Dissociação luz-próximo (light-near dissociation; LND) é um sinal pupilar no qual o reflexo pupilar à luz está prejudicado, enquanto o reflexo de proximidade (convergência-acomodação-miose) é preservado.
O significado clínico da LND é extremamente grande. Como o reflexo luminoso e o reflexo de proximidade compartilham a via eferente (nervo oculomotor → gânglio ciliar → nervos ciliares curtos → esfíncter da pupila), os mecanismos que causam sua dissociação são limitados, fornecendo uma pista importante para a localização da lesão.
As doenças causadoras típicas são síndrome de Parinaud, pupila de Argyll Robertson e pupila tônica (síndrome de Adie). A LND pode ocorrer unilateral ou bilateralmente.
A incidência da síndrome de Holmes-Adie (pupila tônica + perda de reflexos tendinosos) é de 4,7/100.000, prevalência de 2/1.000/ano, mais comum em mulheres (2,6:1), 80% unilateral. 2)
Pode ocorrer unilateral ou bilateralmente. Nos casos unilaterais, a causa mais frequente é um defeito aferente ou lesão do gânglio ciliar/fibras pós-ganglionares (como pupila tônica de Adie). Nos casos bilaterais, a causa são lesões aferentes bilaterais ou lesão dorsal do mesencéfalo (síndrome de Parinaud, pupila de Argyll Robertson).
A LND em si é frequentemente assintomática, predominando os sintomas da doença de base.
Como exemplo, foi relatado o caso de um homem de 62 anos (hipertenso, diabético) com síndrome de Parinaud devido a microangiopatia hipertensiva nas áreas do tálamo e putame, apresentando paralisia do olhar para cima, nistagmo de retração convergente e LND. 1) Também uma mulher de 34 anos foi diagnosticada com síndrome de Holmes-Adie, com pupila direita de 5 mm (esquerda 4 mm), reflexo fotomotor lento e movimento vermiforme na pupila direita, reflexo de acomodação normal bilateralmente. 2)
Refere-se à característica de que a pupila contrai lentamente ao estímulo de perto, e permanece contraída por algum tempo após olhar para longe, retornando lentamente ao tamanho original. “Tônica” é entendida como “reage lentamente”. Essa tonicidade é mais facilmente observada durante a dilatação após a convergência.
As causas da LND são classificadas em três categorias de acordo com o local da lesão.
Lesão da Via Aferente
Definição: Lesão nas células ganglionares da retina, nervo óptico, quiasma óptico, trato óptico ou corpo geniculado lateral.
Mecanismo: A entrada do reflexo fotomotor é bloqueada, mas a resposta de perto é preservada porque entra no núcleo de Edinger-Westphal pela via ventral.
Características: Ocorre unilateral ou bilateralmente. Se assimétrica, pode estar associada a RAPD.
Lesão Dorsal do Mesencéfalo
Definição: Lesão na área pré-tetal ou próximo à comissura posterior.
Doenças representativas: Síndrome de Parinaud (tumor da glândula pineal é famoso, mas na verdade raro; mais comuns são microangiopatia, desmielinização, inflamação) 1), Pupila de Argyll Robertson (recentemente frequentemente associada a diabetes, doença cerebrovascular, desmielinização).
Características: Causa LND bilateral.
Lesão da Via Eferente + Regeneração Anormal
Definição: Dano ao gânglio ciliar ou nervo pós-ganglionar seguido de regeneração anormal.
Doenças representativas: Pupila tônica de Adie (frequentemente idiopática. Também pode ser causada por herpes zoster, encefalite, neurossífilis, diabetes, colagenoses, etc.).
Síndromes relacionadas: Síndrome de Adie (pupila tônica + reflexos tendinosos anormais), Síndrome de Ross (+ hipotensão ortostática e sudorese anormal).
Em um estudo de Shields et al. com 40 casos de Síndrome de Parinaud (1991–2016), 7,5% apresentavam ataxia como queixa principal. 3)
Tradicionalmente considerada associada à neurossífilis (tabes dorsalis), mas recentemente tem sido mais frequente com diabetes, doença cerebrovascular e desmielinização. Se não acompanhada de miose, é chamada de “pupila de Argyll Robertson pseudo” e tratada como conceito semelhante à pupila tectal.
No diagnóstico de LND, primeiro determine a lateralidade (unilateral ou bilateral). Porque as causas centrais tendem a ser bilaterais.
No caso de Vimisha et al., foi confirmada miose significativa da pupila direita com colírio de pilocarpina 0,125%, diagnosticando-se síndrome de Holmes-Adie. 2)
Abaixo estão os pontos de diferenciação para cada condição.
| Achado | Pupila tônica de Adie | Pupila de Argyll Robertson | Pupila tectal (Parinaud) |
|---|---|---|---|
| Lateralidade | Unilateral (80%) | Bilateral | Bilateral |
| Diâmetro pupilar em repouso | Midríase moderada | Miose extrema | Midríase moderada |
| Tonicidade | Presente | Ausente | Ausente |
| Hipersensibilidade à pilocarpina | Presente | Ausente | Ausente |
Não constitui base para diagnóstico definitivo. A hipersensibilidade por desnervação ocorre mais frequentemente na periferia (após o gânglio ciliar), mas também pode aparecer centralmente, portanto este teste é posicionado apenas como diagnóstico auxiliar. A avaliação é feita de forma abrangente, combinando com achados clínicos típicos (movimento vermicular, paralisia segmentar, tonicidade do reflexo de proximidade).
