Akıllı telefon, tablet gibi dijital cihazların çocuklar tarafından kullanımının artmasıyla yakın çalışma süresi artmış ve miyopinin başlaması ve ilerlemesi hızlanmıştır. Miyopi, normal akomodasyon dinlenme durumunda sonsuzdan gelen paralel ışınların retinanın önünde odaklanması durumudur.
Miyopinin şiddeti aşağıdaki gibi sınıflandırılır.
Miyopide her zaman odaklanmanın mümkün olduğu bir dünya olduğu için, küçük çocuklarda bile ambliyopiye neden olmaz. Ancak yüksek miyopiye ilerleme, koroid, retina ve skleranın mekanik gerilmesi nedeniyle retina dejenerasyonu, makula dejenerasyonu, retina dekolmanı ve glokom riskini artırır.
Dijital cihaz kullanımıyla ilişkili göz sorunları üç ana kategoriye ayrılır: ① miyopinin başlaması ve ilerlemesi, ② dijital göz yorgunluğu ve ③ akut edinilmiş konkomitan ezotropya (akıllı telefon ezotryası). Çocuklarda miyopi tanı kriteri, siklopleji altında yapılan refraksiyon testinde sferik eşdeğerin -0.5D veya daha fazla olmasıdır. 2)
2021’deki GIGA Okul Projesi ile her öğrenciye bir ICT cihazı verildi ve okullarda cihaz kullanım süresi hızla arttı. Yakın çalışma süresinin artması, çocuklarda miyopinin başlaması ve ilerlemesi için bir risk faktörü olarak bilinmektedir ve GIGA Okul sonrası etkiler dikkat çekmektedir. Okullarda ICT kullanımı ile miyopi önlemenin dengelenmesi bir zorluk haline gelmiştir.
Ekrana yakın mesafe, uzun süreli yakın çalışma ve açık hava aktivitelerinin kaybı bir araya geldiğinde miyopi ilerlemesi hızlanabilir. Düzenli okul taramaları ve göz muayenelerini birleştiren bir yönetim sistemi önemlidir.
Akıllı telefon kullanımı doğrudan miyopiye neden olmaz. Ancak yakın mesafede uzun süreli kullanım, miyopinin başlaması ve ilerlemesi için bir risk faktörü olarak kabul edilir. Açık hava aktivitelerinin eksikliği ile birlikte olduğunda risk daha da artar. 1) Kullanım süresi, mesafe ve mola dengesini sağlamak önemlidir.
Dijital cihaz kullanımıyla ilişkili çocuklardaki göz belirtilerini anlamak için, miyopinin kendisinden kaynaklanan belirtiler ile dijital göz yorgunluğu ve akut ezotropya belirtilerini ayırt etmek önemlidir.
Miyopi Belirtileri
Uzak görüşte azalma: Tahtayı görmekte zorluk en karakteristik şikayettir.
Gözleri kısma davranışı: İğne deliği etkisi ile görüşü iyileştirmek için bilinçsizce yapılır.
Yakını nispeten nettir: Miyopide yakın görüş iyidir, bu nedenle el işleri sorunsuz yapılabilir.
Okul taramalarında tespit: Sıklıkla keşif fırsatı olur.
Dijital Göz Yorgunluğu
Göz yorgunluğu, kuruluk ve ağrı: Uzun süreli cihaz kullanımı sonrası geçici belirtiler.
Göz kırpma sıklığında azalma: Normalde dakikada 15-20 kez iken, cihaz kullanımı sırasında dakikada 3-5 keze düşer.
Baş ağrısı, boyun ve omuz ağrısı: Kötü duruş veya aşırı akomodasyona bağlı belirtiler.
20-20-20 kuralı: Her 20 dakikada bir, 6 metre uzağa 20 saniye bakarak azaltılabilir.
Akıllı Telefon Akut Ezotropyası
Akut edinilmiş komitan ezotropya: Akıllı telefonun uzun süre yakın mesafede kullanımı sonrası ortaya çıkar.
Çift görme: Sıklıkla ana şikayettir.
Organik hastalıkların dışlanması zorunludur: Beyin tümörü gibi merkezi sinir sistemi hastalıklarından ayırt edilmesi önemlidir.
Uzman tedavisi gerekir: Prizma tedavisi veya cerrahi gerekebilir.
Miyopi ve dijital göz yorgunluğu farklı patofizyolojiye sahiptir. Dijital göz yorgunluğu dinlenmeyle düzelen geçici bir durumken, miyopi aksiyel uzama ile birlikte olan bir kırma kusurudur ve geri dönüşümsüz bir değişikliktir. Uzun süreli yakın çalışma aynı zamanda miyopi ilerlemesi için bir risk faktörüdür.
