Cận thị ở trẻ sinh non (Myopia of Prematurity: MOP) là một dạng tật khúc xạ xảy ra ở trẻ sinh non. Khác với cận thị bệnh lý hoặc cận thị học đường mà nguyên nhân chính là do trục nhãn cầu dài ra, MOP là một khái niệm bệnh độc lập do những thay đổi phát triển ở đoạn trước (giác mạc, thể thủy tinh, tiền phòng).
MOP có liên quan chặt chẽ với bệnh võng mạc trẻ sinh non (ROP) và điều trị ROP, nhưng ngay cả trẻ sinh non không mắc ROP cũng có nguy cơ cận thị cao hơn. Không có mã ICD hoặc định danh MeSH riêng cho MOP; các mã như ROP (ICD-10: H35.109), cận thị thoái hóa (H44.20), hoặc cận thị (H52.13) được sử dụng tùy theo ngữ cảnh.
Để giải thích vai trò của ROP trong MOP, các thuật ngữ sau đã được đề xuất.
Tuy nhiên, các thuật ngữ này không được chấp nhận rộng rãi và không được phân biệt trong nhiều ấn phẩm.
Trong các nghiên cứu ban đầu về trẻ mắc ROP, người ta quan sát thấy rằng trẻ sinh non, bất kể có hay không có ROP, đều dễ bị tật khúc xạ cận thị. Năm 1981, Fledelius báo cáo rằng “cận thị do sinh non” hầu như luôn xảy ra trong bệnh xơ hóa sau thủy tinh thể giai đoạn sẹo không hoàn toàn.
Các thử nghiệm lâm sàng chính đóng góp vào sự hiểu biết về MOP được trình bày dưới đây:
Tỷ lệ mắc cận thị trong các thử nghiệm lâm sàng chính được trình bày dưới đây:
| Thử nghiệm | Đối tượng | Tỷ lệ mắc cận thị | Tỷ lệ mắc cận thị nặng |
|---|---|---|---|
| CRYO-ROP (toàn bộ) | 1 tuổi | 21% | 3,9% |
| CRYO-ROP (ROP nặng) | 1 tuổi | 80% | Khoảng 43% |
| ET-ROP | ROP tiền ngưỡng | Khoảng 65% | Khoảng 35% |
Trong nghiên cứu CRYO-ROP, người ta thấy rằng cứ giảm 100 g cân nặng khi sinh thì tỷ lệ cận thị tăng 10%.
Trong nghiên cứu BEAT-ROP, có sự khác biệt lớn về độ tương đương cầu trung bình ở tuổi 2,5 giữa nhóm IVB và nhóm laser. Ở ROP vùng I, nhóm IVB -1,51 D, nhóm laser -8,44 D (P < .001); ở ROP vùng II, nhóm IVB -0,58 D, nhóm laser -5,83 D (P < .001). Tỷ lệ cận thị siêu cao (≥ -8,00 D) ở nhóm IVB là 3,8% ở vùng I và 1,7% ở vùng II, trong khi ở nhóm laser lần lượt là 51,4% và 36,4%.
Tại Nhật Bản, 86,1% trẻ sơ sinh có cân nặng rất thấp (<1000 g) được báo cáo mắc ROP, với tỷ lệ điều trị là 41%. Xét đến tỷ lệ mắc ROP cao, số lượng tiềm năng các trường hợp MOP cũng được ước tính là đáng kể.
Cận thị bệnh lý thông thường chủ yếu do trục nhãn cầu dài quá mức, nhưng trong cận thị do sinh non, chiều dài trục tương đối ngắn hơn so với giá trị khúc xạ. Nguyên nhân chính là các bất thường phát triển ở đoạn trước như độ cong giác mạc dốc hơn, thể thủy tinh dày lên và tiền phòng nông, với cơ chế khác biệt cơ bản. Xem phần “Sinh lý bệnh” để biết chi tiết.