Não existe tratamento direto para a LND em si. O tratamento básico é tratar a doença causadora.
A via do reflexo fotomotor é a seguinte: Fotorreceptores da retina (cones e bastonetes) → Células ganglionares da retina (células W) → Nervo óptico → Quiasma óptico → Ramificação do trato óptico antes do corpo geniculado lateral → Área pré-tetal do mesencéfalo → Sinapse → Núcleo de Edinger-Westphal (EW) ipsilateral (parte para o contralateral através da comissura posterior) → Nervo oculomotor → Seio cavernoso e fissura orbital superior → Gânglio ciliar → Nervos ciliares curtos → Músculo esfíncter da pupila.
Em humanos, a proporção de fibras cruzadas para não cruzadas é aproximadamente 1:1, e a intensidade do reflexo luminoso direto e indireto é quase igual.
A via eferente do reflexo de acomodação é comum ao reflexo luminoso, mas as fibras supranucleares para o núcleo de Edinger-Westphal do reflexo de acomodação percorrem mais ventralmente do que a área pré-tetal do mesencéfalo e a comissura posterior, por onde passam as fibras aferentes do reflexo luminoso. Portanto, lesões na área pré-tetal causam dissociação entre o reflexo luminoso e o reflexo de acomodação.
95% das fibras parassimpáticas do núcleo de Edinger-Westphal vão para o músculo ciliar, que controla a acomodação, e 5% para o esfíncter da pupila. Além disso, a proporção de neurônios no gânglio ciliar envolvidos no reflexo luminoso e no reflexo de acomodação é de 3:97, portanto, mesmo que o reflexo luminoso esteja prejudicado, a miose induzida pelo reflexo de acomodação tende a ser preservada.
Essa proporção é muito importante no mecanismo de ocorrência da LND.
Resumidos na tabela a seguir.
| Mecanismo | Local da lesão | Doenças representativas |
|---|---|---|
| Lesão aferente | Retina ao corpo geniculado lateral | Neurite óptica, doenças da retina |
| Lesão dorsal do mesencéfalo | Área pré-tetal, comissura posterior | Síndrome de Parinaud, pupila de Argyll Robertson |
| Lesão da via eferente + regeneração anormal | Gânglio ciliar / nervo pós-ganglionar | Pupila tônica de Adie |
Detalhes da lesão da via eferente e regeneração anormal: Após lesão do gânglio ciliar ou nervo pós-ganglionar, quando as fibras que antes inervavam a íris (esfíncter da pupila) se regeneram anormalmente para o corpo ciliar, o reflexo fotomotor permanece deficiente, mas o reflexo de acomodação se recupera. Isso se deve à proporção de fibras do núcleo de Edinger-Westphal que inervam o músculo ciliar (95%) versus o esfíncter da pupila (5%).
Mecanismo da pupila de Argyll Robertson: A lesão responsável localiza-se na área pré-tetal dorsal do mesencéfalo. A via do reflexo fotomotor é prejudicada, mas o reflexo de acomodação ventral é preservado. Além disso, a inibição supranuclear do núcleo de Edinger-Westphal também é prejudicada, resultando em tendência à miose devido à excitação do núcleo de Edinger-Westphal.
Nos últimos anos, foi descoberta a existência de células ganglionares da retina intrinsecamente fotossensíveis que contêm melanopsina como fotopigmento. Elas desencadeiam o reflexo fotomotor sem mediação dos fotorreceptores e causam miose lenta e sustentada quando expostas a luz azul forte de comprimento de onda curto (próximo a 470 nm). Acredita-se que estejam envolvidas principalmente na regulação do ritmo circadiano, mas também participam do mecanismo de controle do reflexo fotomotor, e seu esclarecimento detalhado ainda é aguardado.
Magdum & Aher (2024) relataram o caso de um homem de 62 anos com hipertensão e diabetes, no qual uma micro-hemorragia hipertensiva nas áreas do tálamo e putame causou síndrome de Parinaud. 1) Tradicionalmente, os tumores da glândula pineal são famosos como causa da síndrome de Parinaud, mas este caso mostra que as causas reais são raras, e microangiopatias como hipertensão e diabetes podem ser a causa. A micro-hemorragia pode ser detectada por ressonância magnética mesmo com fundo de olho normal, e se houver tríade de paralisia do olhar para cima com marcha anormal, nistagmo de retração convergente e LND, o exame neurológico não deve ser negligenciado.
Vimisha et al. (2024) relataram o caso de uma mulher de 34 anos com síndrome de Holmes-Adie acompanhada de anemia ferropriva, deficiência de vitamina D3, artrite do joelho direito e condromalácia patelar. 2) Eles discutiram a relação entre artrite reumatoide, síndrome dos ovários policísticos e disfunção autonômica, e a relação entre endometriose e pupila tônica, e mostraram que a síndrome de Adie pode ser acompanhada por várias complicações sistêmicas. No curso normal, a síndrome de Adie não é progressiva e tem bom prognóstico, mas se achados anormais adicionais forem observados, é necessária uma investigação sistêmica.
