Nhược thị (amblyopia) là tình trạng thị lực điều chỉnh của một hoặc cả hai mắt không phát triển đầy đủ do che mờ kích thích thị giác hoặc tương tác hai mắt bất thường trong giai đoạn nhạy cảm của sự phát triển thị giác. Đặc trưng bởi giảm thị lực không thể giải thích bằng bệnh lý thực thể và có thể cải thiện với điều trị thích hợp1).
Nhược thị xã hội (low vision) là khái niệm xã hội và chức năng chỉ suy giảm thị lực không thể điều chỉnh đầy đủ bằng kính, khác với nhược thị y học (amblyopia) do bất thường trong giai đoạn phát triển thị giác. Nhược thị y học được đánh giá là giảm thị lực không thể giải thích chỉ bằng bệnh lý thực thể và được chẩn đoán sau khi loại trừ các bệnh mắt nguyên nhân1).
Các nghiên cứu dựa trên dân số cho thấy tỷ lệ nhược thị ở trẻ 30–71 tháng tuổi nằm trong khoảng 0,7–2,6%1). Theo phân loại, nhược thị do bất đồng thị là phổ biến nhất, tiếp theo là nhược thị do tật khúc xạ, nhược thị do lác, và nhược thị do che mờ hình thái. Nhược thị một mắt đi kèm lác ở 19–50% và tật khúc xạ ở 46–79% trường hợp1).
Các yếu tố nguy cơ cao của nhược thị bao gồm trẻ sinh non/nhẹ cân, chậm phát triển (bao gồm hội chứng Down), và tiền sử gia đình nhược thị/lác ở người thân bậc một. Một số báo cáo cũng cho thấy mối liên quan với hút thuốc/uống rượu khi mang thai1).
Nhược thị là rối loạn phát triển xảy ra trong giai đoạn nhạy cảm của thị giác. Tuy không phát sinh mới ở người trưởng thành, nhưng nhược thị thời thơ ấu có thể tồn tại nếu không được điều trị. Một số nghiên cứu trên trẻ 7–17 tuổi cho thấy có cải thiện, do đó không nên chỉ dựa vào tuổi tác để đánh giá khả năng điều trị1).
Nhược thị một mắt thường không có triệu chứng. Vì mắt lành bù đắp thị lực hàng ngày, trẻ ít khi tự nhận thấy thị lực giảm.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhược thị được trình bày dưới đây1).
| Tuổi | Nhược thị một mắt | Nhược thị hai mắt |
|---|---|---|
| 3–4 tuổi | Chênh lệch hai mắt ≥2 dòng | Cả hai mắt <20/50 |
| 4–5 tuổi | Chênh lệch hai mắt ≥2 dòng | Cả hai mắt dưới 20/40 |
| ≥5 tuổi | Chênh lệch hai mắt ≥2 dòng | Cả hai mắt dưới 20/30 |
Đây là hiện tượng mắt nhược thị khó phân biệt các chữ cái khi chúng xếp sát nhau. Vì chữ đơn lẻ dễ nhìn hơn bảng thị lực một hàng, nên kiểm tra bằng thị lực đơn lẻ có thể đánh giá thấp mức độ nặng của nhược thị. Khuyến cáo sử dụng thị lực có thanh chắn chồng lấn khi kiểm tra thị lực.
Nhược thị được phân thành 4 loại chính theo nguyên nhân.
Nhược thị do tật khúc xạ
ametropic amblyopia: Cả hai mắt đều có tật khúc xạ cao tương đương, hình ảnh không hội tụ rõ trên võng mạc trung tâm, khiến thị lực không phát triển. Tật khúc xạ càng nặng thì nguy cơ càng cao1).
Nhược thị kinh tuyến: Dạng đặc biệt xảy ra ở mắt loạn thị nặng. Giảm độ nhạy với các mô hình vân theo một hướng nhất định.
Nhược thị do chênh lệch khúc xạ
anisometropic amblyopia: Chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt lớn, thị lực bên mắt có tật khúc xạ nặng hơn không phát triển. Chênh lệch khúc xạ viễn thị dù nhỏ cũng có thể gây nhược thị1).
