El aumento del uso de dispositivos digitales como teléfonos inteligentes y tabletas en niños ha incrementado el tiempo de trabajo de cerca, promoviendo el inicio y la progresión de la miopía. La miopía es una condición en la que los rayos de luz paralelos provenientes del infinito se enfocan delante de la retina cuando el ojo está en reposo.
La gravedad de la miopía se clasifica de la siguiente manera.
La miopía siempre tiene un punto de enfoque, por lo que no causa ambliopía incluso en niños pequeños. Sin embargo, la progresión a miopía alta aumenta el riesgo de degeneración retiniana, degeneración macular, desprendimiento de retina y glaucoma debido al estiramiento mecánico de la coroides, la retina y la esclerótica.
Los problemas oculares relacionados con el uso de dispositivos digitales se dividen en tres categorías: ① inicio y progresión de la miopía, ② fatiga visual digital y ③ esotropía comitante adquirida aguda (esotropía por teléfono inteligente). El criterio diagnóstico para la miopía en niños es un equivalente esférico de -0.5D o más bajo refracción ciclopléjica. 2)
Con la Iniciativa GIGA Escuela en 2021, se distribuyó un dispositivo ICT por estudiante, y el tiempo de uso de dispositivos en la escuela aumentó rápidamente. El aumento del tiempo de trabajo de cerca se conoce como un factor de riesgo para el inicio y la progresión de la miopía infantil, y se está monitoreando el impacto desde GIGA Escuela. Equilibrar el uso de ICT en la escuela con la prevención de la miopía es un desafío.
La combinación de distancia cercana a la pantalla, trabajo de cerca prolongado y oportunidades reducidas para actividades al aire libre puede promover la progresión de la miopía. Es importante un sistema de gestión que combine exámenes escolares regulares y visitas al oftalmólogo.
El uso del teléfono inteligente en sí mismo no causa directamente miopía. Sin embargo, el uso prolongado a distancias cercanas se considera un factor de riesgo para el inicio y la progresión de la miopía. El riesgo es aún mayor cuando se acompaña de actividad insuficiente al aire libre. 1) Es importante equilibrar el tiempo de uso, la distancia de visualización y los descansos.
Es importante comprender los síntomas oculares en niños relacionados con el uso de dispositivos digitales distinguiendo entre los síntomas debidos a la miopía misma y los debidos a la fatiga visual digital o la esotropía aguda.
Síntomas de la miopía
Disminución de la visión de lejos: La dificultad para ver la pizarra es la queja más característica.
Entrecerrar los ojos: Se realiza inconscientemente para mejorar la visión mediante el efecto estenopeico.
La visión de cerca es relativamente clara: En la miopía, los objetos cercanos se ven bien, por lo que las tareas de cerca se pueden realizar sin problemas.
Detección en revisiones escolares: A menudo es la oportunidad para el descubrimiento.
Fatiga visual digital
Cansancio ocular, sequedad, dolor: Síntomas temporales que ocurren después del uso prolongado de dispositivos.
Disminución de la frecuencia de parpadeo: Normalmente 15-20 parpadeos por minuto, pero durante el uso de dispositivos disminuye a 3-5 parpadeos por minuto.
Dolor de cabeza, rigidez de cuello y hombros: Síntomas asociados con mala postura o acomodación excesiva.
Regla 20-20-20: Se puede aliviar mirando a una distancia de unos 6 metros durante 20 segundos cada 20 minutos.
Esotropía aguda por teléfono inteligente
Esotropía comitante adquirida aguda: Se desarrolla después del uso prolongado de teléfonos inteligentes a distancias muy cercanas.
Diplopía: A menudo es la queja principal.
La exclusión de enfermedad orgánica es esencial: Es importante diferenciar de enfermedades del sistema nervioso central como tumores cerebrales.
Puede requerir tratamiento especializado: Puede ser candidato a terapia con prismas o cirugía.
La miopía y la fatiga visual digital son condiciones diferentes. La fatiga visual digital es un síntoma temporal que mejora con el descanso, mientras que la miopía es un error refractivo acompañado de alargamiento axial y es un cambio irreversible. El trabajo prolongado de cerca también es un factor de riesgo para la progresión de la miopía.