Farklı patofizyolojiye sahiptirler. Dijital göz yorgunluğu geçici belirtilerdir (yorgunluk, kuruluk, bulanıklık) ve dinlenmeyle düzelir. Miyopi ise aksiyel uzama ile birlikte olan bir kırma kusurudur ve geri dönüşümsüz bir değişikliktir. Uzun süreli yakın çalışma aynı zamanda miyopi ilerlemesi için bir risk faktörüdür, bu nedenle göz yorgunluğu devam ederse göz doktoruna başvurulması önerilir.
Miyopi ilerlemesinin ana mekanizmaları üç grupta toplanabilir.
Yakın çalışma (yakın mesafe işleri): Dijital cihazların uzun süreli kullanımı aşırı akomodasyona neden olur ve aksiyel uzamayı hızlandırır.
Açık hava aktivitesinin azalması: Parlak ışık eksikliği (dopamin hipotezi) aksiyel uzamayı hızlandırır. Açık havadaki ışık şiddeti (10.000-100.000 lüks) retinal dopamin salınımını uyararak aksiyel uzamayı baskılar. 1)
Genetik faktörler: Her iki ebeveyn miyop ise çocuğun miyopi riski artar. Doğu Asya kökenlilerde miyopinin daha yaygın olduğu genetik bir yatkınlık vardır. Aynı etnik grupta (Çinli) bile Sidney’de yaşayanlarda (%3,3) ve Singapur’da yaşayanlarda (%29,1) miyopi prevalansı büyük farklılık gösterir; bu da çevresel faktörlerin önemini ortaya koyar. 1)
Günde 76 dakika açık hava aktivitesi artışı miyopi başlangıcını %50 azaltabilir (meta-analiz). 2.000 lüks üzeri ışık şiddeti ve en az 15 dakika sürekli açık hava maruziyeti etkilidir. 1) COVID-19 pandemisi sırasında okul kapanmalarında yakın çalışmanın artması ve açık hava aktivitesinin azalması çocuklarda aksiyel uzamayı hızlandırmıştır. 1)
Periferik hipermetropik defokus (retinanın periferik bölgesinde hipermetropik bulanıklık) da aksiyel uzama sinyali olarak işlev görür. Miyopi kontrolü için iki kontrol sistemi vardır: ① Dopamine bağımlı ışık şiddeti ve kontrast algılama, ② Dopaminden bağımsız odak algılama. 1) Miyopi kontrol gözlükleri ve kontakt lensleri bu periferik defokusu azaltarak aksiyel uzamayı baskılar. 3)
Risk faktörleri listesi:
| Risk faktörü | Etki düzeyi | Açıklama |
|---|---|---|
| Yetersiz açık hava aktivitesi | Güçlü | Günde 2 saatten az, başlangıç riskini artırır |
| Yakın çalışma süresinin artması | Orta | Ekran süresi, okuma vb. |
| Yakın mesafenin kısalması | Orta | 30 cm’den daha yakın kullanım riski artırır |
| Ebeveynlerde miyopi | Güçlü | Erken yaşta başlama risk faktörü |
| Kentsel çevre | Orta | Kentsel çocuklar kırsaldakilerin yaklaşık iki katı |
| Erken yaşta miyopi başlangıcı | Güçlü | Gelecekte yüksek miyopi riski |
«Çıplak göz görme keskinliği 1.0’ın altında olanların» oranı artma eğilimindedir. Anaokulu ve ilkokullarda «diş çürüğü»nden sonra, ortaokul ve liselerde ise en sık görülen hastalık/anormallik olarak belirtilmektedir.
Çıplak göz görme keskinliği istatistikleri (Milli Eğitim Bakanlığı, 2014):
| Okul türü | Çıplak göz görme keskinliği 1.0’ın altı | Çıplak göz görme keskinliği 0.3’ün altı |
|---|---|---|
| Anaokulu | %26.53 | %0.97 |
| İlkokul | %30.16 | %8.14 |
| Ortaokul | %53.04 | %24.97 |
| Lise | %62.89 | %35.84 |
Küçük yaştaki çocuklarda miyopi artışı ve şiddetlenmesi bir sorun haline gelmiştir.
Dünya genelinde çocuk ve ergenlerde miyopi prevalansı 1990’da %24,3’ten 2023’te %35,8’e yükselmiş ve 2050’de %39,8’e ulaşması beklenmektedir. 1) Doğu ve Güneydoğu Asya’da 12 yaşındaki çocukların %49,7-62,0’sı miyop iken, diğer bölgelerde bu oran %6-20’dir. 1) 2050’de dünya nüfusunun yaklaşık yarısının miyop olacağı ve yıllık verimlilik kaybının 250 milyar dolar olacağı tahmin edilmektedir. 3)
Miyopideki her 1 diyoptri azalma, miyopik makülopati riskini %58, açık açılı glokom riskini %20, arka subkapsüler katarakt riskini %21 ve retina dekolmanı riskini %30 azaltır. 3) Miyopi ilerlemesini kontrol altına almak için erken müdahale, uzun vadeli risk azaltımı için önemlidir.
