«Presbiopia de smartphone» é um termo comum para a diminuição da função de acomodação e espasmo de acomodação causados pelo uso prolongado de dispositivos digitais de perto, como smartphones. Não é um termo médico oficial, mas sim classificado como parte do tecnostresse ocular, síndrome do olho de TI e síndrome de VDT.
O uso prolongado de smartphones, monitores de computador e videogames em condições adversas, causando vários sintomas físicos e mentais centrados no sistema visual (olhos), é chamado de síndrome de VDT. Com o recente avanço da TI, essa condição aumentou rapidamente e também é chamada de tecnostresse ocular e síndrome do olho de TI. Com a disseminação global de smartphones e o advento da TV 3D, a tendência está aumentando em todas as faixas etárias.
A TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society) define fadiga ocular digital (digital eye strain; DES) como “o aparecimento ou agravamento de sintomas e sinais oculares recorrentes especificamente associados à visualização de telas de dispositivos digitais” 1). Este conceito abrange todos os dispositivos digitais, como smartphones, tablets, computadores e headsets de RV.
A prevalência global de DES é de aproximadamente 66% (IC 95%: 59–74%) 8), e aumentou para 74% (IC 95%: 66–81%) 7) devido ao aumento do trabalho remoto e aprendizado online durante a pandemia de COVID-19. A diminuição da capacidade de acomodação é particularmente problemática em jovens (10–30 anos), e os smartphones são considerados os dispositivos com maior gravidade de CVS 4).
A presbiopia verdadeira (vista cansada) é causada pelo endurecimento do cristalino devido ao envelhecimento, resultando em uma diminuição irreversível da capacidade de acomodação. Por outro lado, a vista cansada do smartphone é causada principalmente pela tensão excessiva do músculo ciliar (espasmo de acomodação) devido ao uso prolongado de dispositivos de perto, sendo essencialmente uma diminuição temporária da função. Pode ser revertida com melhora ambiental, repouso e terapia medicamentosa, diferentemente da presbiopia verdadeira. No entanto, se tornar-se crônica ou grave, a capacidade de acomodação pode diminuir persistentemente, potencialmente assemelhando-se à presbiopia verdadeira.
Os sintomas subjetivos da fadiga ocular tecnológica e da vista cansada do smartphone não se limitam a olhos cansados, doloridos, secos e embaçados, mas também incluem rigidez no pescoço, ombros e braços, dor lombar, letargia, dormência nos membros, irregularidades menstruais e até sintomas psicológicos como insônia e depressão.
Os principais sintomas oculares são mostrados abaixo.
| Sintoma | Mecanismo |
|---|---|
| Visão embaçada (mais comum) / foco borrado | Espasmo de acomodação / colapso da sinergia da resposta de perto |
| Olhos cansados / sensação de peso | Tensão contínua do músculo ciliar |
| Sensação de olho seco e corpo estranho | Aumento da evaporação lacrimal devido à redução do piscar |
| Hiperemia e lacrimejamento | Dano à superfície ocular e secreção lacrimal reflexa |
| Cefaleia (frontal) e tensão no ombro | Esforço acomodativo e postura inadequada |
| Diplopia e sensação de desalinhamento ocular | Insuficiência de convergência e desintegração da resposta de visão para perto |
Os sintomas mais frequentes são cefaleia, cansaço ocular, olho seco, visão turva e dor no pescoço/ombro3).
Alterações no piscar: Durante o trabalho com VDT, a frequência de piscar diminui claramente, e combinado com a secura do escritório, causa olho seco funcional. Após o trabalho, o piscar aumenta compensatoriamente.
Alteração na resposta de visão para perto: A resposta de visão para perto (acomodação, miose, convergência) é desencadeada simultaneamente ao olhar para perto, mas após o trabalho com VDT, essa coordenação se desfaz, causando discordância na ativação dos três elementos.
Anormalidade lacrimal: Observa-se encurtamento do tempo de ruptura do filme lacrimal (TBUT), indicando olho seco evaporativo4). O uso de smartphones tem grande impacto no filme lacrimal. Anormalidades da visão binocular (insuficiência de convergência, aumento do lag acomodativo, disparidade de fixação) também são achados clínicos importantes da DES5).
Alterações na acomodação e convergência: Após uso prolongado, observa-se redução da amplitude de acomodação e recuo do ponto próximo de convergência4). Em crianças, há relatos de esotropia acomodativa adquirida aguda (AACE).