Son condiciones diferentes. La fatiga visual digital es un síntoma temporal (cansancio, sequedad, visión borrosa) que mejora con el descanso. La miopía es un error refractivo acompañado de alargamiento axial y es un cambio irreversible. El trabajo prolongado de cerca también es un factor de riesgo para la progresión de la miopía, por lo que si la fatiga visual persiste, se recomienda una consulta oftalmológica.
Los principales mecanismos de la progresión de la miopía se pueden clasificar en tres tipos.
Trabajo de cerca: El uso prolongado de dispositivos digitales provoca una acomodación excesiva, lo que promueve el alargamiento axial.
Reducción de la actividad al aire libre: La falta de luz brillante (hipótesis de la dopamina) promueve el alargamiento axial. La intensidad de la luz exterior (10,000–100,000 lux) estimula la secreción de dopamina en la retina y suprime el alargamiento axial. 1)
Factores genéticos: Si ambos padres son miopes, aumenta el riesgo de miopía en el niño. Existe un trasfondo genético de mayor prevalencia de miopía en los asiáticos orientales. Incluso dentro del mismo grupo étnico (chinos), la prevalencia de miopía difiere enormemente entre los residentes de Sídney (3.3%) y Singapur (29.1%), lo que destaca la importancia de los factores ambientales. 1)
Aumentar el tiempo de actividad al aire libre en 76 minutos al día puede reducir la aparición de miopía en un 50% (metaanálisis). Se considera efectiva una intensidad de luz de 2000 lux o más y una exposición continua al aire libre de al menos 15 minutos. 1) Durante los cierres escolares en la pandemia de COVID-19, el aumento del trabajo de cerca y la disminución de la actividad al aire libre aceleraron el alargamiento axial en los niños. 1)
El desenfoque hipermetrópico periférico (borrosidad periférica en la retina) también sirve como señal para el alargamiento axial. Existen dos sistemas de control para el control de la miopía: ① detección de intensidad de luz y contraste dependiente de dopamina, y ② detección de enfoque independiente de dopamina. 1) Las gafas y lentes de contacto para control de miopía suprimen el alargamiento axial al reducir este desenfoque periférico. 3)
Lista de factores de riesgo:
| Factor de riesgo | Nivel de impacto | Notas |
|---|---|---|
| Actividad al aire libre insuficiente | Fuerte | Menos de 2 horas al día aumenta el riesgo de aparición |
| Aumento del tiempo de trabajo de cerca | Moderado | Tiempo de pantalla, lectura, etc. |
| Acortamiento de la distancia de visión cercana | Moderado | Mayor riesgo cuando se usa a menos de 30 cm |
| Miopía de los padres | Fuerte | Factor de riesgo de miopia de inicio temprano |
| Entorno urbanizado | Moderado | Los niños urbanos tienen aproximadamente el doble de riesgo que los rurales |
| Inicio temprano de la miopía | Fuerte | Riesgo de miopía alta en el futuro |
La proporción de personas con agudeza visual no corregida inferior a 1.0 está aumentando. En jardines de infancia y escuelas primarias, es la segunda enfermedad/anomalía más común después de la caries dental, y en escuelas secundarias y preparatorias, es la más común.
Estadísticas de agudeza visual no corregida (Ministerio de Educación, Cultura, Deportes, Ciencia y Tecnología, año fiscal 2014):
| Tipo de escuela | Agudeza visual no corregida < 1.0 | Agudeza visual no corregida < 0.3 |
|---|---|---|
| Jardín de infancia | 26.53% | 0.97% |
| Escuela primaria | 30.16% | 8.14% |
| Escuela secundaria | 53.04% | 24.97% |
| Preparatoria | 62.89% | 35.84% |
El aumento de la miopía y su gravedad en niños pequeños es un problema creciente.
La prevalencia mundial de miopía en niños y adolescentes aumentó del 24.3% en 1990 al 35.8% en 2023, y se proyecta que alcance el 39.8% en 2050. 1) En el este y sudeste de Asia, el 49.7–62.0% de los niños de 12 años tienen miopía, superando ampliamente a otras regiones (6–20%). 1) Se estima que para 2050, aproximadamente la mitad de la población mundial será miope, con una pérdida anual de productividad de 250 mil millones de dólares. 3)
Por cada dioptría de reducción de miopía, se espera una disminución del riesgo de maculopatía miópica del 58%, de glaucoma de ángulo abierto del 20%, de catarata subcapsular posterior del 21% y de desprendimiento de retina del 30%. 3) La intervención temprana para retardar la progresión de la miopía es importante para la reducción del riesgo a largo plazo.