Küçük çocuklarda akomodasyon gücü yüksek olduğu ve uzaktaki nesnelere odaklanma zorluğu yaşandığı için, refraksiyon muayenesinde sikloplejik damla kullanımı zorunludur. Bu nedenle siklopleji altında refraksiyon muayenesi altın standarttır.
Birinci seçenek: Siklojir (Siklopentolat hidroklorür %1)
Tam siklopleji: Atropin %1
Yakın çalışma sonrası akomodasyon devam ettiğinden, miyopi derecesinin yanlış ölçülmesine (fazla tahmin) dikkat edilmelidir. Zor durumlarda siklopleji olmaksızın retinoskopi ile aşırı refraksiyon yapılır. 2) Ambliyopiyi dışlamak için yaşa uygun görme gelişimi doğrulanmalıdır. 2) Miyopi ilerlemesinin doğru değerlendirilmesinde aksiyel uzunluk ölçümleri faydalıdır. 2)
Yaşa göre normal refraksiyon değerleri (siklopleji altında):
| Yaş | Normal refraksiyon değeri (siklopleji altında) | Gözlük reçetesi gerektiren refraksiyon değeri |
|---|---|---|
| 3 ay | S+4D | S+6D ve üzeri |
| 1 yaş | S+2D | S+4D ve üzeri |
| 2 yaş | S+1D | S+3D ve üzeri |
| 3 yaş | S+1D | S+3D ve üzeri |
Genellikle ilk olarak okul sağlık taramalarındaki görme testleri ile tespit edilir. Fototarama ve otorefraktometreler yararlı tarama araçlarıdır, ancak nicel kesin tanı için yetersizdir. Okul taramasında görme azlığı tespit edilirse, göz hekimliğinde siklopleji altında refraksiyon muayenesi gereklidir.
Dijital cihaz kullanımının yönetimi, miyopi önleme ve ilerlemesini yavaşlatmanın temelidir.
Hafif miyopi (-3D’ye kadar): Miyopide her zaman net bir odak dünyası olduğundan, küçük çocuklarda bile ambliyopi riski yoktur. Orta dereceye kadar miyopide gözlük kullanımı acele edilmez ve zorlanmaz. 3-6 yaş arası çocuklarda gözlük reçetesi için alt sınır S-3.00D ve üzeri olarak düşünülebilir.
Orta ve üzeri miyopi (-3D üzeri): Gözlük kullanımı çocuğun dünyasını genişletir, bu nedenle gözlük kullanımının faydaları ebeveynlere anlatılmalıdır.
Yüksek miyopi (-6D ve üzeri): Retina görüntüsünün küçülmesi nedeniyle tam düzeltme her zaman uygun olmayabilir.
Gözlük reçetesi sonrası takip: Miyop vakalarında ilk kontrol 3-4 ay sonra yapılır. Çerçeve boyutu her 6 ayda bir ila yılda bir güncellenir.
Japonya’da miyopi ilerlemesini önlemek için onaylanan ilk ilaç olan Rijusea® Mini Göz Damlası %0.025 (Santen İlaç, Aralık 2024’te onaylandı) kullanıma sunulmuştur. 2)
Her müdahalenin miyopi ilerlemesini önleme etkisi aşağıda gösterilmiştir.
| Müdahale | Kırma Kusuru Üzerine Etki | Aksiyel Uzunluk Üzerine Etki | Açıklama |
|---|---|---|---|
| Düşük konsantrasyonlu atropin %0.05 | Maksimum %67 | — | LAMP çalışması1) |
| Ortokeratoloji | — | %32–59 | Enfeksiyon risk yönetimi önemlidir1) |
| DIMS gözlük camı | %52 | %62 | 2 yıllık veriler1) |
| HALT gözlük camı | %67 | %60 | Tam zamanlı kullanımda1) |
| MiSight 1 day CL | %59 | %52 | +2.00D ekleme 3) |
Nisan 2025 itibarıyla, düşük konsantrasyonlu atropin göz damlası dışındaki miyopi ilerlemesini yavaşlatma tedavileri ülkemizde onaylanmamıştır. 2)
Ortokeratoloji için «Ortokeratoloji Kılavuzu»nda uygun yaş 20 ve üzeri olarak belirtilmiştir. Gece görüşünde azalma, korneal yüksek dereceli aberasyonlarda artış, akantamoeba keratiti gibi ciddi kornea enfeksiyonu riski, uyku sırasında kullanıma bağlı kornea oksijen yetersizliği ve kornea endotel hücre kaybı gibi etkiler endişe vericidir. Aksiyel uzama baskılayıcı etkisi bildirilmiş olsa da, şu anda uzun dönem prognozu bilinmemektedir ve dikkatli yaklaşım gereklidir.