Isso ocorre porque a observação prolongada de perto leva a um estado de hipertonia do músculo ciliar (tensão acomodativa ou espasmo acomodativo). O músculo ciliar é o músculo que ajusta a espessura do cristalino para focar, contraindo-se ao olhar para perto. Quando esse músculo fica fixo em estado de contração contínua, o ajuste do foco para longe torna-se temporariamente difícil. Normalmente, a recuperação ocorre com repouso adequado, mas se cronificar, os sintomas podem se prolongar.
O desenvolvimento da fadiga ocular por smartphone envolve três fatores inter-relacionados: mecanismo acomodativo, mecanismo da superfície ocular e fatores ambientais.
Tipo Tensão Acomodativa
Hipertonia do músculo ciliar: O trabalho contínuo de perto impede o relaxamento do músculo ciliar
Miopia temporária: Diminuição da visão de longe após o uso do smartphone
Comum em jovens: Especialmente problemático na faixa etária de 10 a 30 anos, com alta capacidade acomodativa
Dissociação na visualização 3D: Ocorre dissociação entre acomodação (posição da tela) e convergência (imagem estereoscópica), afetando o sistema nervoso autônomo
Tipo com Olho Seco
Redução do piscar: A frequência de piscar diminui significativamente ao fixar a tela
Aumento da evaporação lacrimal: A redução do piscar acelera a evaporação do filme lacrimal
Dano à superfície ocular: Ocorrem lesão epitelial e inflamação, causando sensação de corpo estranho e ressecamento
Aumento compensatório do piscar: Pode ocorrer piscar excessivo após o trabalho
Tipo Fatores Ambientais
Distância curta da tela: O smartphone é usado especialmente a curta distância (30-40 cm) (OR 4,24)6)
Ergonomia inadequada: Posição da tela e postura inadequadas (OR 3,87) 6)
Ambiente seco: Umidade abaixo de 40% e exposição direta ao ar condicionado aceleram a evaporação das lágrimas 1)
Iluminação inadequada: Ofuscamento e diferença de brilho agravam a fadiga visual
Razão de chances dos fatores de risco quantificados por revisão sistemática e meta-análise 6).
| Fator de Risco | Razão de Chances |
|---|---|
| Distância curta da tela | 4,24 |
| Ergonomia inadequada | 3,87 |
| Postura inadequada | 2,65 |
| Não fazer pausas | 2,24 |
| Uso prolongado | 2,02 |
| Feminino | 1.74 |
Como a tela do smartphone é pequena e usada a curta distância, ele apresenta a maior gravidade de CVS entre todos os dispositivos digitais 4). Além disso, o aumento global do uso de smartphones e a disseminação de TVs 3D tendem a aumentar ainda mais essa condição em todas as faixas etárias.
O diagnóstico de presbiopia por smartphone e síndrome de estresse ocular tecnológico baseia-se principalmente na avaliação dos sintomas clínicos. Os seguintes exames são combinados.
Na anamnese, são verificados detalhadamente o ambiente de trabalho, o tempo de trabalho no computador, o estado mental além dos sintomas oculares (como insônia) e o uso de medicamentos como psicotrópicos e anti-histamínicos.
Pontos-chave da anamnese:
Exames baseados nas Diretrizes de Trabalho VDT:
As “Diretrizes para Gestão da Saúde Ocupacional em Trabalho com VDT” do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar do Japão recomendam os seguintes exames oftalmológicos para trabalhadores de VDT:
Um ponto particularmente digno de nota é que os óculos corretivos para longe não são otimizados para a distância de 30-50 cm do trabalho com VDT, portanto, o uso de lentes progressivas projetadas para o ambiente de trabalho com VDT é considerado eficaz na prevenção da síndrome do olho de tecnostresse. É importante explicar ao paciente que óculos com boa acuidade visual a 30 cm não garantem necessariamente conforto no trabalho com VDT.
Segue uma lista dos principais métodos de exame.
| Método de Exame | Objetivo | Pontos-chave |
|---|---|---|
| Exame de Refração | Quantificação do espasmo acomodativo | Comparação com paralisia acomodativa é importante |
| Exame de Função Acomodativa | Medição da amplitude acomodativa e ponto próximo | Ponto próximo metro, medição repetida, analisador de função acomodativa |
| Teste de acuidade visual | Distâncias longa, próxima e intermediária | Comparação antes e depois do uso do smartphone também é útil |
| Exame de posição ocular | Avaliação de insuficiência de convergência e heteroforia | Teste de cobertura com prisma |
| Teste de olho seco | Avaliação de distúrbios da superfície ocular | BUT, teste de Schirmer, NIBUT não invasivo |
| Exame com lâmpada de fenda | Estado do epitélio corneano e filme lacrimal | Coloração com fluoresceína |
Avaliação por questionário: Questionários padronizados incluem o seguinte3).