En niños pequeños, la acomodación es fuerte y carecen de concentración en objetos lejanos, por lo que la instilación de gotas ciclopléjicas es esencial durante el examen de refracción. Esta es la razón por la que la refracción bajo cicloplejía se considera el estándar de oro.
Primera opción: Ciclogyl (clorhidrato de ciclopentolato al 1%)
Cicloplejía completa: Atropina al 1%
Dado que la acomodación persiste después del trabajo de cerca, se debe tener cuidado para evitar la sobreestimación de la miopía. En casos difíciles, realizar una sobre-refracción con retinoscopia sin cicloplejía. 2) Para descartar ambliopía, confirmar el desarrollo visual apropiado para la edad. 2) La medición regular de la longitud axial es útil para la evaluación precisa de la progresión de la miopía. 2)
Valores refractivos normales por edad (bajo cicloplejía):
| Edad | Valor refractivo normal (bajo cicloplejía) | Valor refractivo que requiere prescripción de gafas |
|---|---|---|
| 3 meses | S+4D | S+6D o más |
| 1 año | S+2D | S+4D o más |
| 2 años | S+1D | S+3D o más |
| 3 años | S+1D | S+3D o más |
Las pruebas de visión durante los chequeos escolares suelen ser la primera oportunidad de detección. El foto-screening y los autorrefractómetros son herramientas de detección útiles, pero insuficientes para un diagnóstico cuantitativo. Si se detecta una disminución de la visión en los chequeos escolares, es necesario realizar un examen de refracción bajo cicloplejía en una clínica oftalmológica.
El manejo del uso de dispositivos digitales es fundamental para prevenir y retrasar la progresión de la miopía.
Miopía leve (hasta -3D): Dado que la miopía siempre tiene un mundo enfocado, no hay riesgo de ambliopía incluso en niños pequeños. Para la miopía hasta moderada, no se debe apresurar ni forzar la prescripción de gafas. Para niños de 3 a 6 años, el límite inferior para prescribir gafas puede considerarse S-3.00D o más.
Miopía moderada o superior (más de -3D): Usar gafas amplía el mundo del niño; explique los beneficios de las gafas a los padres.
Miopía alta (-6D o más): La corrección completa puede no ser deseable debido a la minificación de la imagen retiniana.
El seguimiento después de la prescripción de gafas se realiza con una primera revisión a los 3–4 meses en casos de miopía. La actualización del tamaño de la montura se realiza cada 6 meses a 1 año.
Como primer fármaco aprobado a nivel nacional para el control de la progresión de la miopía, ahora está disponible Rijusea® Mini Gotas Oftálmicas 0.025% (Santen Pharmaceutical, aprobado en diciembre de 2024). 2)
Los efectos de control de la progresión de la miopía de cada intervención se muestran a continuación.
| Intervención | Efecto de control refractivo | Efecto de control de la longitud axial | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Atropina de baja concentración al 0.05% | Hasta 67% | — | Estudio LAMP1) |
| Ortoqueratología | — | 32–59% | El manejo del riesgo de infección es importante1) |
| Lentes de espectáculo DIMS | 52% | 62% | Datos de 2 años1) |
| Lentes de espectáculo HALT | 67% | 60% | Cuando se usan a tiempo completo1) |
| MiSight 1 day CL | 59% | 52% | Adición de +2.00D 3) |
A partir de abril de 2025, los tratamientos para controlar la progresión de la miopía, excepto las gotas oftálmicas de atropina en baja concentración, no están aprobados en Japón. 2)
La ortoqueratología está indicada para mayores de 20 años según las Guías de Ortoqueratología. Las preocupaciones incluyen disminución de la visión nocturna, aumento de aberraciones corneales de alto orden, riesgo de infecciones corneales graves como queratitis por Acanthamoeba, deficiencia de oxígeno corneal por uso nocturno y disminución de células endoteliales corneales. Aunque se ha informado supresión del alargamiento axial, el pronóstico a largo plazo es actualmente desconocido y se requiere un manejo cuidadoso.
