偽斜視

この疾患の要点

• 偽斜視は真の眼位ずれがないにもかかわらず、斜視のように見える状態である。
• 偽内斜視が最も多く、内眥贅皮（ないしぜいひ）や扁平鼻根を持つ乳幼児で多く認められる。
• 異常なカッパ角（κ角）も偽外斜視や偽内斜視の原因となる。
• 遮閉試験や交代遮閉試験で真の斜視を除外することが診断の基本である。
• 治療は不要であるが、4.9〜9.6%が後に真の斜視を発症するため定期的な経過観察が推奨される。
• 内眥贅皮による偽内斜視は成長に伴い2〜3歳までに消失することが多い。

1. 偽斜視とは

偽斜視（pseudostrabismus）は、視軸の真のずれがないにもかかわらず、眼位がずれているように見える状態である。顔面の形態学的特徴やカッパ角（κ角）の異常が原因となる。

偽斜視は以下の3タイプに分類される。

• 偽内斜視（pseudoesotropia）：最も一般的な形態。内眥贅皮（epicanthal folds）、扁平鼻根、瞼裂狭小、陰性γ角異常などが原因となる。
• 偽外斜視（pseudoexotropia）：離生眼（hypertelorism）や正のカッパ角が原因。
• 偽下斜視・偽上斜視（pseudohypotropia/pseudohypertropia）：顔面非対称や眼瞼の非対称が原因。

ある回顧的人口ベースコホート研究では、乳児の約1%に偽斜視の出生時有病率が認められた。偽斜視と診断された乳児の4.9〜9.6%が、その後に顕性斜視を発症すると報告されている。ただし偽斜視と真の斜視の間に直接的な因果関係は確認されていない。

Q 偽斜視と診断された場合、本当の斜視になることはあるか？

A

偽斜視と診断された乳児の4.9〜9.6%が後に真の斜視を発症すると報告されている。ただし両者に直接的な因果関係はなく、選択バイアス（継続受診によりスクリーニングされやすい）や初回診察時の誤診（間欠性偏位の見逃し）が関与している可能性がある。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

偽斜視は疾患ではなく、自覚症状は伴わない。保護者が「子供の目が内側（または外側）を向いている」と感じて受診するケースが大半である。

臨床所見

偽斜視の外見は、原因となる顔面形態やカッパ角の方向により3タイプに分けられる。

偽内斜視

内眥贅皮：上眼瞼内側の半月状の皮膚のひだが鼻側の強膜を覆い、内斜視のように見える。

扁平鼻根：乳幼児に多い。成長とともに鼻骨が発達すると消失する。

瞳孔間距離の短縮：両眼が寄って見える原因となる。

負のカッパ角：角膜反射が瞳孔中心より耳側に位置し、内斜視を模倣する。

偽外斜視

離生眼：眼窩間距離が広い場合に外斜視のように見える。

正のカッパ角：角膜反射が瞳孔中心より鼻側に位置し、外斜視を模倣する。黄斑の耳側偏位が原因。

原因疾患：進行した未熟児網膜症、眼トキソカラ症、強度近視、先天性網膜皺襞など。

偽下斜視・偽上斜視

顔面非対称：一方の眼が他方より高く見える外見を呈する。

眼球低位：眼窩腫瘍や眼窩底外傷により眼球全体が低位となる。

眼瞼の非対称：眼瞼後退や眼瞼下垂が垂直方向の眼位ずれの錯覚を生じさせる。

Q カッパ角異常とは何か？

A

カッパ角（κ角）は瞳孔中心線と視軸のなす角度である。正常では約5°鼻側に位置する。この角度が±5°を超えると、Hirschberg試験（角膜反射法）では斜視に見えるが、遮閉試験では眼位ずれが検出されない状態となる。黄斑の偏位を伴う網膜疾患がκ角異常の原因となることがある。

3. 原因とリスク要因

偽斜視を引き起こす主なリスク要因を以下に示す。

リスク要因	偽斜視のタイプ
内眥贅皮・扁平鼻根	偽内斜視
離生眼（眼窩間離解）	偽外斜視
未熟児網膜症	偽外斜視
脈絡網膜感染症	偽外斜視
眼窩腫瘍・眼窩外傷	偽下斜視・偽上斜視
眼瞼の非対称	偽下斜視・偽上斜視

• 顔面形態：アジア人の子供は内眥贅皮が顕著であり、偽内斜視の頻度が高い。
• 早産：黄斑の耳側牽引を伴う未熟児網膜症は正のカッパ角を生じ、偽外斜視の原因となる。
• 脈絡網膜感染症：眼トキソカラ症などによる脈絡網膜瘢痕が黄斑の耳側牽引を引き起こし、偽外斜視を呈する。
• 眼瞼の垂直非対称：ホルネル症候群、甲状腺眼症、外傷などによる眼瞼の左右差が偽下斜視・偽上斜視の原因となる。

お子さんの目が寄っているように見える保護者の方へ

乳幼児は鼻の付け根が低く、内眥贅皮（目頭の皮膚のひだ）が目立つため、目が内側を向いているように見えることがあります。多くの場合は成長とともに自然に目立たなくなりますが、念のため眼科を受診して真の斜視がないか確認してもらいましょう。

Q アジア人の子供に偽内斜視が多いのはなぜか？

A

アジア人の子供は内眥贅皮（目頭を覆う皮膚のひだ）が顕著であるため、鼻側の強膜が隠れて内斜視のように見えやすい。成長に伴い鼻骨が発達すると内眥贅皮の目立ちやすさは減少する。

