Giả lác

Tổng quan nhanh

Tóm tắt bệnh

• Giả lác là tình trạng mắt trông như bị lác nhưng thực tế không có lệch trục mắt thực sự.
• Giả lác trong là phổ biến nhất, thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nếp gấp da góc trong mắt hoặc sống mũi tẹt.
• Góc kappa bất thường cũng có thể gây giả lác ngoài hoặc giả lác trong.
• Cơ sở chẩn đoán là loại trừ lác thực sự bằng phép che mắt và phép che mắt luân phiên.
• Không cần điều trị, nhưng khuyến cáo theo dõi định kỳ vì 4,9–9,6% có thể phát triển lác thực sự sau đó.
• Lác giả do nếp quạt nội thường biến mất khi trẻ lớn lên đến 2–3 tuổi.

1. Lác giả là gì?

Lác giả (Pseudostrabismus) là tình trạng mắt có vẻ lệch mặc dù không có lệch thực sự của trục thị giác. Nguyên nhân do đặc điểm hình thái khuôn mặt hoặc bất thường góc kappa (κ).

Lác giả được phân loại thành ba loại:

• Lác trong giả (Pseudoesotropia): Dạng phổ biến nhất. Do nếp quạt nội, sống mũi tẹt, khe mi hẹp, hoặc bất thường góc gamma âm.
• Lác ngoài giả (Pseudoexotropia): Do khoảng cách hai mắt xa (Hypertelorism) hoặc góc kappa dương.
• Lác dưới/trên giả (Pseudohypotropia/Pseudohypertropia): Do bất đối xứng khuôn mặt hoặc mí mắt.

Một nghiên cứu thuần tập hồi cứu dựa trên dân số cho thấy tỷ lệ lác giả khi sinh khoảng 1% ở trẻ sơ sinh. Báo cáo cho thấy 4,9–9,6% trẻ sơ sinh được chẩn đoán lác giả sau đó phát triển lác rõ. Tuy nhiên, chưa xác nhận mối quan hệ nhân quả trực tiếp giữa lác giả và lác thực sự.

Q Nếu được chẩn đoán lác giả, có thể trở thành lác thực sự không?

A

Báo cáo cho thấy 4,9–9,6% trẻ sơ sinh được chẩn đoán lác giả sau đó phát triển lác thực sự. Tuy nhiên, không có mối quan hệ nhân quả trực tiếp, và có thể liên quan đến sai lệch chọn lọc (tái khám làm tăng phát hiện) hoặc chẩn đoán sai ban đầu (bỏ sót lác cách hồi).

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Lác giả không phải bệnh và không có triệu chứng chủ quan. Hầu hết các trường hợp, cha mẹ đến khám vì cảm thấy mắt trẻ hướng vào trong (hoặc ra ngoài).

Dấu hiệu lâm sàng

Hình dạng của lác giả được chia thành ba loại tùy theo hình thái khuôn mặt và hướng của góc kappa.

Lác trong giả

Nếp quạt (Epicanthus): Nếp da hình lưỡi liềm ở mi trên phía trong che phủ củng mạc phía mũi, tạo cảm giác lác trong.

Sống mũi tẹt: Thường gặp ở trẻ nhũ nhi. Sẽ biến mất khi xương mũi phát triển theo tuổi.

Khoảng cách đồng tử ngắn: Khiến hai mắt trông như bị khép lại.

Góc kappa âm: Phản xạ giác mạc nằm về phía thái dương so với tâm đồng tử, bắt chước lác trong.

Lác ngoài giả

Mắt xa nhau (Telecanthus): Khi khoảng cách giữa hai hốc mắt rộng, trông như lác ngoài.

Góc kappa dương: Phản xạ giác mạc nằm về phía mũi so với tâm đồng tử, bắt chước lác ngoài. Nguyên nhân do hoàng điểm lệch về phía thái dương.

Bệnh nguyên: Bệnh võng mạc trẻ đẻ non tiến triển, bệnh toxocara mắt, cận thị nặng, nếp gấp võng mạc bẩm sinh, v.v.

Lác đứng giả (lác dưới/lác trên giả)

Bất đối xứng mặt: Một mắt trông cao hơn mắt kia.

Mắt thấp (Hypotropia): Toàn bộ nhãn cầu bị hạ thấp do u hốc mắt hoặc chấn thương sàn hốc mắt.

Bất đối xứng mi mắt: Co rút hoặc sụp mi tạo ảo giác lệch trục dọc.

Q Bất thường góc kappa là gì?