Đây là dạng nhược thị phổ biến nhất. Khoảng 1/3 trẻ em có chênh lệch khúc xạ 2D bị nhược thị, và ngay cả chênh lệch 1–2D cũng làm tăng nguy cơ nhược thị lên 4,5 lần1).
Nhược thị do lác
strabismic amblyopia: Do lác, hình ảnh võng mạc rõ không chiếu vào hố trung tâm của mắt lệch, gây ức chế mắt không ưu thế, dẫn đến nhược thị một mắt. Thường gặp ở lác trong. Nếu có cố định luân phiên thì khó bị nhược thị. Lác ngoài từng lúc ít gây nhược thị.
Nhược thị do thiếu kích thích thị giác
form deprivation amblyopia: Do đục thủy tinh thể bẩm sinh, đục giác mạc, sụp mi nặng,… làm cản trở kích thích thị giác. Khó điều trị, nhược thị một mắt thường nặng hơn hai mắt1).
Nhược thị vi lác đôi khi được xem là dạng thứ năm. Trong lác vi nguyên phát, có thể xuất hiện nhược thị do cố định lệch tâm1).
Bảng trong AAO Pediatric Eye Evaluations PPP là hướng dẫn dựa trên đồng thuận chuyên gia về chỉ định chỉnh kính cho trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, không phải ngưỡng gây nhược thị. Do thiếu dữ liệu khoa học chặt chẽ, cần đánh giá riêng từng trường hợp dựa trên tuổi, thị lực, tư thế mắt và diễn biến khúc xạ13).
| 0–1 tuổi | 1–2 tuổi | 2–3 tuổi | |
|---|---|---|---|
| Cận thị | −5.00D trở xuống | −4.00D trở xuống | −3.00D trở xuống |
| Viễn thị (không lác) | ≥+6.00D | ≥+5.00D | ≥+4.50D |
| Viễn thị (có lác trong) | +1.50D trở lên | +1.00D trở lên | +1.00D trở lên |
| Loạn thị | ≥3.00D | ≥2.50D | ≥2.00D |
Hướng dẫn chỉ định điều chỉnh khúc xạ cho trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ bị dị tật khúc xạ không kèm lác 13):
| 0–1 tuổi | 1–2 tuổi | 2–3 tuổi | |
|---|---|---|---|
| Cận thị | ≥4,00D | ≥3,00D | ≥3,00D |
| Viễn thị | ≥2,50D | ≥2,00D | ≥1,50D |
| Loạn thị | ≥2,50D | ≥2,00D | ≥2,00D |
Theo loại dị tật khúc xạ, dị tật khúc xạ viễn thị dễ gây nhược thị hơn, trong khi dị tật khúc xạ cận thị ít gây nhược thị hơn dị tật khúc xạ viễn thị ở cùng mức độ chênh lệch giữa hai mắt vì mắt cận thị có thể được sử dụng khi nhìn gần. Quyết định điều trị dựa trên tổng hợp tuổi, chênh lệch khúc xạ, thị lực và tư thế mắt1,13).
Dị tật khúc xạ viễn thị
Nguy cơ nhược thị: Chênh lệch viễn thị giữa hai mắt càng lớn thì nguy cơ nhược thị càng cao1).
Đặc điểm: Là thể bệnh nhược thị do dị tật khúc xạ phổ biến nhất. Mắt có độ viễn thị cao hơn khó tạo hình ảnh rõ nét tại điểm vàng, dễ dẫn đến nhược thị.
Dị tật khúc xạ cận thị
Nguy cơ nhược thị: Có thể gây nhược thị khi chênh lệch cận thị giữa hai mắt lớn, nhưng ít xảy ra hơn so với dị tật khúc xạ viễn thị ở cùng mức độ1).
Đặc điểm: Khi nhìn gần, mắt có độ cận thị cao hơn thu được hình ảnh rõ nét hơn, do đó ít bị nhược thị.
Dị tật khúc xạ loạn thị
Nguy cơ nhược thị: Chênh lệch loạn thị giữa hai mắt càng lớn thì nguy cơ nhược thị càng cao1).
Đặc điểm: Hướng trục loạn thị ảnh hưởng đến sự phát triển thị lực. Chênh lệch loạn thị càng lớn thì nguy cơ mắc bệnh càng cao.