Indicadores objetivos de fadiga: A fadiga visual pode ser quantificada usando frequência crítica de fusão de flicker (CFF), análise de piscadas (taxa de piscadas, proporção de piscadas incompletas) e resposta pupilar 1).
Diagnóstico diferencial: Diferenciar olho seco, fadiga ocular, erros refrativos (miopia, hipermetropia, astigmatismo), insuficiência de acomodação, estrabismo e heteroforia. Excluir também distúrbios de acomodação induzidos por medicamentos como anti-histamínicos e psicotrópicos.
O tratamento consiste em três pilares: melhoria ambiental e comportamental, terapia medicamentosa e correção refrativa.
Melhoria Ambiental e Comportamental
Pausa de 10 a 15 minutos a cada hora: Olhar para longe para relaxar o músculo ciliar
Manter distância adequada: Manter distância de 40 a 70 cm do smartphone ou computador
Regra 20-20-20: A cada 20 minutos, olhe para algo a 20 pés (cerca de 6 metros) por 20 segundos 8)
Ajustar iluminação: Evitar luz solar direta e garantir iluminação interna suficiente. Evitar fluxo de ar direto de ar condicionado ou aquecedores.
Terapia Medicamentosa
Lágrimas artificiais: Colírio Soft Santear 2-3 gotas 5-6 vezes ao dia
Colírio hidratante: Colírio Hyalein 0,1% 1 gota 5-6 vezes ao dia, além de colírio Mucosta UD 2% ou Diquas 3% 1 gota 5-6 vezes ao dia
Tratamento de espasmo de acomodação: Colírio Mydrin M 0,4% 1 vez ao dia antes de dormir (para relaxar o músculo ciliar)
Tratamento de fadiga ocular: Colírio Sancoba 0,02% 3-5 vezes ao dia
Correção Refrativa
Óculos e lentes de contato com grau adequado: É importante evitar correção insuficiente ou excessiva
Óculos para distância intermediária: Após os 40 anos, podem ser necessários óculos para distância intermediária ao usar o computador
Óculos prismáticos: Indicados quando há alteração na posição dos olhos
Exercícios de piscar: Feche os olhos por 2 segundos, 2 vezes, e depois feche-os firmemente por 2 segundos, repetindo como uma série4)
Intervenção nutricional: De acordo com a revisão sistemática da TFOS, a suplementação oral de ômega-3 demonstrou eficácia com evidências de alta qualidade no manejo da DES2). Atua por meio de efeitos antioxidantes e anti-inflamatórios para melhorar os sintomas de olho seco na superfície ocular.
A medida preventiva mais importante é praticar a regra 20-20-20 (a cada 20 minutos, olhar para algo a 6 metros por 20 segundos) e manter uma distância adequada do dispositivo (40-70 cm). Além disso, aumentar conscientemente o piscar, otimizar o ambiente de trabalho (iluminação, posição da tela, umidade) e corrigir erros refrativos quando necessário são eficazes. Se os sintomas persistirem ou se houver sintomas de presbiopia mesmo em jovens, recomenda-se consultar um oftalmologista para exames de função acomodativa e de olho seco.
Três mecanismos principais estão envolvidos no desenvolvimento da presbiopia por smartphone e da síndrome do olho tecnológico1).
Resumo da Patologia:
A presbiopia por smartphone não deve ser entendida como uma doença única, mas como um distúrbio do espectro composto por múltiplas condições patológicas combinadas. Os três componentes: espasmo de acomodação (disfunção funcional), olho seco (distúrbio da superfície ocular) e insuficiência de convergência (distúrbio da visão binocular) tendem a piorar mutuamente, levando à cronicidade e gravidade. É importante avaliar cada um e tratá-los de forma combinada para uma melhora a longo prazo.
1. Espasmo de Acomodação e Miopia Transitória
O trabalho prolongado em visão de perto causa hipertonia do músculo ciliar, fixando o cristalino em um estado espessado (estado de visão de perto). Nessa condição, torna-se difícil ajustar o foco para longe, causando miopia transitória. Em jovens, a força de contração do músculo ciliar é alta, tornando-os mais propensos ao espasmo de acomodação. Os smartphones são os dispositivos com maior carga acomodativa devido ao uso em distâncias muito curtas e telas pequenas.