Triệu chứng chủ quan chính của MOP là giảm thị lực nhìn xa kèm theo cận thị. Ở trẻ nhỏ, triệu chứng khó nhận biết và thường được phát hiện lần đầu qua khám khúc xạ. Nếu kèm theo loạn thị hoặc chênh lệch khúc xạ, sẽ xuất hiện các rối loạn chức năng thị giác phức tạp hơn.
Dấu hiệu đặc trưng của MOP là những thay đổi cấu trúc ở đoạn trước nhãn cầu. So sánh với cận thị bệnh lý có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.
Cận thị trẻ đẻ non
Tăng độ cong giác mạc: Giác mạc dốc hơn so với trẻ sinh đủ tháng.
Dày thể thủy tinh: Thể thủy tinh dày hơn và công suất khúc xạ tăng.
Tiền phòng nông: Độ sâu tiền phòng giảm.
Chiều dài trục tương đối ngắn: Chiều dài trục ngắn hơn so với giá trị khúc xạ.
Cận thị bệnh lý
Dãn dài trục quá mức: Có thể đạt trên 26 mm.
Độ cong giác mạc bình thường đến phẳng: Giác mạc không trở nên dốc hơn.
Độ dày thể thủy tinh bình thường: Bất thường thể thủy tinh không phải là nguyên nhân chính.
Độ sâu tiền phòng bình thường: Tiền phòng nông không phải là đặc điểm.
Mức độ cận thị trong MOP không cố định từ khi sinh ra mà tiến triển theo thời gian.
Trong một nghiên cứu dài hạn 17 năm trên ROP ngưỡng được điều trị bằng laser, tất cả các mắt được đánh giá ở tuổi 17 đều bị cận thị (tương đương cầu trung bình -6,35 D, khoảng -1,25 đến -12,38 D), và 43% mắt bị cận thị nặng (< -6,0 D). So với nhóm chứng trẻ sinh đủ tháng, những mắt này có loạn thị đáng kể hơn, độ cong giác mạc ngang phẳng hơn, tiền phòng nông, thủy tinh thể dày hơn và trục nhãn cầu ngắn hơn. Cận thị và loạn thị được báo cáo là tiếp tục tiến triển cho đến tuổi thiếu niên.
Dưới đây là các yếu tố nguy cơ chính liên quan đến sự phát triển của MOP.
Thay đổi đáng kể. Trong nghiên cứu BEAT-ROP, độ tương đương cầu trung bình ở tuổi 2,5 năm đối với ROP vùng I là -1,51 D ở nhóm IVB và -8,44 D ở nhóm laser, với sự khác biệt rõ rệt. Tỷ lệ cận thị rất cao (≥ -8,00 D) là 3,8% ở nhóm IVB so với 51,4% ở nhóm laser. Tuy nhiên, ngay cả trẻ được điều trị kháng VEGF vẫn có sự phát triển khúc xạ bất thường so với trẻ sinh đủ tháng.
Cơ sở chẩn đoán MOP là đo độ tương đương cầu dưới liệt điều tiết. Ở trẻ nhũ nhi, soi bóng đồng tử dưới liệt điều tiết bằng atropin hoặc cyclopentolate được sử dụng tiêu chuẩn để loại bỏ ảnh hưởng của điều tiết.
Để đánh giá cấu trúc đoạn trước, siêu âm A-scan hoặc đo sinh trắc bằng IOLMaster rất hữu ích.
Tại Nhật Bản, sàng lọc ROP hướng đến trẻ có tuổi thai dưới 34 tuần hoặc cân nặng khi sinh từ 1800 g trở xuống. Các trường hợp cần oxy nồng độ cao hoặc thở máy sẽ được khám đáy mắt bất kể các tiêu chí này. Thời điểm bắt đầu khám được khuyến nghị là tuần thai hiệu chỉnh thứ 29 đối với trẻ có tuổi thai dưới 26 tuần và 2-3 tuần sau sinh đối với trẻ có tuổi thai từ 26 tuần trở lên.
Cần theo dõi nhược thị do cận thị nặng, lệch khúc xạ và lác. Ở trẻ có tiền sử ROP, cần tiếp tục khám mắt định kỳ để không bỏ sót các biến chứng này trong giai đoạn phát triển thị lực quan trọng.