A

Góc kappa (κ) là góc giữa đường tâm đồng tử và trục thị giác. Bình thường, nó nằm khoảng 5° về phía mũi. Khi góc này vượt quá ±5°, xét nghiệm Hirschberg (phương pháp phản xạ giác mạc) trông giống như lác, nhưng xét nghiệm che mắt không phát hiện lệch vị trí mắt. Các bệnh võng mạc kèm lệch hoàng điểm có thể gây bất thường góc kappa.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Dưới đây là các yếu tố nguy cơ chính gây lác giả:

Yếu tố Nguy cơ	Loại Lác giả
Nếp quạt (Epicanthus) và sống mũi tẹt	Lác trong giả
Mắt cách xa (khoảng cách hốc mắt rộng)	Lác ngoài giả
Bệnh võng mạc trẻ sinh non	Lác ngoài giả
Nhiễm trùng hắc mạc-võng mạc	Lác ngoài giả
U hốc mắt hoặc chấn thương hốc mắt	Lác dưới giả hoặc lác trên giả
Bất đối xứng mi mắt	Giả lác dưới/Giả lác trên

• Hình dạng khuôn mặt: Trẻ em châu Á có nếp gấp góc mắt trong (epicanthal fold) rõ rệt, do đó tần suất giả lác trong cao.
• Sinh non: Bệnh võng mạc trẻ sinh non kèm co kéo phía thái dương của hoàng điểm gây góc kappa dương, dẫn đến giả lác ngoài.
• Nhiễm trùng hắc mạc-võng mạc: Sẹo hắc mạc-võng mạc do bệnh toxocara mắt gây co kéo phía thái dương của hoàng điểm, biểu hiện giả lác ngoài.
• Bất đối xứng mi mắt theo chiều dọc: Hội chứng Horner, bệnh mắt do tuyến giáp, chấn thương… gây khác biệt chiều cao mi mắt, dẫn đến giả lác dưới/giả lác trên.

Gửi đến các bậc phụ huynh thấy mắt con mình có vẻ bị lác trong

Ở trẻ sơ sinh, sống mũi thấp và nếp gấp góc mắt trong (epicanthal fold) nổi bật, khiến mắt có vẻ như hướng vào trong. Phần lớn các trường hợp sẽ tự hết khi trẻ lớn lên, nhưng để an toàn, hãy đưa trẻ đi khám mắt để kiểm tra xem có lác thật hay không.

Q Tại sao trẻ em châu Á thường bị giả lác trong?

A

Trẻ em châu Á có nếp gấp góc mắt trong (epicanthal fold) nổi bật, che khuất củng mạc phía mũi, khiến mắt trông như lác trong. Khi lớn lên, xương mũi phát triển và độ nổi bật của nếp gấp góc mắt trong giảm đi.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán giả lác chỉ được đưa ra sau khi loại trừ hoàn toàn lác thật sự biểu hiện và lác từng lúc. Trong chẩn đoán lác trong, nguyên tắc là loại trừ giả lác trong và các bệnh thực thể trước tiên.

Hỏi bệnh sử

• Tiền sử chu sinh: Kiểm tra cân nặng khi sinh, tuổi thai, tiền sử điều trị bệnh võng mạc trẻ sinh non.
• Sử dụng ảnh: Dùng ảnh chụp trong vài tháng đầu đời để ghi lại thời điểm khởi phát và sự ổn định của ngoại hình.

Khám vị trí mắt

• Nghiệm pháp che-mở (cover-uncover test) và nghiệm pháp che luân phiên (alternate cover test): Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lác thực sự.
• Nghiệm pháp phản xạ giác mạc Hirschberg: Ở trẻ nhũ nhi không hợp tác, đây có thể là phương tiện duy nhất để ước lượng vị trí mắt từ vị trí phản xạ giác mạc.

Lưu ý về khuôn mặt người châu Á

Ở người châu Á, do nếp gấp góc trong (epicanthal fold), phần củng mạc phía mũi lộ ra ít hơn, nên khó phân biệt lác trong và lác trong giả chỉ bằng phương pháp phản xạ giác mạc. Phải luôn thực hiện nghiệm pháp che và đánh giá xem trẻ có không thích khi chỉ che một mắt (phản ứng ghét) hay không.

Các xét nghiệm khác

• Khám khúc xạ dưới liệt điều tiết: Nên thực hiện ở tất cả các trường hợp lác trong giả để loại trừ viễn thị nặng. Quan trọng để phân biệt lác trong điều tiết.
• Khám đáy mắt dưới giãn đồng tử: Nếu nghi ngờ bất thường góc gamma, tiến hành khám đáy mắt để kiểm tra sự hiện diện hay không của lệch hoàng điểm.
• Quan sát hình thái khuôn mặt: Kiểm tra hình dạng gốc mũi, vị trí hốc mắt và sự đối xứng của mi mắt.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Vì lác giả không phải lác thực sự, không cần điều trị tích cực bao gồm phẫu thuật. Quản lý tập trung vào ba điểm sau:

• Giải thích và trấn an gia đình: Sau khi chẩn đoán lác giả được xác nhận, giải thích đầy đủ cho gia đình rằng đây không phải lác thực sự.
• Giáo dục gia đình: Giáo dục về các dấu hiệu của lác thực sự (xấu đi của lệch mắt, ghét cố định một mắt, v.v.) và khuyến khích tái khám sớm nếu các dấu hiệu này xuất hiện.
• Theo dõi định kỳ: Nhiều bác sĩ nhãn khoa nhi khám lại bệnh nhân trong vòng 6-12 tháng để xác nhận không xuất hiện lác thực sự. Điều này đặc biệt quan trọng nếu các yếu tố nguy cơ của lác trong điều tiết như viễn thị nặng đã được xác định.