Các yếu tố nguy cơ chính:
Nhược thị là chẩn đoán loại trừ, và tiền đề chẩn đoán là không có bệnh lý thực thể nào giải thích được tình trạng giảm thị lực.
Tại Nhật Bản, khám sức khỏe thị giác cho trẻ 3 tuổi bao gồm khám sơ bộ tại nhà, khám lần hai tại trung tâm y tế, và khám chuyên sâu tại phòng khám mắt. Kiểm tra thị lực sử dụng các ký hiệu thị giác phù hợp với độ tuổi và mức độ hiểu biết; đối với trẻ nhỏ hoặc trẻ chậm phát triển khó thực hiện kiểm tra thị lực chủ quan đáng tin cậy, sàng lọc bằng máy rất hữu ích13).
Chọn phương pháp phù hợp với độ tuổi. Ngoài vòng Landolt, còn có các ký hiệu hình ảnh, biểu đồ Lea, HOTV, v.v. Nên sử dụng ký hiệu thị giác có thanh chen (crowding bar).
Ở trẻ em nghi ngờ nhược thị, cần thực hiện kiểm tra khúc xạ dưới liệt điều tiết để loại bỏ ảnh hưởng của điều tiết. Cyclopentolate hydrochloride 1% được sử dụng rộng rãi vì mang lại tác dụng liệt điều tiết gần tương đương với atropine 1% nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn1). Ở trẻ dưới 6 tháng tuổi, dung dịch nhỏ mắt phối hợp cyclopentolate 0,2% + phenylephrine 1% thường được sử dụng, và hiếm khi, trong những trường hợp cần liệt điều tiết tối đa, atropine sulfate 1% mới được sử dụng1). Phối hợp tropicamide 0,5% và phenylephrine 2,5% cũng là một lựa chọn1). Thuốc, nồng độ và số lần nhỏ thuốc do bác sĩ nhãn khoa quyết định dựa trên độ tuổi, tư thế mắt và tình trạng toàn thân1,13).
Cần phân biệt với rối loạn thị giác thực thể, loại trừ bệnh thần kinh thị giác, loạn dưỡng võng mạc, chấn thương, tật khúc xạ, co quắp điều tiết, tổn thương đường thị giác, v.v. Đánh giá phản xạ đồng tử (RAPD) cũng rất quan trọng1).
Tại Nhật Bản, khám thị giác cho trẻ 3 tuổi bao gồm khám sàng lọc ban đầu tại nhà, khám sàng lọc thứ cấp tại trung tâm y tế, và khám chuyên sâu tại khoa mắt. Trẻ được giới thiệu khám chuyên sâu nếu thị lực một mắt thấp, không thể thực hiện xét nghiệm ổn định, hoặc nghi ngờ tật khúc xạ. Đối với trẻ khó thực hiện kiểm tra thị lực chủ quan, sàng lọc bằng thiết bị cũng được sử dụng13).
Kể từ khi Nhóm Nghiên cứu Bệnh Mắt Trẻ em Hoa Kỳ (PEDIG) công bố kết quả thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên quy mô lớn vào năm 2002, bằng chứng từ các nghiên cứu đa trung tâm về điều trị nhược thị đã được tích lũy9). Nguyên tắc cơ bản của điều trị là loại bỏ nguyên nhân gốc rễ và thúc đẩy kích thích thị giác cho mắt nhược thị.
Khi trục quang học bị che khuất do đục thủy tinh thể bẩm sinh hoặc sụp mí mắt nặng, cần đánh giá sớm bệnh lý nguyên nhân và bác sĩ nhãn nhi sẽ quyết định thời điểm loại bỏ che khuất, bao gồm cả phẫu thuật, cho từng trường hợp1). Trong đục thủy tinh thể bẩm sinh một mắt gây tước đoạt kích thích thị giác, tiên lượng thị lực được cho là tốt nếu hoàn thành phẫu thuật lấy đục thủy tinh thể và điều chỉnh quang học trước 2 tháng tuổi1).
Bước đầu tiên trong điều trị là kê kính dựa trên khám xác định tật khúc xạ dưới liệt điều tiết. Trong nhược thị do chênh lệch khúc xạ, chỉ đeo kính cũng có thể cải thiện thị lực ở nhiều trường hợp10).