Ngay cả ở những mắt ROP đã thoái lui mà không điều trị, các biến chứng muộn như thoái hóa dạng lưới, rách võng mạc và bong võng mạc đã được báo cáo ở tuổi trưởng thành1). Trẻ sinh non có tiền sử ROP được khuyến cáo theo dõi lâu dài không chỉ về tật khúc xạ mà còn về các biến chứng võng mạc.
Cơ sở điều trị MOP là chỉnh khúc xạ bằng kính đeo. Được kê đơn vào thời điểm thích hợp theo chỉ định lâm sàng. Nếu có loạn thị hoặc lệch khúc xạ, việc chỉnh khúc xạ phải bao gồm cả các tật này.
Nếu có nhược thị do cận thị nặng, lệch khúc xạ hoặc lác, tiến hành điều trị nhược thị như che mắt hoặc làm mờ bằng atropine. Can thiệp thích hợp trong giai đoạn nhạy cảm của phát triển thị lực là rất quan trọng.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị ROP ảnh hưởng lớn đến sự xuất hiện và mức độ nghiêm trọng của MOP. Dưới đây là so sánh tiên lượng khúc xạ theo các phương pháp điều trị chính.
| Phương pháp điều trị | Tiên lượng khúc xạ |
|---|---|
| Phương pháp đông lạnh | Nguy cơ cận thị cao nhất |
| Quang đông laser | Tốt hơn so với đông lạnh |
| Liệu pháp kháng VEGF (IVB) | Tốt nhất |
Quang đông laser có hiệu quả trong điều trị ROP, nhưng làm nặng thêm cận thị và có xu hướng gây nhiều biến chứng mắt hơn. Trẻ sinh non được điều trị kháng VEGF có cận thị và loạn thị nhẹ hơn đáng kể so với nhóm điều trị laser, và tỷ lệ cận thị nặng cũng thấp hơn. Tuy nhiên, ngay cả ở nhóm điều trị kháng VEGF, sự phát triển khúc xạ vẫn bất thường so với trẻ sinh đủ tháng.
Chỉnh kính là phương pháp điều trị cơ bản. Cận thị ở trẻ sinh non chủ yếu do dư công suất khúc xạ của đoạn trước, và có thể cải thiện thị lực bằng kính phân kỳ phù hợp. Tuy nhiên, trong trường hợp cận thị nặng, thị lực sau chỉnh kính có thể không đạt yêu cầu, và cũng cần chú ý đến khả năng nhược thị kèm theo.
Nguyên nhân của cận thị ở trẻ sinh non là đa yếu tố, liên quan đến thay đổi độ cong giác mạc, đặc tính thể thủy tinh và sự giãn dài của nhãn cầu. Đặc điểm sinh lý bệnh xác định cận thị ở trẻ sinh non là sự phát triển bất thường của đoạn trước.
Các mạch máu võng mạc bình thường bắt đầu xuất hiện gần đĩa thị giác vào tuần thứ 12-14 của thai kỳ, lan rộng trên bề mặt võng mạc về phía ora serrata. Chúng đến vùng ngoại vi xa nhất vào khoảng tuần thứ 36-40 của thai kỳ, do đó ở trẻ sinh đủ tháng, các mạch máu võng mạc đã hoàn chỉnh khi sinh. Mặt khác, ở trẻ sinh non, có các vùng vô mạch ở võng mạc ngoại vi, và việc tiếp xúc đột ngột với những thay đổi môi trường từ trong tử cung ra ngoài tử cung có thể dẫn đến ngừng phát triển mạch máu bình thường và hình thành mạch máu bất thường (ROP).
Mắt của trẻ sinh non bị cận thị có các đặc điểm sau.
Trái ngược với cận thị bệnh lý đặc trưng bởi sự kéo dài trục, cận thị trong MOP là do công suất khúc xạ quá mức của các cấu trúc đoạn trước.
