L’uso crescente di dispositivi digitali come smartphone e tablet da parte dei bambini aumenta il tempo di lavoro da vicino, favorendo l’insorgenza e la progressione della miopia. La miopia è una condizione in cui, a riposo dell’accomodazione, i raggi luminosi paralleli provenienti dall’infinito convergono davanti alla retina.
La gravità della miopia è classificata come segue.
La miopia non causa ambliopia nei bambini piccoli perché esiste sempre un piano di messa a fuoco. Tuttavia, nella progressione verso la miopia elevata, lo stiramento meccanico della coroide, della retina e della sclera aumenta il rischio di degenerazione retinica, degenerazione maculare, distacco di retina e glaucoma.
I problemi oculari legati all’uso di dispositivi digitali si dividono in tre categorie: ① insorgenza e progressione della miopia, ② affaticamento visivo digitale e ③ esotropia concomitante acquisita acuta (esotropia da smartphone). Il criterio diagnostico per la miopia nei bambini è un equivalente sferico di -0,5 D o superiore all’esame refrattivo in cicloplegia. 2)
Con il progetto GIGA School del 2021, a ogni studente è stato distribuito un terminale ICT, aumentando rapidamente il tempo di utilizzo dei terminali a scuola. L’aumento del tempo di lavoro da vicino è noto come fattore di rischio per l’insorgenza e la progressione della miopia nei bambini, e l’impatto successivo a GIGA School è sotto osservazione. Conciliare l’uso delle ICT a scuola e la prevenzione della miopia è una sfida.
La combinazione di una distanza ravvicinata dallo schermo, un lavoro prolungato da vicino e la perdita di opportunità di attività all’aperto può favorire la progressione della miopia. È importante un sistema di gestione che combini controlli scolastici regolari e visite oculistiche.
L’uso dello smartphone di per sé non causa direttamente la miopia. Tuttavia, l’uso prolungato a breve distanza è considerato un fattore di rischio per l’insorgenza e la progressione della miopia. Se accompagnato da una mancanza di attività all’aperto, il rischio aumenta ulteriormente. 1) È importante bilanciare tempo di utilizzo, distanza e pause.
È importante comprendere i sintomi oculari nei bambini legati all’uso di dispositivi digitali suddividendoli in sintomi della miopia stessa, affaticamento visivo digitale ed esotropia acuta.
Sintomi della miopia
Riduzione della visione da lontano: la difficoltà a vedere la lavagna è il sintomo più caratteristico.
Strizzare gli occhi: azione inconscia per migliorare la visione tramite effetto stenopeico.
La visione da vicino è relativamente nitida: nella miopia si vede bene da vicino, quindi i lavori manuali possono essere eseguiti senza problemi.
Segnalazione durante le visite scolastiche: spesso è l’occasione per la scoperta.
Affaticamento oculare digitale
Affaticamento oculare, secchezza, dolore: sintomi temporanei che si verificano dopo l’uso prolungato di dispositivi digitali.
Riduzione della frequenza di ammiccamento: normalmente 15-20 volte al minuto, durante l’uso di dispositivi scende a 3-5 volte al minuto.
Mal di testa, rigidità di collo e spalle: sintomi legati a postura scorretta o eccessiva accomodazione.
Regola 20-20-20: ogni 20 minuti guardare a circa 6 metri per 20 secondi può alleviare i sintomi.
Strabismo convergente acuto da smartphone
Strabismo convergente concomitante acquisito acuto: insorge dopo l’uso prolungato dello smartphone a distanza molto ravvicinata.
Diplopia: spesso è il sintomo principale.
L’esclusione di patologie organiche è obbligatoria: è importante differenziare da malattie del sistema nervoso centrale come tumori cerebrali.
È necessario un trattamento specialistico: possono essere indicati trattamento prismatico o chirurgia.
La miopia e l’affaticamento oculare digitale sono condizioni diverse. L’affaticamento oculare digitale è un sintomo temporaneo che migliora con il riposo, mentre la miopia è un vizio di rifrazione con allungamento del bulbo oculare, un cambiamento irreversibile. Il lavoro prolungato da vicino è anche un fattore di rischio per la progressione della miopia.
Sono condizioni diverse. L’affaticamento oculare digitale è un sintomo temporaneo (stanchezza, secchezza, offuscamento) che migliora con il riposo. La miopia è un vizio di rifrazione con allungamento del bulbo oculare, un cambiamento irreversibile. Il lavoro prolungato da vicino è anche un fattore di rischio per la progressione della miopia. Pertanto, se l’affaticamento oculare persiste, si consiglia una visita oculistica.