2. Diminuição do Piscar e Piora do Olho Seco
Durante o trabalho com VDT, o piscar diminui claramente, e a secura do escritório contribui para o olho seco funcional. A taxa normal de piscar é de 15 a 20 vezes por minuto, mas diminui significativamente durante a fixação na tela. O aumento de piscadas incompletas também acelera a evaporação do filme lacrimal, causando encurtamento do TBUT e danos à superfície ocular. Após o trabalho, o piscar aumenta compensatoriamente.
3. Colapso da Sinergia dos Três Elementos da Resposta de Perto
A resposta de perto (acomodação, miose, convergência) é desencadeada simultaneamente durante a visão de perto, mas após o trabalho com VDT, essa sinergia se desfaz, causando incompatibilidade na ativação simultânea dos três elementos. Isso leva ao aumento da exoforia, insuficiência de convergência e disparidade de fixação, causando visão turva, diplopia e fadiga ocular. Os distúrbios da visão binocular (insuficiência de convergência, aumento do lag acomodativo) são condições patológicas importantes na DES, manifestando-se especialmente após uso prolongado de dispositivos5). Em crianças, pode se manifestar como esotropia adquirida aguda.
Problemas com TV 3D e Realidade Virtual
Ao assistir TV 3D, ocorre dissociação entre acomodação (posição física da tela) e convergência (profundidade aparente da imagem estereoscópica). Essa dissociação pode afetar o sistema nervoso autônomo, causando fadiga ocular, dor de cabeça e náusea.
Relação com a Progressão da Miopia
Evidências sugerem que o aumento do tempo de tela a longo prazo pode contribuir para a progressão da miopia verdadeira. Especialmente na infância, o trabalho de perto prolongado é conhecido como fator de risco para o alongamento axial, e o uso de smartphones pode ser um dos fatores contribuintes. No entanto, o efeito na progressão da miopia é fundamentalmente diferente do espasmo de acomodação (miopia falsa) em termos de mecanismo (alongamento axial), e ambos devem ser distinguidos.
Uso de smartphones e comprimento axial:
O efeito protetor das atividades ao ar livre contra a progressão da miopia é atribuído principalmente à promoção da secreção de dopamina retiniana pela luz solar (suprimindo o alongamento axial). Por outro lado, acredita-se que o uso de smartphones aumenta o tempo em ambientes fechados como substituto do trabalho de perto, reduzindo o tempo de atividades ao ar livre e, assim, contribuindo para a progressão da miopia. Ou seja, além dos problemas ópticos do próprio smartphone, a mudança no estilo de vida (redução das atividades ao ar livre) é um importante fator mediador.
Dispositivos digitais e sono:
O uso do smartphone antes de dormir causa efeitos no ritmo circadiano devido à luz azul (supressão da secreção de melatonina), estado de hiperatividade mental e redução da qualidade do sono. A privação do sono forma um ciclo vicioso que piora a fadiga ocular e a diminuição da função de acomodação na manhã seguinte. No manejo da presbiopia por smartphone, a restrição do uso de dispositivos antes de dormir é uma orientação importante.
Presbiopia por smartphone e escolha da correção:
Em pacientes com presbiopia por smartphone, os seguintes pontos de correção devem ser observados:
Abordagem por faixa etária:
| Faixa etária | Problema principal | Medidas |
|---|---|---|
| 10-20 anos | Espasmo de acomodação / Miopia falsa | Melhora ambiental, Midrin M, exame de refração (sob cicloplegia) |
| 20-40 anos | Espasmo de acomodação + Olho seco | Melhora ambiental, tratamento com colírios, confirmação da correção refrativa |
| 40-50 anos | Início da presbiopia + Espasmo de acomodação | Óculos para distância intermediária, tratamento do olho seco |
| Acima de 50 anos | Presbiopia progressiva + DES | Óculos com adição adequada, considerar lentes de contato multifocais |
Influência no sistema nervoso autônomo
O uso prolongado de dispositivos digitais leva à ativação contínua do sistema nervoso simpático, resultando em diminuição relativa do controle parassimpático (acomodação, piscar, secreção lacrimal). Isso tem recebido atenção recentemente como mecanismo de fundo comum para espasmo de acomodação, olho seco e redução do piscar. Além disso, a disfunção autonômica (insônia, palpitações, fadiga) após trabalho com VDT é entendida como parte dos sintomas sistêmicos da síndrome do olho tecnológico.
