal para o alongamento axial. Existem dois sistemas de controle da miopia: (1) detecção de intensidade luminosa e contraste dependente de dopamina, (2) detecção de foco independente de dopamina. 1)
Mecanismo da atropina em baixa concentração: A atropina penetra no olho e participa da remodelação escleral através de receptores muscarínicos na retina e esclera, inibindo o alongamento axial. 2)
Mecanismo de complicações da miopia alta: A progressão acentuada do alongamento axial causa estiramento mecânico na coroide, retina e esclera, aumentando o risco de estafiloma posterior, degeneração macular, descolamento de retina e glaucoma.
A miopia geralmente se inicia antes da entrada no ensino fundamental e progride rapidamente até a conclusão do ensino médio. A progressão tende a parar no final da adolescência até o início dos 20 anos, mas no caso de início precoce ou miopia alta, o risco de miopia patológica aumenta. As alterações refrativas devido ao alongamento axial são irreversíveis.
Terapia com luz vermelha repetitiva de baixa intensidade (RLRL): A exposição à luz vermelha de 650 nm aumenta a espessura coroidal e inibe o alongamento axial. Estudos sugerem uma redução de cerca de 50% na incidência de miopia, mas os dados de segurança a longo prazo são insuficientes. 1)
Estudo de terapia combinada: Ortoqueratologia + atropina 0,01% possui a maior evidência acumulada. Para casos de progressão rápida, ortoqueratologia + RLRL, e lentes de contato duplo foco + atropina 0,05% também estão sendo estudados. 1)
Novas tecnologias de lentes oftálmicas: Lentes com novos designs ópticos como PLARI, NLARI e CARE estão em desenvolvimento. 1)
Abordagens ambientais e sociais: Políticas que garantem tempo de atividade ao ar livre nas escolas demonstraram eficácia em Taiwan, Singapura e China. Estudos mostram que a redução de 1 D na miopia diminui o risco de doenças oculares (redução de 58% na maculopatia miópica, 20% no glaucoma de ângulo aberto, 21% na catarata subcapsular posterior e 30% no descolamento de retina), 3) enfatizando a importância a longo prazo da intervenção precoce.