Rijusea® Mini Gotas Oftálmicas 0.025% no tienen restricción de edad, pero la evaluación refractiva precisa es difícil en menores de 5 años, por lo que se requiere consideración cuidadosa. 2) Es importante iniciar el tratamiento temprano después del inicio de la miopía, especialmente antes de los primeros años de la adolescencia cuando la progresión es rápida. 2) Antes de comenzar, confirme la miopía con refracción bajo cicloplejía.
No es necesario prohibirlos por completo. Los puntos clave son: ① Limitar el uso continuo a 20–30 minutos por sesión, ② Mantener una distancia de al menos 30 cm de la pantalla, ③ Asegurar al menos 2 horas de actividad al aire libre al día. 1) Seguir estas pautas puede reducir el riesgo de inicio y progresión de la miopía.
Múltiples mecanismos están involucrados en el inicio y la progresión de la miopía.
Trabajo de cerca → Acomodación excesiva → Alargamiento axial: El trabajo de cerca prolongado con dispositivos digitales aumenta la carga acomodativa y promueve el alargamiento axial.
Posición de reposo acomodativo (miopía de campo vacío): En ausencia de un objetivo de fijación, la posición acomodativa se encuentra en promedio a 0.5–1.7 D (60–150 cm por delante de los ojos) desde el punto lejano. Permanecer en lugares oscuros o mirar pantallas durante mucho tiempo puede provocar que la posición de reposo acomodativo se acerque, causando un cambio hacia la miopía.
Hipótesis de la dopamina: La luz brillante del exterior (10,000–100,000 lux) promueve la liberación de dopamina en la retina y suprime la elongación axial. Un metaanálisis de la luz roja (650 nm) ha demostrado que es la más efectiva para suprimir la elongación axial. 1)
Desenfoque periférico hipermétrope: El borroso hipermétrope en la retina periférica sirve como señal para la elongación axial. Existen dos sistemas de control para el control de la miopía: (1) detección de intensidad lumínica y contraste dependiente de dopamina, y (2) detección de foco independiente de dopamina. 1)
Mecanismo de la atropina en baja concentración: Penetra en el ojo y, a través de los receptores muscarínicos en la retina y la esclerótica, participa en la remodelación escleral y suprime la elongación axial. 2)
Mecanismo de complicaciones en la miopía alta: La progresión severa de la elongación axial causa estiramiento mecánico de la coroides, la retina y la esclerótica, aumentando el riesgo de estafiloma posterior, degeneración macular, desprendimiento de retina y glaucoma.
La miopía generalmente comienza alrededor del ingreso a la escuela primaria y progresa rápidamente hasta la graduación de la escuela secundaria. Tiende a estabilizarse al final de la adolescencia o principios de los veinte años, pero la miopía de inicio temprano y la miopía alta aumentan el riesgo de miopía patológica. Los cambios refractivos debidos a la elongación axial son irreversibles.
Terapia de luz roja de baja intensidad repetida (RLRL): La irradiación con luz roja de 650 nm aumenta el grosor coroideo y suprime la elongación axial. Se ha sugerido que reduce la aparición de miopía en aproximadamente un 50%, pero los datos de seguridad a largo plazo son insuficientes. 1)
Consideraciones sobre la terapia combinada: La ortoqueratología + atropina al 0.01% tiene la mayor evidencia acumulada. Para casos de progresión rápida, también se están considerando la ortoqueratología + terapia RLRL y los lentes de contacto de doble enfoque + atropina al 0.05%. 1)
Nuevas tecnologías de lentes para gafas: Se están desarrollando lentes con nuevos diseños ópticos como PLARI, NLARI y CARE. 1)
Enfoques ambientales y sociales: La garantía política del tiempo de actividad al aire libre en las escuelas ha demostrado ser efectiva en Taiwán, Singapur y China. Se ha demostrado la reducción del riesgo de enfermedades oculares por dioptría de control de la miopía (58% de reducción en maculopatía miópica, 20% en glaucoma de ángulo abierto, 21% en catarata subcapsular posterior, 30% en desprendimiento de retina), 3) enfatizando la importancia a largo plazo de la intervención temprana.