Trong nghiên cứu tiến cứu của PEDIG, 27% trẻ nhược thị do chênh lệch khúc xạ ở độ tuổi 3-6 được chữa khỏi nhược thị chỉ bằng chỉnh kính, với cải thiện trung bình 0,29 logMAR, và 77% có cải thiện từ 0,2 logMAR trở lên10). Vì nhược thị do lác và hỗn hợp cũng có thể cải thiện nhờ chỉnh kính, nên khuyến cáo theo dõi bằng kính đơn thuần cho đến khi thị lực ổn định1).
Tại Nhật Bản, kính mắt và kính áp tròng điều trị cho trẻ em dưới 9 tuổi bị nhược thị được bảo hiểm chi trả. Việc thay mới được áp dụng khi đã qua ít nhất 1 năm kể từ lần đeo trước đối với trẻ dưới 5 tuổi và ít nhất 2 năm đối với trẻ từ 5 đến dưới 9 tuổi21). Vì chế độ có thể thay đổi, cần kiểm tra hướng dẫn mới nhất của cơ quan bảo hiểm khi nộp đơn.
Nếu vẫn còn chênh lệch thị lực sau chỉnh kính, cần xem xét bổ sung liệu pháp che mắt lành hoặc atropine trong khi theo dõi diễn biến thị lực1).
Khi thị lực không cải thiện đủ chỉ bằng đeo kính, tiến hành che mắt không bị nhược thị (mắt lành). Phương pháp cơ bản là che hoàn toàn bằng miếng dán che mắt (eye patch) loại băng dính.
Kết quả chính từ nhóm nghiên cứu PEDIG ATS1):
| Nghiên cứu | Nội dung | Kết quả |
|---|---|---|
| ATS1 | Che mắt vs Atropine (6 tháng) | Cải thiện 3,16 dòng vs 2,84 dòng, tương đương |
| ATS2A | Cả ngày so với 6 giờ (nhược thị nặng) | Không có khác biệt đáng kể |
| ATS2B | 6 giờ so với 2 giờ (nhược thị trung bình) | Không có khác biệt đáng kể |
| ATS3 | Điều trị cho trẻ 7-17 tuổi | Hiệu quả ở trẻ 7-12 tuổi, cũng hiệu quả ở trẻ 13-17 tuổi nếu chưa điều trị |
| ATS15 | 2 giờ không tiến triển → tăng lên 6 giờ | Có cải thiện |
Hướng dẫn thời gian che mắt:
Nghiên cứu theo dõi thời gian che điện tử báo cáo rằng thời gian che cần thiết để cải thiện 1 dòng thay đổi từ 58 giờ/dòng trong tháng đầu tiên lên trung bình 169 giờ/dòng sau 4 tháng11). Bắt đầu che mắt lành sau khi trẻ đã quen với việc đeo kính có thể giảm căng thẳng cho trẻ.
Đây là phương pháp nhỏ atropine vào mắt lành để làm mờ thị lực gần, khuyến khích sử dụng mắt nhược thị. Thuốc nhỏ mắt atropine 1% vào mắt lành có hiệu quả đối với nhược thị nhẹ đến trung bình ở trẻ 3–15 tuổi, và nhỏ 2 ngày liên tiếp mỗi tuần cho hiệu quả tương đương với nhỏ hàng ngày1). Nồng độ và tần suất nhỏ thuốc do bác sĩ nhãn khoa quyết định dựa trên độ tuổi, tình trạng khúc xạ và đáp ứng điều trị1).
Đây là phương pháp gắn bộ lọc Bangerter (mờ) lên thấu kính kính của mắt lành. Ở nhược thị trung bình, chênh lệch cải thiện thị lực so với che mắt trong vòng 0,5 dòng, và có báo cáo cho thấy ít gánh nặng và căng thẳng hơn cho phụ huynh1). Kính màn hình tinh thể lỏng Amblyz (che gián đoạn 30 giây/phút) cho thấy hiệu quả tương đương với che mắt3).
Phẫu thuật khúc xạ (PRK) đã được báo cáo có hiệu quả trong các trường hợp nhược thị do chênh lệch khúc xạ không hợp tác với chỉnh kính, nhưng chưa có đủ bằng chứng cho chỉ định ở trẻ em1).