Taxa de piscar normal e piscar incompleto:
A taxa de piscar varia significativamente durante olhos fechados em repouso, conversa, leitura e trabalho com VDT.
| Estado | Taxa de piscar (vezes/minuto) |
|---|---|
| Após fechar os olhos em repouso | 15–20 |
| Durante conversa | 18–26 |
| Durante leitura | 4–8 |
| Durante trabalho com VDT | 3–7 |
| Durante cálculo simples | 3–5 |
O aumento de piscadas incompletas (piscadas superficiais) é característico do trabalho com VDT, acelerando o ressecamento da superfície ocular devido à falta de redefinição completa do filme lacrimal. O exercício de piscar é um método de treinamento eficaz para corrigir essas piscadas incompletas4).
Tendências globais de prevalência: De acordo com uma meta-análise, a prevalência combinada de DES é de 66% (IC 95%: 59-74%), uma condição comum que afeta 2 em cada 3 pessoas 8). Durante a pandemia de COVID-19, a taxa aumentou para 74% (IC 95%: 66-81%) devido ao aumento do trabalho remoto e aprendizado online 7). Prevalência de 82% foi relatada em não estudantes e 70% em estudantes. Globalmente, a prevalência de fadiga ocular é de 51% (IC 95%: 50-52%), chegando a 90% entre usuários de dispositivos digitais 11).
Impacto em crianças: DES em crianças é chamada de “pandemia oculta” 9). Em um estudo indiano, o tempo médio de tela dobrou de 1,9 horas antes da COVID para 3,9 horas, e a prevalência de DES em crianças atingiu 50,2%. Idade ≥14 anos, sexo masculino e uso de dispositivos >5 horas/dia foram identificados como fatores de risco. Limitar o tempo de tela das crianças e garantir tempo para atividades ao ar livre é importante para prevenir miopia e fadiga ocular.
Fadiga ocular pós-COVID-19: Foram relatados casos com desvio hipermetrópico e sintomas de fadiga ocular após infecção por COVID-19, sugerindo diminuição da capacidade do músculo ciliar em manter a acomodação 12). A presbiopia por smartphone e a diminuição da acomodação como sequela da COVID-19 podem ter mecanismos semelhantes.
Avaliação objetiva da estabilidade do filme lacrimal: Métodos para avaliar objetivamente a estabilidade do filme lacrimal estão sendo desenvolvidos 13). Se essa tecnologia for aplicada clinicamente, o componente de olho seco associado à presbiopia por smartphone poderá ser diagnosticado e monitorado objetivamente. A avaliação objetiva do filme lacrimal se tornará cada vez mais importante no manejo da DES.
Avanços em intervenções nutricionais: A suplementação de carotenoides maculares (luteína, zeaxantina, mesozeaxantina) mostrou melhora no desempenho visual e função cognitiva, e é esperada como abordagem adjuvante para DES 10). Quanto à suplementação de ácidos graxos ômega-3, na revisão sistemática do TFOS, foi classificada como o método de manejo com maior nível de evidência 2). O DHA (ácido docosahexaenoico) constitui cerca de 50% dos fosfolipídios dos fotorreceptores da retina, e a suplementação de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 (PUFAs) é sugerida como eficaz na redução do estresse oxidativo da superfície ocular 14).
Ferramentas de diagnóstico padronizadas: Questionários padronizados são importantes para avaliar fadiga ocular e DES 15), e o CVS-Q (pontuação ≥6 indica DES) é amplamente utilizado. São úteis para identificar uma variedade de sintomas, desde sintomas oculares (cansaço ocular, visão embaçada, olho seco) até sintomas musculoesqueléticos (dor no pescoço e ombros) 16). O tempo de uso de VDT, ambiente de trabalho e correção de óculos foram identificados como principais determinantes da prevalência 17), confirmando novamente a importância do gerenciamento do tempo de tela e da melhoria do ambiente de trabalho.
Lidando com novas tecnologias: Os headsets de realidade virtual (VR) impõem uma carga visual de perto diferente das telas convencionais, levantando preocupações sobre novos impactos nas funções de acomodação e convergência. O desenvolvimento de sistemas de monitoramento e prevenção de DES usando IA e dispositivos vestíveis também está em andamento. Em dispositivos VR, a distância de acomodação (foco a alguns cm a dezenas de cm na frente dos olhos) e a distância de convergência (profundidade aparente de objetos no espaço virtual) divergem (conflito vergência-acomodação), tornando a fadiga ocular, dor de cabeça e náusea particularmente problemáticos com o uso prolongado. O estabelecimento de diretrizes oftalmológicas adequadas para a futura era XR (realidade estendida) continua sendo um desafio.
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