4. 診断と検査方法

偽斜視の診断は、真の顕性斜視および間欠性斜視を徹底的に除外した後にのみ下す。内斜視の診断では、最初に偽内斜視と器質的疾患を除外することが原則である。

問診

• 周産期歴：出生体重、在胎週数、未熟児網膜症の治療歴を確認する。
• 写真の活用：生後数ヶ月の写真を用いて発症時期の記録や外見の安定性を検討する。

眼位検査

• 遮閉・非遮閉試験（cover-uncover test）・交代遮閉試験（alternate cover test）：真の斜視を診断するためのゴールドスタンダードである。
• Hirschberg角膜反射試験：協力が得られない乳児では、角膜反射の位置から眼位を推定する唯一の手段となる場合がある。

東洋人の顔貌における注意点

東洋人では内眼角贅皮により鼻側球結膜の露出が少なく、角膜反射法だけでは内斜視と偽内斜視の鑑別が困難である。必ず遮閉試験を実施し、片眼だけ遮閉を嫌がらないか（嫌悪反応）も評価する。

その他の検査

• 調節麻痺下屈折検査：偽内斜視の全症例において、強度遠視を除外するために実施すべきである。調節性内斜視の鑑別に重要である。
• 散瞳下眼底検査：γ角異常が疑われる場合、黄斑偏位の有無を確認するために眼底検査を行う。
• 顔面形態の視察：鼻根部の形態、眼窩の位置、眼瞼の対称性を確認する。

5. 標準的な治療法

偽斜視は真の斜視ではないため、手術を含む積極的な治療は不要である。管理の中心は以下の3点である。

• 家族への説明と安心の提供：偽斜視の診断が確定したら、真の斜視ではないことを家族に十分に説明する。
• 家族への教育：真の斜視の兆候（眼位ずれの増悪、片眼の固視嫌悪など）について教育し、兆候が認められた場合は早期の再受診を促す。
• 定期的なフォローアップ：多くの小児眼科医は6〜12ヶ月以内にもう一度診察し、真の斜視が出現していないことを確認する。特に強度遠視のような調節性内斜視のリスク要因が特定されている場合は重要である。

Q 偽斜視と診断されたら経過観察は必要か？

A

必要である。偽斜視と診断された乳児の一部が後に真の斜視を発症するため、6〜12ヶ月以内の再診が推奨される。特に強度遠視がある場合は調節性内斜視のリスクがあり、定期的なフォローアップが重要となる。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

偽斜視の発生機序は、顔面の解剖学的特徴とカッパ角の異常に大別される。

顔面形態による偽斜視

内眥贅皮は上眼瞼内側から鼻側に向かう半月状の皮膚のひだであり、鼻側の強膜を覆い隠す。これにより角膜が鼻側に偏位して見え、偽内斜視の外見を呈する。乳幼児では扁平鼻根がこの効果を増強する。成長に伴い鼻骨が発達すると、内眥贅皮の目立ちやすさは減少し、多くの症例では2〜3歳までに偽内斜視の外見が消失する。

カッパ角異常による偽斜視

正常では、中心窩で固視目標を捉えた際の視線はほぼ瞳孔中心を通過する。κ角（瞳孔中心線と視軸のなす角）は通常約5°で、角膜反射はわずかに鼻側に位置する。

κ角が±5°を超えると、以下の偽斜視を生じる。

• 正のカッパ角の増大：黄斑が耳側に偏位すると、角膜反射が鼻側にずれ、偽外斜視を呈する。進行した未熟児網膜症や強度近視による後部強膜ぶどう腫が原因となる。
• 負のカッパ角の増大：黄斑が鼻側に牽引されると、角膜反射が耳側にずれ、偽内斜視を呈する。網膜疾患が原因となることがある。

κ角異常による偽斜視では、Hirschberg試験で斜視に見えるが、遮閉試験や交代遮閉試験では近見・遠見ともに斜視は検出されない。立体視も良好であり、手術の適応とはならない。

予後

内眥贅皮による偽内斜視は、鼻根が成長するにつれて2〜3歳までに消失することが多い。一方、正または負のカッパ角異常やその他の静的な顔面形態に起因する偽斜視は持続する。いずれの場合も視機能への影響はない。

参考文献

1. Xu TT, Bothun CE, Hendricks TM, Mansukhani SA, Bothun ED, Hodge DO, Mohney BG. Pseudostrabismus in the First Year of Life and the Subsequent Diagnosis of Strabismus. Am J Ophthalmol. 2020;218:242-246. doi:10.1016/j.ajo.2020.06.002. PMID: 32533950
2. Sefi-Yurdakul N, Tuğcu B. Development of Strabismus in Children Initially Diagnosed with Pseudostrabismus. Strabismus. 2016;24(2):70-73. doi:10.3109/09273972.2016.1170046. PMID: 27220260
3. Silbert AL, Matta NS, Silbert DI. Incidence of strabismus and amblyopia in preverbal children previously diagnosed with pseudoesotropia. J AAPOS. 2012;16(2):118-119. doi:10.1016/j.jaapos.2011.12.146. PMID: 22525164
4. Mooss VS, Kavitha V, Ravishankar HN, Heralgi MM, Aafreen S. Presence and development of strabismus in children with telecanthus, epicanthus and hypertelorism. Indian J Ophthalmol. 2022;70(10):3618-3624. doi:10.4103/ijo.IJO_776_22. PMID: 36190058
5. Kavitha V, Mooss VS, Ravishankar HN, Heralgi MM, Puliappadamb HM. Analysis of orbitofacial anthropometry in children with pseudostrabismus. Oman J Ophthalmol. 2023;16(3):516-523. doi:10.4103/ojo.ojo_326_22. PMID: 38059076