I principali meccanismi della progressione della miopia possono essere suddivisi in tre categorie.
Lavoro da vicino (compiti visivi ravvicinati) : L’uso prolungato di dispositivi digitali provoca un’eccessiva accomodazione, favorendo l’allungamento dell’asse oculare.
Riduzione delle attività all’aperto : La mancanza di luce intensa (ipotesi della dopamina) favorisce l’allungamento dell’asse oculare. L’intensità luminosa all’aperto (10.000–100.000 lux) stimola la secrezione di dopamina retinica, inibendo l’allungamento dell’asse oculare. 1)
Fattori genetici : Se entrambi i genitori sono miopi, il rischio di miopia nel bambino aumenta. Esiste una predisposizione genetica alla miopia nelle popolazioni dell’Asia orientale. Anche all’interno dello stesso gruppo etnico (cinese), la prevalenza della miopia differisce notevolmente tra i residenti di Sydney (3,3%) e quelli di Singapore (29,1%), sottolineando l’importanza dei fattori ambientali. 1)
Un aumento di 76 minuti al giorno del tempo trascorso all’aperto può ridurre del 50% l’insorgenza della miopia (meta-analisi). Un’esposizione continua all’aperto di almeno 15 minuti con un’intensità luminosa superiore a 2.000 lux è considerata efficace. 1) Durante la pandemia di COVID-19, la chiusura delle scuole ha aumentato il lavoro da vicino e ridotto le attività all’aperto, accelerando l’allungamento dell’asse oculare nei bambini. 1)
Il defocus ipermetropico periferico (sfocatura ipermetropica nella retina periferica) è anch’esso un segnale per l’allungamento dell’asse oculare. Esistono due sistemi di controllo della miopia: ① la rilevazione dell’intensità luminosa e del contrasto dipendente dalla dopamina, e ② la rilevazione della messa a fuoco indipendente dalla dopamina. 1) Occhiali e lenti a contatto per il controllo della miopia riducono questo defocus periferico per inibire l’allungamento dell’asse oculare. 3)
Elenco dei fattori di rischio:
| Fattore di rischio | Grado di influenza | Note |
|---|---|---|
| Mancanza di attività all’aperto | Forte | Meno di 2 ore al giorno aumenta il rischio di insorgenza |
| Aumento del tempo di lavoro da vicino | Moderato | Tempo davanti allo schermo, lettura, ecc. |
| Riduzione della distanza di visione da vicino | Moderato | Rischio aumentato con uso a meno di 30 cm |
| Miopia dei genitori | Forte | Fattore di rischio per insorgenza precoce |
| Ambiente urbano | Moderato | I bambini in città hanno circa il doppio del rischio rispetto a quelli in campagna |
| Insorgenza precoce della miopia | Forte | Rischio di futura miopia elevata |
La percentuale di persone con acuità visiva non corretta inferiore a 1,0 è in aumento. Negli asili e nelle scuole elementari è la seconda patologia/anomalia più comune dopo la carie, mentre nelle scuole medie e superiori è la più frequente.
Statistiche sull’acuità visiva non corretta (Ministero dell’Istruzione, 2014) :
| Tipo di scuola | Acuità visiva non corretta < 1,0 | Acuità visiva non corretta < 0,3 |
|---|---|---|
| Asilo | 26,53 % | 0,97 % |
| Scuola elementare | 30,16 % | 8,14 % |
| Scuola media | 53,04 % | 24,97 % |
| Scuola superiore | 62,89 % | 35,84 % |
L’aumento della miopia e la sua gravità nei bambini piccoli rappresentano una sfida.
La prevalenza globale della miopia nei bambini e negli adolescenti è aumentata dal 24,3% nel 1990 al 35,8% nel 2023 e si prevede che raggiungerà il 39,8% entro il 2050. 1) Nell’Asia orientale e sud-orientale, il 49,7–62,0% dei bambini di 12 anni è miope, molto più che in altre regioni (6–20%). 1) Entro il 2050, circa la metà della popolazione mondiale sarà miope, con una perdita di produttività stimata in 250 miliardi di dollari all’anno. 3)
Ogni riduzione di 1 D di miopia dovrebbe ridurre il rischio di maculopatia miopica del 58%, di glaucoma ad angolo aperto del 20%, di cataratta sottocapsulare posteriore del 21% e di distacco di retina del 30%. 3) Un intervento precoce con trattamenti che rallentano la progressione della miopia è importante per ridurre i rischi a lungo termine.
