A insuficiência de convergência (convergence insufficiency: CI) é uma síndrome na qual a capacidade de aproximar os olhos para dentro (convergir) ao focar em um alvo próximo está reduzida, impossibilitando a manutenção da fusão binocular. É baseada em um distúrbio de acomodação, onde a convergência acomodativa (convergência gerada pela intenção de acomodar) e a convergência fusional (convergência gerada para alinhar as imagens das retinas) são insuficientes, resultando em movimento de convergência inadequado. Caracteriza-se por recuo do ponto próximo de convergência (NPC), diminuição da amplitude de convergência e exoforia para perto (geralmente >10 dioptrias prismáticas [∆]).
Os distúrbios de convergência são classificados nos três tipos a seguir.
| Tipo | Definição | Características |
|---|---|---|
| Insuficiência de convergência funcional | Síndrome caracterizada por recuo do ponto próximo de convergência, diminuição da amplitude de convergência e exoforia para perto | Mais comum. Pode estar associada a distúrbio de acomodação |
| Paralisia de convergência | Doença orgânica de início agudo que impossibilita completamente a convergência | Causada pela síndrome do mesencéfalo dorsal, como tumor da glândula pineal. RM de crânio é obrigatória |
| Espasmo de convergência | Anormalidade de convergência com adução excessiva de ambos os olhos e miose. Frequentemente psicogênica | É importante diferenciar da paralisia falsa do VI nervo |
Ocorre em quase todas as faixas etárias, mas é mais comum em adultos jovens. A prevalência varia amplamente entre estudos, de 1,7% a 33%, e a incidência na população geral é estimada em 0,1% a 0,2%. A insuficiência de convergência é encontrada em 11% a 19% das crianças com exoforia. Não há diferença entre os sexos. Cerca de 15,7% dos casos de estrabismo de início recente em adultos são devidos à insuficiência de convergência. Também é mais comum em trabalhadores de VDT, trabalhadores de tarefas de perto, escolares e estudantes.
Em geral, a CI não melhora facilmente de forma espontânea. No entanto, a gravidade dos sintomas varia de acordo com a quantidade de trabalho de perto. A CI pós-concussão pode melhorar com o tempo.
A incidência anual de CI é estimada em 8,4 por 100.000 pessoas. A CI é encontrada em 11–19% das crianças com exoforia, e os sintomas frequentemente se tornam aparentes após o início da escola, quando a carga de trabalho de perto aumenta (7–10 anos). Na sociedade moderna, onde o trabalho com VDT se tornou comum, a CI em adultos também tende a aumentar 5).
Mais comum em adultos jovens, mas ocorre em uma ampla faixa etária, desde crianças até idosos. A CI é encontrada em 11–19% das crianças com exoforia, e a CI representa cerca de 15,7% dos casos de estrabismo de início recente em adultos. É comum entre trabalhadores de VDT e aqueles que realizam trabalho de perto, também ocorrendo em escolares e estudantes.
Os sintomas subjetivos da CI pioram com o trabalho de perto. Tornam-se evidentes com o uso prolongado de leitura, computador ou smartphone.
Na insuficiência de convergência funcional, os pacientes queixam-se de forte fadiga ocular durante o trabalho de perto. Devido à diminuição da capacidade de acomodação e convergência, o trabalho de perto prolongado leva a um desvio ocular para fora na visão de perto, causando diplopia cruzada, distúrbios sensoriais e fadiga ocular.
O CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) desenvolvido pelo grupo CITT consiste em 15 perguntas respondidas em escala Likert, quantificando a gravidade dos sintomas com uma pontuação de 0 (melhor) a 60 (pior). Uma pontuação de 16 ou mais é considerada significativa. Sua confiabilidade foi validada para crianças de 9 a 18 anos e adultos.
Ao contrário da insuficiência de convergência funcional, a paralisia de convergência ocorre de forma aguda com incapacidade de convergir, resultando em exotropia apenas na visão de perto e diplopia. A adução é possível e não há limitação dos movimentos oculares, mas a convergência não é possível. Portanto, ocorre exotropia na visão de perto com diplopia cruzada. O ponto diferencial importante é que a diplopia ocorre apenas na visão de perto e não na visão de longe.