Nghiên cứu PEDIG ATS cho thấy, ở nhược thị nặng, che mắt cả ngày và che 6 giờ không có sự khác biệt đáng kể về mức cải thiện; ở nhược thị trung bình, che 6 giờ và 2 giờ cũng không có sự khác biệt đáng kể 1). Tùy theo mức độ nặng của nhược thị, che mắt 2–6 giờ được khuyến cáo; che quá mức làm tăng nguy cơ nhược thị do che. Nếu không tiến triển, cân nhắc tăng lên 6 giờ.
Đến 12 tuổi, có khả năng cải thiện thị lực từ 2 dòng trở lên. Trên 13 tuổi, ở những trường hợp chưa điều trị vẫn có khả năng cải thiện, nhưng phản ứng giảm dần theo tuổi. PEDIG ATS3 cho thấy 53% trẻ 7–12 tuổi và 25% trẻ 13–17 tuổi cải thiện ≥0,2 logMAR; ở nhóm 13–17 tuổi chưa điều trị, kính + che mắt giúp 47% cải thiện ≥0,2 (kính đơn thuần 20%) 3).
Khi kết thúc điều trị, không ngừng đột ngột mà giảm dần thời gian che mắt. Nghiên cứu tiến cứu PEDIG cho thấy khoảng 24% trẻ 3–8 tuổi ngừng che mắt hoặc atropine tái phát trong vòng 52 tuần 12). Tái phát có thể xảy ra sớm sau khi kết thúc điều trị, do đó cần theo dõi thị lực sau khi kết thúc.
Chức năng thị giác của con người phát triển nhanh sau khi sinh, với các giai đoạn nhạy cảm khác nhau cho từng chức năng. Giai đoạn dễ bị ảnh hưởng bởi đầu vào thị giác bất thường và giai đoạn có thể phục hồi bằng điều trị không hoàn toàn trùng khớp 2).
Phát triển thị giác có nhiều giai đoạn nhạy cảm 2).
Các chức năng thị giác khác nhau có các giai đoạn nhạy cảm khác nhau: thị lực, thị giác ngoại vi, chuyển động toàn cục, bất đối xứng OKN có các giai đoạn riêng biệt 2).
Kích thích thị giác bất thường trong giai đoạn nhạy cảm của sự phát triển thị giác gây ra những thay đổi về cấu trúc và chức năng ở thể gối bên (LGN) và vỏ não thể vân (vỏ não thị giác sơ cấp – V1).
Các chức năng chủ yếu do vỏ não thể vân đảm nhận như thị lực và độ nhạy tương phản bị suy giảm do tương tác cạnh tranh giữa mắt bị che và mắt không bị che2). Các chức năng liên quan đến vỏ não ngoài thể vân như chuyển động toàn cục có sự tham gia của tương tác phối hợp giữa hai mắt2). Ở mắt nhược thị, ghi nhận giảm độ nhạy tương phản và chức năng điều tiết1). Mắt lành đôi khi cũng có thể có khiếm khuyết chức năng nhỏ1).
Trong khi liệu pháp che mắt truyền thống kích thích thụ động mắt nhược thị, điều trị phân tách hai mắt là phương pháp chủ động cân bằng thị giác hai mắt bằng cách trình chiếu các hình ảnh khác nhau có điều chỉnh độ tương phản cho mỗi mắt.
Phương pháp điều trị kỹ thuật số “Luminopia”, trong một RCT trên 105 trẻ nhược thị do chênh lệch khúc xạ hoặc lác từ 4–7 tuổi, cho thấy thị lực mắt nhược thị cải thiện 1,8 dòng ở nhóm điều trị so với 0,8 dòng ở nhóm chỉ đeo kính14). Một nghiên cứu khác cũng báo cáo cải thiện thị lực khi xem phim dichoptic3).
“CureSight” sử dụng công nghệ theo dõi mắt đã chứng minh tính không thua kém so với liệu pháp che mắt trong một thử nghiệm RCT đa trung tâm trên 103 bệnh nhân từ 4 đến dưới 9 tuổi15).