Q Có cần theo dõi sau khi chẩn đoán lác giả không?

A

Cần thiết. Vì một số trẻ sơ sinh được chẩn đoán lác giả có thể phát triển lác thật sau này, nên tái khám trong vòng 6-12 tháng. Đặc biệt nếu có tật viễn thị nặng, có nguy cơ lác trong điều tiết, do đó theo dõi định kỳ rất quan trọng.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Cơ chế xuất hiện lác giả được chia thành đặc điểm giải phẫu khuôn mặt và bất thường góc kappa.

Lác giả do hình thái khuôn mặt

Nếp gấp da mi trong (Epicanthus) là nếp da hình lưỡi liềm từ mi trên hướng về phía mũi, che phủ củng mạc phía mũi. Điều này làm cho giác mạc trông lệch về phía mũi, tạo ra vẻ ngoài lác trong giả. Ở trẻ sơ sinh, sống mũi tẹt làm tăng hiệu ứng này. Khi lớn lên, xương mũi phát triển, nếp gấp da mi trong bớt nổi bật; trong nhiều trường hợp, vẻ ngoài lác trong giả biến mất khi trẻ 2-3 tuổi.

Lác giả do bất thường góc kappa

Bình thường, khi điểm vàng bắt mục tiêu cố định, đường nhìn gần như đi qua tâm đồng tử. Góc kappa (góc giữa đường tâm đồng tử và trục thị giác) thường khoảng 5°, và phản xạ giác mạc nằm hơi lệch về phía mũi.

Khi góc kappa vượt quá ±5°, sẽ gây ra lác giả sau:

• Tăng góc kappa dương: Khi điểm vàng lệch về phía thái dương, phản xạ giác mạc lệch về phía mũi, gây ra lác ngoài giả. Nguyên nhân do bệnh võng mạc trẻ sinh non tiến triển hoặc u bồ đào sau do cận thị nặng.
• Tăng góc kappa âm: Khi điểm vàng bị kéo về phía mũi, phản xạ giác mạc lệch về phía thái dương, gây ra lác trong giả. Có thể do bệnh võng mạc.

Trong lác giả do bất thường góc kappa, xét nghiệm Hirschberg trông giống lác, nhưng xét nghiệm che và che luân phiên không phát hiện lác cả khi nhìn gần và xa. Thị giác lập thể cũng tốt, và không có chỉ định phẫu thuật.

Tiên lượng

Lác trong giả do nếp gấp da mi trong thường biến mất khi trẻ 2-3 tuổi do sống mũi phát triển. Mặt khác, lác giả do tăng góc kappa dương hoặc âm hoặc các hình thái khuôn mặt tĩnh khác vẫn tồn tại. Trong mọi trường hợp, không ảnh hưởng đến chức năng thị giác.

Tài liệu tham khảo

1. Xu TT, Bothun CE, Hendricks TM, Mansukhani SA, Bothun ED, Hodge DO, Mohney BG. Pseudostrabismus in the First Year of Life and the Subsequent Diagnosis of Strabismus. Am J Ophthalmol. 2020;218:242-246. doi:10.1016/j.ajo.2020.06.002. PMID: 32533950
2. Sefi-Yurdakul N, Tuğcu B. Development of Strabismus in Children Initially Diagnosed with Pseudostrabismus. Strabismus. 2016;24(2):70-73. doi:10.3109/09273972.2016.1170046. PMID: 27220260
3. Silbert AL, Matta NS, Silbert DI. Incidence of strabismus and amblyopia in preverbal children previously diagnosed with pseudoesotropia. J AAPOS. 2012;16(2):118-119. doi:10.1016/j.jaapos.2011.12.146. PMID: 22525164
4. Mooss VS, Kavitha V, Ravishankar HN, Heralgi MM, Aafreen S. Presence and development of strabismus in children with telecanthus, epicanthus and hypertelorism. Indian J Ophthalmol. 2022;70(10):3618-3624. doi:10.4103/ijo.IJO_776_22. PMID: 36190058
5. Kavitha V, Mooss VS, Ravishankar HN, Heralgi MM, Puliappadamb HM. Analysis of orbitofacial anthropometry in children with pseudostrabismus. Oman J Ophthalmol. 2023;16(3):516-523. doi:10.4103/ojo.ojo_326_22. PMID: 38059076