O CISS desenvolvido pelo grupo CITT é uma medida de resultado padrão relatada pelo paciente para quantificar a gravidade dos sintomas de insuficiência de convergência. Consiste em 15 perguntas respondidas em escala Likert (0–4 pontos), avaliadas com um total de 0–60 pontos 1).
Perguntas representativas:
Uma pontuação CISS de 16 ou mais é considerada o limiar para sintomas significativos. A confiabilidade de medições repetidas no mesmo paciente (ICC 0,87) e a sensibilidade a mudanças antes e depois da intervenção terapêutica foram confirmadas, sendo usado tanto em ensaios clínicos quanto na prática diária2). A quantidade de melhora na pontuação (indicador de eficácia do tratamento: redução de 6 pontos ou mais) é útil para compartilhar metas de tratamento ao explicar ao paciente.
Os quatro critérios a seguir são usados para o diagnóstico de CI.
| Achados do Exame | Limiar Anormal |
|---|---|
| Recuo do Ponto Próximo de Convergência (NPC) | ≥6 cm (pré-presbiopia) / ≥10 cm (presbiopia) |
| Exoforia para perto | >10∆ |
| Diminuição da Convergência Fusional (PFV) | Perto <15~20∆ |
| Escore CISS | ≥16 pontos (sintomas subjetivos) |
CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) é um questionário de escala Likert de 15 itens que quantifica a gravidade dos sintomas de CI de 0 a 60 pontos. Um escore ≥16 é o limiar para suspeita de CI, e também é usado para avaliar a eficácia do tratamento. Sua confiabilidade foi validada em crianças de 9 a 18 anos e adultos.
CI Primária
Desequilíbrio congênito de convergência-divergência: Devido a diferenças na inervação, a capacidade de convergência para visão de perto é limitada.
Insuficiência de convergência fusional: A CI ocorre principalmente devido à convergência fusional incompleta (convergência gerada para alinhar as imagens retinianas dos dois olhos).
CI Adquirida
Insuficiência de convergência com disfunção acomodativa: O excesso de trabalho de perto e em telas reduz a função acomodativa, resultando em insuficiência tanto da convergência acomodativa quanto da fusional.
Fadiga e excesso de trabalho de perto: Ocorre frequentemente em trabalhadores de VDT de longa duração (síndrome do olho de tecnostresse) ou trabalhadores de perto.
Medicamentos e doenças sistêmicas: Fármacos anticolinérgicos, uveíte, pós-concussão, doenças do SNC como Parkinson.
Trauma e outros: Traumatismo craniano, óculos que induzem efeito de prisma de base externa, encefalite.
A convergência é composta por quatro componentes (classificação de Maddox).
| Tipo de convergência | Descrição |
|---|---|
| Convergência Acomodativa | Convergência induzida pelo esforço de acomodação. Expressa pela relação AC/A |
| Convergência Fusional | Convergência voluntária para alinhar as imagens retinianas dos dois olhos |
| Convergência Proximal | Convergência devido à percepção de proximidade do alvo (além da disparidade) |
| Convergência Tônica | Convergência para manter a posição ocular em repouso |
Na insuficiência de convergência, a convergência fusional é principalmente insuficiente, mas pode ser acompanhada por diminuição da convergência acomodativa (insuficiência de convergência com disfunção de acomodação). A relação entre convergência e acomodação não é proporcional, mas sim mantida com uma certa flexibilidade. O trabalho de perto prolongado em ambiente inadequado pode romper essa relação e levar a uma diminuição sustentada das funções de acomodação e convergência.
A paralisia de convergência é causada por lesão orgânica. A mais conhecida é a síndrome dorsal do mesencéfalo devido a tumores próximos ao aqueduto cerebral (especialmente tumores pineais), desmielinização, inflamação ou lesões vasculares. Diferente da insuficiência de convergência funcional, é uma emergência de início agudo que requer neuroimagem.
A relação causal direta não foi estabelecida, mas o trabalho prolongado com VDT causa diminuição das funções de convergência e acomodação, agravando os sintomas de insuficiência de convergência. Isso é reconhecido como síndrome de tecnostresse ocular, e recomenda-se limitar o trabalho contínuo com VDT a no máximo 1 hora, seguido de 10 a 15 minutos de descanso.