Arnold và cộng sự (2024) đã áp dụng CureSight cho một bé gái 6 tuổi bị nhược thị do chênh lệch khúc xạ nặng, không tuân thủ được liệu pháp che mắt hoặc atropine thông thường4). Sau 1 tháng điều trị, logMAR cải thiện từ 0,9 xuống 0,7 và thị giác lập thể cải thiện từ 400 giây cung xuống 140 giây cung. Sau 5 tháng, thị lực đạt 0,6.
Thử nghiệm RCT PEDIG (liệu pháp dichoptic bằng trò chơi khối rơi, 385 bệnh nhân 5–12 tuổi) cho thấy cải thiện trung bình ở nhóm che mắt là 1,35 dòng và nhóm chơi game là 1,05 dòng, về mặt số liệu nhóm che mắt tốt hơn, và tính không thua kém của liệu pháp trò chơi không được thiết lập19).
Molina-Martin và cộng sự (2023) đã thực hiện 18 buổi kích thích Gabor patch trong VR nhập vai (mỗi buổi 30 phút) trên 4 trẻ nhược thị do chênh lệch khúc xạ5). Ở trẻ dưới 8 tuổi, thị lực xa cải thiện 3–4 dòng, tất cả đều cải thiện thị giác lập thể ít nhất một mức, 3 trẻ đạt 60 giây cung. Độ nhạy tương phản ở 3 cpd cũng tăng khoảng 0,5 đơn vị CS5).
Trước đây, nhược thị ở người lớn sau giai đoạn nhạy cảm được coi là khó điều trị. Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 16 bệnh nhân 21–67 tuổi, đeo kính và che mắt 1 giờ/ngày, cho thấy cải thiện trung bình 2,4 dòng, 31% cải thiện ≥3 dòng20). Đây là nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ, không thể khái quát hóa cho toàn bộ người lớn. Học tập tri giác (perceptual learning) cũng đang được xem xét khả năng cải thiện thị lực và độ nhạy tương phản ở mắt nhược thị người lớn3).
Halicka và cộng sự (2021) báo cáo một người lớn 22 tuổi bị nhược thị do chênh lệch khúc xạ được huấn luyện dichoptic trong môi trường VR 44 giờ, thị lực điều chỉnh của mắt nhược thị cải thiện từ 0,05 lên 0,56). Một năm sau khi kết thúc huấn luyện, thị lực duy trì ở mức 0,4. fMRI cho thấy sự thay đổi trong mô hình hoạt động của vỏ não thị giác.
Trong nghiên cứu tiến cứu trên 100 ca của Jost và cộng sự (2023), nguy cơ tái phát nhược thị sau điều trị bằng phương pháp trình diện tách rời hai mắt là 24% (KTC 95%: 16–35%) tại thời điểm 36 tháng theo phân tích Kaplan-Meier7). Thời gian tái phát trung bình là 11,8 tháng, tương đương với các báo cáo sau khi ngừng điều trị che mắt hoặc atropine. Không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm được điều trị bổ sung (19%) và nhóm không được điều trị bổ sung (32%).
Drews-Botsch và cộng sự (2025) đã theo dõi 105 trẻ bị đục thủy tinh thể bẩm sinh một bên (UCC) và chỉ ra rằng thị lực ở tuổi 4 dự đoán tiên lượng ở tuổi 10,5 (Spearman r=0,83)8). Không có mối tương quan giữa lượng che mắt sau 4 tuổi và sự thay đổi thị lực; trẻ có thị lực ≤20/200 không đạt được thị lực ≥20/100 dù có che mắt thêm.
Về nỗ lực tăng cường hiệu quả điều trị bằng cách kết hợp levodopa (tiền chất dopamine) với che mắt, PEDIG đang tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm, nhưng hiệu quả đối với nhược thị tồn dư hiện tại được cho là hạn chế1). Cũng có một số báo cáo về ứng dụng citicoline trong nhược thị3).
Hiện tại, phương pháp này không thay thế được điều trị truyền thống cho tất cả các loại nhược thị. Luminopia đã cho thấy hiệu quả khi so sánh với chỉ đeo kính, và CureSight khi so sánh với che mắt, nhưng do độ tuổi và loại bệnh bị giới hạn, chỉ định cần được thảo luận với bác sĩ nhãn nhi khoa14,15).