Nei bambini piccoli, l’accomodazione è forte e la concentrazione su oggetti lontani è difficile, quindi è indispensabile instillare colliri cicloplegici durante l’esame refrattivo. Questo è il motivo per cui la refrazione sotto cicloplegia è il gold standard.
Prima scelta: Ciclogyl (ciclopentolato cloridrato 1%)
Cicloplegia completa: Atropina 1%
Dopo il lavoro da vicino, l’accomodazione persiste, quindi bisogna fare attenzione a una sovrastima del grado di miopia. In caso di difficoltà, eseguire una schiascopia senza cicloplegia per una sovrarefrazione. 2) Per escludere un’ambliopia, verificare lo sviluppo visivo appropriato per l’età. 2) La misurazione regolare della lunghezza assiale è utile per una valutazione accurata della progressione della miopia. 2)
Valori di refrazione normali per età (sotto cicloplegia):
| Età | Rifrazione normale (sotto cicloplegia) | Rifrazione che richiede prescrizione di occhiali |
|---|---|---|
| 3 mesi | S+4D | S+6D o più |
| 1 anno | S+2D | S+4D o più |
| 2 anni | S+1D | S+3D o più |
| 3 anni | S+1D | S+3D o più |
I test della vista durante le visite scolastiche sono spesso la prima occasione di scoperta. Il fotoscreening e l’autorefrattometro sono strumenti di screening utili, ma insufficienti per una diagnosi quantitativa definitiva. Se viene rilevata una riduzione della vista durante la visita scolastica, è necessario un esame refrattivo in cicloplegia presso un oculista.
La gestione dell’uso dei dispositivi digitali è fondamentale per la prevenzione e il controllo della progressione della miopia.
Miopia lieve (fino a -3 D): La miopia ha sempre un mondo a fuoco, quindi non c’è rischio di ambliopia nemmeno nei bambini piccoli. Per la miopia moderata, l’uso degli occhiali non è urgente e non va forzato. Nei bambini di 3-6 anni, il limite inferiore di prescrizione degli occhiali può essere considerato S-3,00 D o superiore.
Miopia moderata o superiore (oltre -3 D): L’uso degli occhiali amplia il mondo del bambino; spiegare i vantaggi ai genitori.
Miopia elevata (-6 D o più): A causa della riduzione dell’immagine retinica, la correzione completa potrebbe non essere desiderabile.
Il follow-up dopo la prescrizione di occhiali per la miopia prevede una prima visita di controllo dopo 3-4 mesi. La dimensione della montatura deve essere aggiornata ogni 6 mesi-1 anno.
Come primo farmaco approvato in Giappone per il controllo della progressione miopica, è disponibile il collirio Rijusea® Mini 0,025% (Santen Pharmaceutical, approvato a dicembre 2024). 2)
Gli effetti di controllo della progressione miopica di ciascun intervento sono mostrati di seguito.
| Intervento | Effetto di controllo refrattivo | Effetto di controllo assiale | Note |
|---|---|---|---|
| Atropina a bassa concentrazione 0,05% | Fino al 67% | — | Studio LAMP1) |
| Ortocheratologia | — | 32–59% | La gestione del rischio di infezione è importante1) |
| Lenti per occhiali DIMS | 52% | 62% | Dati a 2 anni1) |
| Lenti per occhiali HALT | 67% | 60% | In caso di utilizzo a tempo pieno1) |
| MiSight 1 day CL | 59% | 52% | Addizione +2,00 D3) |
Ad aprile 2025, i trattamenti per il controllo della progressione miopica, ad eccezione dei colliri di atropina a bassa concentrazione, non sono approvati in Giappone.2)
L’ortocheratologia è indicata nelle ‘Linee guida per l’ortocheratologia’ per pazienti di età pari o superiore a 20 anni. Si temono effetti come riduzione della visione notturna, aumento delle aberrazioni corneali di ordine superiore, rischio di gravi infezioni corneali come la cheratite da Acanthamoeba, ipossia corneale dovuta all’uso notturno e diminuzione delle cellule endoteliali corneali. Sebbene sia stato riportato un effetto di rallentamento dell’allungamento assiale, la prognosi a lungo termine è attualmente sconosciuta, pertanto è necessario un approccio cauto.