O diagnóstico de CI baseia-se nos sintomas subjetivos e nos seguintes achados de exames clínicos. Recomenda-se um exame abrangente incluindo avaliação sensório-motora, avaliação do estado refrativo e exame de fundo de olho com dilatação pupilar.
Os principais métodos de exame são os seguintes:
| Exame | Resumo do Método | Valores Anormais |
|---|---|---|
| Teste do Ponto Próximo de Convergência (NPC) | Mover o alvo de fixação de 40-50 cm em direção ao nariz | ≥6 cm (pré-presbiopia) / ≥10 cm (presbiopia) |
| Teste de Convergência Fusional (PFV) | Medido com prisma de base externa | Perto <15-20∆ |
| Razão AC/A | Método da heteroforia ou método gradiente | <2:1 |
Um alvo como um dedo ou brinquedo é movido lentamente de uma posição de 40-50 cm na frente do rosto, ligeiramente abaixo da horizontal, em direção à raiz do nariz. A distância da raiz do nariz ao ponto onde o alvo começa a parecer duplo ou um dos olhos desvia para fora (ponto de ruptura) é medida. O valor normal é de cerca de 6-8 cm. Medições repetidas das funções de acomodação e convergência são úteis para o diagnóstico, e o prolongamento gradual do ponto próximo com a repetição do exame também sugere CI.
É importante realizar sob correção refrativa completa. No método de heteroforia, a relação é calculada a partir da diferença entre o ângulo de estrabismo para longe (5 m) e para perto (33 cm). O valor normal é de cerca de 4±2, e é baixo na CI.
Usando sinoptóforo, prisma rotatório ou lentes de Bagolini, mede-se a amplitude de convergência na qual a visão binocular única pode ser mantida com acomodação constante. Na medição da amplitude fusional com sinoptóforo ou prisma de base externa, o prolongamento do ponto próximo de convergência pode ocorrer mesmo que a convergência fusional inicial seja suficiente.
Na paralisia de convergência, a adução ocular é possível, mas o movimento de convergência é completamente impossível. Ao medir a amplitude fusional com sinoptóforo ou prisma de base externa, a amplitude fusional na direção da convergência é quase imensurável, o que é um importante ponto de diferenciação da insuficiência de convergência funcional.
Como o reflexo luminoso é normal, observa-se dissociação luz-próximo (light-near dissociation: reflexo luminoso normal, mas a resposta de perto [miose, acomodação, convergência] está ausente). Na paralisia de convergência de início agudo, é necessária neuroimagem imediata (como RM de crânio) para excluir lesões intracranianas.
| Doença | Ponto de Diferenciação da CI |
|---|---|
| Paralisia de Convergência | Início agudo, amplitude fusional quase imensurável, dissociação luz-próximo, necessidade de RM de crânio |
| Espasmo de Convergência | Adução extrema de ambos os olhos, miose, desaparecimento da restrição com movimento de tração monocular, acompanhado de espasmo de acomodação |
| Paralisia de convergência | Aumento da esotropia para longe. Posição ocular para perto dentro da faixa normal |
| Paralisia do nervo abducente | Limitação de abdução em um olho (na CI, há insuficiência de convergência binocular) |
| Olho seco / disfunção de acomodação | Sintomas de perto e fadiga ocular são semelhantes, mas o PPC e a amplitude de fusão são normais |
O tratamento da CI é realizado de forma gradual de acordo com a gravidade e o tipo. Primeiro, identifique o tipo e avalie a presença de disfunção de acomodação associada, depois determine o plano de tratamento.
Se houver disfunção de acomodação associada, o treinamento de convergência pode piorar a fadiga ocular. Portanto, é importante não realizar treinamento de convergência. A prioridade é a melhora ambiental, orientando o paciente a limitar o tempo contínuo de trabalho em VDT a 1 hora, seguido de 10 a 15 minutos de descanso.
A correção refrativa é realizada em todos os casos. Após exame de refração com drogas cicloplégicas (ex.: colírio Midrin P), prescreva óculos exclusivos para perto adequados à distância real de trabalho em VDT. Óculos progressivos de média distância e perto são bons, mas óculos bifocais ou progressivos de longe e perto não são recomendados porque a porção para perto é pequena. Se houver olho seco associado, use lágrimas artificiais ou colírio de ácido hialurônico.
Na insuficiência de convergência funcional sem disfunção de acomodação, a correção refrativa como base é combinada com treinamento de convergência, óculos prismáticos e cirurgia.