Rijusea® Mini Göz Damlası %0.025’in yaş sınırlaması yoktur, ancak 5 yaş altında refraksiyon kusurunun doğru değerlendirilmesi zordur ve dikkatle ele alınmalıdır. 2) Miyopinin erken evrelerinde, özellikle ilerlemenin hızlı olduğu erken ergenlik döneminde tedaviye başlamak önemlidir. 2) Başlamadan önce sikloplejik refraksiyon muayenesi ile miyopi doğrulanmalıdır.
Tamamen yasaklamak gerekmez. Önemli olanlar: ① Her bir sürekli kullanımı 20-30 dakika ile sınırlamak, ② Ekrana en az 30 cm mesafe bırakmak, ③ Günde en az 2 saat açık hava aktivitesi sağlamaktır. 1) Bunlara uymak miyopi başlangıcı ve ilerleme riskini azaltabilir.
Miyopinin başlangıcı ve ilerlemesinde birden fazla mekanizma rol oynar.
Yakın çalışma → Aşırı akomodasyon → Aksiyel uzama: Dijital cihazların uzun süreli kullanımıyla yakın çalışma, akomodasyon yükünü artırarak aksiyel uzamayı teşvik eder.
Akomodasyon dinlenme pozisyonu (boş alan miyopisi): Sabit bir hedef olmadığında akomodasyon pozisyonu, uzak noktadan ortalama 0.5-1.7 D önde (gözden 60-150 cm uzakta) bulunur. Karanlık yerlerde veya ekrana uzun süre bakıldığında akomodasyon dinlenme pozisyonu yakınlaşır ve miyopi yönünde bir değişiklik meydana gelir.
Dopamin hipotezi: Açık havadaki parlak ışık (10.000-100.000 lüks) retina dopamin salınımını artırarak aksiyel uzamayı baskılar. Kırmızı ışık (650 nm) üzerine yapılan meta-analiz, aksiyel uzamayı en etkili şekilde baskıladığını göstermiştir. 1)
Periferik hipermetropik defokus: Retinanın periferik bölgelerindeki hipermetropik bulanıklık, aksiyel uzama için sinyal görevi görür. Miyopi kontrolü için iki kontrol sistemi vardır: 1) Dopamine bağımlı ışık yoğunluğu ve kontrast algılama, 2) Dopaminden bağımsız odak algılama. 1)
Düşük konsantrasyonlu atropinin mekanizması: Atropin göz içine geçer ve retina ile skleradaki muskarinik reseptörler aracılığıyla sklera yeniden şekillenmesinde rol oynayarak aksiyel uzamayı baskılar. 2)
Yüksek miyopinin komplikasyon mekanizması: Aksiyel uzamanın ileri derecede ilerlemesi, koroid, retina ve sklerada mekanik gerilmeye neden olur ve arka stafilom, makula dejenerasyonu, retina dekolmanı ve glokom riskini artırır.
Miyopi genellikle ilkokula başlama döneminde ortaya çıkar ve ortaokul bitene kadar hızla ilerler. Geç ergenlikten 20’li yaşların başına kadar ilerlemenin durma eğilimi vardır, ancak erken başlangıçlı ve yüksek miyopide patolojik miyopi riski artar. Aksiyel uzamaya bağlı refraksiyon değişiklikleri geri dönüşümsüzdür.
Tekrarlayan düşük yoğunluklu kırmızı ışık (RLRL) tedavisi: 650 nm kırmızı ışık uygulaması koroid kalınlığını artırarak aksiyel uzamayı baskılar. Miyopi başlangıcını önlemede yaklaşık %50 azalma sağladığı öne sürülmektedir, ancak uzun dönem güvenlik verileri yetersizdir. 1)
Kombinasyon tedavilerinin incelenmesi: Ortokeratoloji + %0.01 atropin en fazla kanıta sahiptir. Hızlı ilerleyen vakalarda ortokeratoloji + RLRL ve çift odaklı kontakt lens + %0.05 atropin de değerlendirilmektedir. 1)
Yeni gözlük lens teknolojileri: PLARI, NLARI ve CARE gibi yeni optik tasarımlı lensler geliştirilmektedir. 1)
Çevresel ve sosyal yaklaşımlar: Tayvan, Singapur ve Çin’de okullarda açık hava etkinlik süresinin politik olarak sağlanmasının etkili olduğu kanıtlanmıştır. Miyopi kontrolünde her 1 diyoptri başına göz hastalığı riskinde azalma (miyopik makülopatide %58, açık açılı glokomda %20, arka subkapsüler kataraktta %21, retina dekolmanında %30 azalma) gösterilmiştir, 3) ve erken müdahalenin uzun vadeli önemi vurgulanmaktadır.