Il collirio Rijusea® Mini 0,025% non ha limiti di età, ma nei bambini sotto i 5 anni la valutazione accurata della refrazione è difficile, quindi è necessaria cautela.2) È importante iniziare il trattamento precocemente, soprattutto prima della prima adolescenza, quando la progressione è rapida.2) Prima di iniziare, confermare la miopia con un esame refrattivo sotto cicloplegia e poi prescrivere.
Non è necessario vietarlo completamente. I punti importanti sono: ① limitare ogni uso continuo a 20-30 minuti, ② mantenere una distanza di almeno 30 cm dallo schermo e ③ garantire almeno 2 ore di attività all’aperto al giorno.1) Seguendo queste regole, è possibile ridurre il rischio di insorgenza e progressione della miopia.
Nell’insorgenza e progressione della miopia sono coinvolti molteplici meccanismi.
Lavoro da vicino → Eccesso di accomodazione → Allungamento assiale: Il lavoro prolungato da vicino, specialmente con dispositivi digitali, aumenta il carico accomodativo e favorisce l’allungamento assiale.
Posizione di riposo accomodativo (miopia da campo vuoto) : In assenza di un bersaglio di fissazione, la posizione accomodativa si trova in media a 0,5–1,7 D davanti al punto remoto (60–150 cm davanti all’occhio). In ambienti bui o con fissazione prolungata dello schermo, la posizione di riposo accomodativo si avvicina, causando uno spostamento verso la miopia.
Ipotesi dopaminergica : La luce intensa all’aperto (10.000–100.000 lux) favorisce il rilascio di dopamina retinica e inibisce l’allungamento assiale. Una meta-analisi sulla luce rossa (650 nm) mostra che è la più efficace nell’inibire l’allungamento assiale. 1)
Defocus ipermetropico periferico : La sfocatura ipermetropica nella retina periferica funge da segnale per l’allungamento assiale. Esistono due sistemi di controllo per il controllo della miopia: ① rilevamento dell’intensità luminosa e del contrasto dipendente dalla dopamina, ② rilevamento del fuoco indipendente dalla dopamina. 1)
Meccanismo dell’atropina a bassa concentrazione : Penetra nell’occhio e, attraverso i recettori muscarinici della retina e della sclera, partecipa al rimodellamento sclerale, inibendo l’allungamento assiale. 2)
Meccanismo delle complicanze della miopia elevata : Il grave allungamento assiale provoca uno stiramento meccanico della coroide, della retina e della sclera, aumentando il rischio di stafiloma posteriore, degenerazione maculare, distacco di retina e glaucoma.
La miopia di solito insorge intorno all’ingresso nella scuola primaria e progredisce rapidamente fino alla fine della scuola media. Tende a stabilizzarsi tra la tarda adolescenza e i primi vent’anni, ma in caso di insorgenza precoce o miopia elevata, il rischio di miopia patologica aumenta. Le modifiche refrattive dovute all’allungamento assiale sono irreversibili.
Terapia con luce rossa a bassa intensità ripetuta (RLRL) : L’irradiazione con luce rossa a 650 nm aumenta lo spessore coroidale e inibisce l’allungamento assiale. Per la prevenzione della miopia è stata suggerita una riduzione dell’incidenza di circa il 50%, ma i dati di sicurezza a lungo termine sono insufficienti. 1)
Studio delle terapie combinate : L’ortocheratologia + atropina 0,01% è la combinazione con la maggiore evidenza. Per i casi a progressione rapida, vengono considerati anche ortocheratologia + RLRL o lenti a contatto dual-focus + atropina 0,05%. 1)
Nuove tecnologie per lenti oftalmiche : Sono in fase di sviluppo lenti con nuovi design ottici come PLARI, NLARI e CARE. 1)
Approcci ambientali e sociali : La garanzia politica di tempo per attività all’aperto nelle scuole si è dimostrata efficace a Taiwan, Singapore e Cina. È stato dimostrato che ogni diottria di controllo della miopia riduce il rischio di malattie oculari (58% di riduzione della maculopatia miopica, 20% di riduzione del glaucoma ad angolo aperto, 21% di riduzione della cataratta sottocapsulare posteriore, 30% di riduzione del distacco di retina), 3) sottolineando l’importanza a lungo termine dell’intervento precoce.