Na CI sem disfunção de acomodação, o treinamento de convergência melhora a convergência fusional. É importante realizá-lo diariamente, mesmo que por pouco tempo. O treinamento de convergência em casa (como pencil push-up, cartões de convergência) tende a ser menos eficaz que a terapia em consultório, mas em crianças com CI sintomática, o treinamento domiciliar isolado mostrou melhora 6).
Treinamento em casa
Pencil push-up: Focar em um alvo pequeno, manter a visão única binocular e aproximar lentamente o alvo em direção ao nariz.
Cartão de convergência: Segurar o cartão na raiz do nariz, mover o olhar do ponto mais distante gradualmente para alvos mais próximos.
Estereograma: Olhar de forma cruzada para duas imagens separadas horizontalmente, fazendo aparecer uma terceira imagem fundida no centro.
Treino intraclínica
Terapia visual intraclínica: Manipulação intencional e controlada do desfoque, disparidade e proximidade do alvo, com o objetivo de eliminar a supressão e normalizar a convergência e acomodação.
Treino de convergência computadorizado (CVS): Utilização de estereogramas de pontos aleatórios, com um programa que aumenta gradualmente a quantidade de convergência necessária. O progresso pode ser monitorado.
A revisão sistemática Cochrane de Scheiman et al. (2020) (12 ECRs, 1289 casos) mostrou que a terapia intraclínica com reforço domiciliar resulta em capacidade de convergência superior em comparação com pencil push-up isolado ou terapia computadorizada em crianças, com “evidência de alta certeza” 2). Não houve melhora significativa em crianças tratadas com óculos de leitura com prisma de base interna 2). Em adultos, os óculos com prisma de base interna melhoraram os sintomas, mas não melhoraram a capacidade de convergência 2). Em adultos jovens de 19 a 30 anos, o treino intraclínica foi mais eficaz do que o treino domiciliar na melhora da convergência fusional positiva (PFV), mas não houve diferença significativa no NPC ou nos sintomas dos pacientes 1).
Taxas de sucesso do treino de convergência e resultados a longo prazo
As taxas de sucesso relatadas para o treino de convergência intraclínica são de 70-80%, e muitos pacientes permanecem assintomáticos mesmo após 1 ano de interrupção do tratamento 1). No entanto, taxas de recorrência também são relatadas, especialmente em CI grave, CI pós-concussão e CI com disacomodação, onde o acompanhamento regular é recomendado.
No ensaio CITT (2005), 73% das crianças submetidas a treino de convergência intraclínica (1 sessão semanal + 12-24 horas de treino domiciliar por semana) alcançaram pontuação CISS ≤ 15 (normalização), em comparação com apenas 43% no grupo de pencil push-up isolado 4). Este resultado constitui evidência de que o treino de convergência supervisionado intraclínica é superior ao treino domiciliar isolado.
A revisão Cochrane observa que as evidências para o tratamento de CI em adultos são limitadas em comparação com crianças, sendo necessária mais pesquisa 2). Para CI pós-concussão, ainda não foi estabelecido um protocolo padronizado, sendo necessário um equilíbrio individual entre treino ativo e repouso 1).
Prescreve-se quando o treinamento de convergência não melhora ou em caso de paralisia de convergência. Utiliza-se a quantidade mínima de prisma necessária para obter visão binocular confortável para perto. Testa-se o uso de óculos de correção refrativa para perto com prisma de base interna de 2-4∆ em ambos os olhos (total de correção de 4-8∆) para determinar a potência prismática ideal 7). Independentemente da doença de base, o uso prolongado pode ser necessário. Em adultos com presbiopia, o prisma de base interna pode ser eficaz 7).
Na paralisia de convergência, pode-se esperar melhora se o tratamento da doença de base for eficaz. Enquanto isso, prescrevem-se óculos com prisma de base interna para perto para reduzir sintomaticamente a diplopia. Para doenças de base como tumores da glândula pineal, doenças desmielinizantes e lesões vasculares, é necessário tratamento em conjunto com neurologia e neurocirurgia.