Một số giả thuyết đã được đề xuất về sự phát sinh của MOP.
Là bệnh sinh cơ bản của ROP, có sự tân mạch bệnh lý do thiếu máu cục bộ võng mạc thúc đẩy. Khi võng mạc non nớt của trẻ sinh non tiếp xúc với môi trường oxy cao, VEGF và IGF-1 bị ức chế, ngăn cản sự phát triển mạch máu bình thường. Sau đó, sự thay đổi môi trường oxy gây thiếu máu cục bộ, giải phóng VEGF quá mức và kích thích tân mạch bệnh lý.
Cơ chế chính xác chưa được biết, nhưng các giả thuyết chính bao gồm những điều sau. Liệu pháp kháng VEGF điều trị ROP mà không phá hủy võng mạc ngoại vi, do đó bảo tồn tín hiệu phát triển nhãn cầu bình thường. Laser phá hủy võng mạc ngoại vi trên diện rộng, có khả năng gây cản trở cơ chế mất điều tiết viễn thị hoặc hạn chế cơ học sự phát triển của nhãn cầu. Ngoài ra, sự cải thiện phát triển mạch máu võng mạc nhờ kháng VEGF được cho là bình thường hóa các yếu tố tăng trưởng tại chỗ và thúc đẩy sự phát triển thích hợp của đoạn trước.
Nghiên cứu BEAT-ROP là một nghiên cứu quan trọng cho thấy lợi thế của liệu pháp kháng VEGF trong tiên lượng khúc xạ của điều trị ROP.
Trong nghiên cứu BEAT-ROP, độ cầu tương đương trung bình ở tuổi 2,5 đối với ROP vùng I: nhóm IVB -1,51 D, nhóm laser -8,44 D (P < .001). Đối với ROP vùng II: nhóm IVB -0,58 D, nhóm laser -5,83 D (P < .001). Cận thị rất cao (≥ -8,00 D) được ghi nhận ở nhóm IVB với 3,8% ở vùng I và 1,7% ở vùng II, trong khi ở nhóm laser lần lượt là 51,4% và 36,4%. Ngoài ra, mối tương quan thuận giữa mức độ cận thị và số lần bắn laser (-0,14 D trên 100 phát) đã được báo cáo.
Trong một nghiên cứu dài hạn 17 năm trên ROP ngưỡng được điều trị bằng laser, tất cả các mắt được đánh giá ở tuổi 17 đều bị cận thị (SE trung bình -6,35 D), và 43% là cận thị cao. So với nhóm chứng sinh đủ tháng, chúng có độ cong giác mạc dốc hơn, độ sâu tiền phòng nông hơn, thủy tinh thể dày hơn và chiều dài trục ngắn hơn. Nghiên cứu kết luận rằng cận thị và loạn thị tiếp tục tiến triển cho đến tuổi thiếu niên.
Trong một nghiên cứu cắt ngang so sánh nhóm quang đông laser, nhóm ROP không điều trị, nhóm trẻ sinh non không có ROP và nhóm sinh đủ tháng, nhóm laser cho thấy độ cong giác mạc dốc hơn đáng kể, độ cầu tương đương cận thị hơn, chiều dài trục ngắn hơn và độ sâu tiền phòng nông hơn so với nhóm sinh đủ tháng. Điều thú vị là nhóm ROP thoái triển không điều trị cũng cho thấy độ cong giác mạc dốc hơn và chiều dài trục ngắn hơn so với nhóm sinh đủ tháng, gợi ý rằng sự non nớt của võng mạc ngoại vi tự nó có thể góp phần vào sự phát triển của MOP.
Hamad và cộng sự (2020) đã báo cáo một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm trên 363 mắt của 186 bệnh nhân không đáp ứng tiêu chí điều trị ROP ở giai đoạn sơ sinh và không được điều trị 1). Ngay cả những mắt ROP thoái triển không được điều trị cũng có biến chứng muộn ở tuổi trưởng thành như thoái hóa dạng lưới, rách võng mạc và bong võng mạc, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi nhãn khoa dài hạn.