Protocolo Detalhado de Treinamento de Convergência
Abaixo está o protocolo padrão de treinamento de convergência para insuficiência de convergência funcional sem acomodação anormal 2).
| Tipo de Treinamento | Método | Frequência Alvo |
|---|---|---|
| Pencil push-up | Aproximar o lápis da raiz do nariz enquanto fixa o olhar com ambos os olhos. Parar antes de ocorrer visão dupla, segurar por 5 segundos e retornar. 10 repetições por série. | 3 a 5 séries por dia |
| Cartão de convergência (fio de Brock) | Colocar 3 contas em um fio de 70 cm em intervalos iguais e fixar o olhar sequencialmente da mais próxima para treinar a convergência gradualmente. | 2 vezes ao dia, 5 minutos cada |
| Treinamento visual em consultório | Carga progressiva de convergência e acomodação usando vectógrafo, cartão de convergência e estereoscópio de Brewster. | 1 a 2 vezes por semana (total de 12 a 16 semanas) |
| Treinamento computadorizado (HTS) | Programa de visão binocular na tela que aumenta gradualmente a convergência. O progresso é confirmado por registro automático | 15-20 minutos por dia |
É importante realizar o treinamento de convergência diariamente, e a continuidade, mesmo que por curto período, é a chave para o sucesso a longo prazo. O alvo do tratamento é melhorar o escore CISS para 16 ou menos, NPC para 5 cm ou menos e PFV para 20∆ ou mais 1).
A CI associada à disfunção acomodativa deve ser tratada como uma condição patológica separada 1).
Itens de verificação adicionais para critérios diagnósticos:
No tratamento da CI com disfunção acomodativa, a melhora ambiental e a prescrição de óculos são priorizadas antes do treinamento de convergência. Óculos para perto (com adição de +0,75 a +1,25D) podem reduzir a carga acomodativa e melhorar os sintomas.
Indicada para CI refratária ou CI associada a exotropia intermitente.
Indicações cirúrgicas: presença de estrabismo manifesto na visão de longe, sintomas consistentes e óculos prismáticos ineficazes.
Os principais procedimentos cirúrgicos são: recessão bilateral do reto lateral (com base no ângulo de estrabismo de longe), ressecção bilateral do reto medial (com base no ângulo de estrabismo de perto) e recessão do reto lateral com ressecção do reto medial unilateral 8). Em casos refratários, a injeção de toxina botulínica também é uma opção.
A taxa de sucesso relatada para o treinamento de convergência é de 70-80%, e a maioria dos pacientes permanece assintomática mesmo após 1 ano de interrupção do tratamento. No entanto, na insuficiência de convergência com distúrbio de acomodação, o treinamento de convergência é contraindicado, e a prioridade é a melhoria ambiental e a prescrição de óculos. Mesmo quando o treinamento é realizado, a manutenção do efeito varia entre indivíduos, portanto, recomenda-se acompanhamento regular.
O mecanismo exato da doença CI não é completamente compreendido, mas os centros nervosos que controlam o movimento de convergência foram identificados.
É uma condição em que tanto a convergência acomodativa quanto a convergência fusional se tornam insuficientes devido a um distúrbio de acomodação subjacente, resultando na incapacidade de realizar movimento de convergência adequado. A relação entre convergência e acomodação não é proporcional, mas ocorre dentro de uma certa faixa. Realizar trabalhos de perto em ambiente inadequado por longos períodos leva gradualmente a uma diminuição sustentada das funções de acomodação e convergência. A astenopia tecnológica devido ao trabalho com VDT é um exemplo típico.
Melhoria do ambiente de trabalho com VDT, uso de óculos adequados e instilação de lágrimas artificiais são eficazes.
A paralisia de convergência é principalmente um distúrbio orgânico devido à síndrome dorsal do mesencéfalo. Lesões próximas ao aqueduto cerebral danificam o centro de convergência. O reflexo pupilar à luz permanece normal, mas a resposta de perto (miose, acomodação, convergência) é prejudicada, resultando em dissociação luz-perto (light-near dissociation). Ao contrário da insuficiência de convergência funcional, é característico que a área de fusão na direção da convergência seja quase imensurável.
A insuficiência de divergência (divergence insufficiency) é caracterizada por aumento da esotropia na visão de longe, contrastando com a exoforia de perto na CI. O PPP de estrabismo adulto descreve o fluxo de diagnóstico diferencial entre insuficiência de divergência e paralisia de convergência, e ambas as doenças requerem exclusão de lesões orgânicas (aumento da pressão intracraniana, doenças do sistema nervoso central) 1).
Na insuficiência de divergência, a queixa principal é diplopia horizontal na visão de longe, e os sintomas diminuem ou desaparecem na visão de perto. Isso contrasta com a diplopia de perto na CI, e a anamnese é o primeiro passo na diferenciação. Além disso, na diferenciação com paralisia do nervo abducente, é importante verificar a presença de limitação de abdução monocular, pois tanto a CI quanto a insuficiência de divergência são distúrbios do movimento binocular de convergência e divergência 1).
A CI está associada a várias doenças neurológicas.
O movimento de convergência é controlado de forma integrada por vários núcleos neurais no mesencéfalo e ponte. As principais estruturas neurais relacionadas à convergência são as seguintes:
Na paralisia de convergência, pode ocorrer síndrome do mesencéfalo dorsal (síndrome de Parinaud) com paralisia do olhar para cima, nistagmo de convergência-retração e dissociação luz-próximo. Tumores pineais, desmielinização, hemorragia e trauma são as principais causas, e na paralisia de convergência aguda, a avaliação por ressonância magnética craniana é essencial1).
Na insuficiência de convergência funcional, não há lesões orgânicas, mas a fadiga do músculo ciliar devido ao trabalho de perto prolongado e a sobrecarga funcional do centro de convergência são consideradas o centro da patologia. Na era moderna com o aumento de dispositivos digitais, o aumento da CI no contexto da fadiga ocular tecnológica (síndrome de VDT) tornou-se um problema.
O Teste de Tratamento da Insuficiência de Convergência – Teste de Atenção e Leitura (CITT-ART) foi um ensaio clínico randomizado multicêntrico que investigou se o tratamento da IC sintomática melhora a habilidade de leitura em crianças de 9 a 14 anos.
Os participantes foram randomizados para o grupo de terapia de convergência-acomodação no consultório ou grupo de placebo no consultório. Após 16 semanas, os escores CISS não diferiram significativamente entre os grupos, e o resultado foi que a terapia de convergência-acomodação no consultório não foi mais eficaz que o placebo na melhora da habilidade de leitura em crianças com IC sintomática3).
Esse resultado sugere que, embora o tratamento da IC melhore a capacidade de convergência e os sintomas, pode não estar diretamente ligado à melhora da habilidade de leitura.
Vários especialistas em oftalmologia apontaram limitações metodológicas no CITT de 20054). O grupo de tratamento no consultório recebeu tempo de tratamento significativamente maior que os outros grupos (desigualdade na dose de tratamento). Além disso, há críticas de que o “pencil push-up” não representa com precisão o treinamento ortóptico tradicional, que inclui diversos exercícios com alvos acomodativos4).
A remissão espontânea dos sintomas foi relatada em pacientes com IC. Portanto, é importante incluir um grupo placebo na avaliação da eficácia do tratamento5). A IC é encontrada em 11–19% das crianças com exoforia, e a incidência anual de IC é de 8,4 por 100.000 pessoas5).
O CITT-ART (2019) mostrou que a terapia de convergência-acomodação não melhora a habilidade de leitura3), mas isso não significa que o tratamento da IC seja inútil. Melhoras no escore CISS e no ponto próximo de convergência foram observadas, e o impacto foi limitado apenas ao desfecho composto de habilidade de leitura. O treinamento de convergência no consultório melhorou significativamente o escore CISS (grupo tratamento: 16,0 → 9,0; grupo placebo: 16,0 → 12,5), e essa melhora contribui diretamente para a qualidade de vida do paciente3).
Escolher a melhora da habilidade de leitura em crianças como desfecho primário foi um ponto forte único do CITT-ART, mas há críticas de que, como a habilidade de leitura é influenciada por múltiplos fatores como ambiente de aprendizagem, função cognitiva e atenção, é inerentemente difícil capturar a melhora apenas com o treinamento de convergência1).
A IC pós-concussão relacionada a esportes (SRC) é cada vez mais reconhecida como um subtipo especial de IC sintomática. As características da IC pós-concussão são as seguintes1):
É importante incluir a avaliação e o manejo da CI no protocolo de retorno ao esporte, e a colaboração entre oftalmologia e medicina esportiva é benéfica1).
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