การแยกแสง-ใกล้ (light-near dissociation; LND) เป็นสัญญาณของรูม่านตาที่รีเฟล็กซ์แสงของรูม่านตาบกพร่อง ในขณะที่รีเฟล็กซ์ใกล้ (การหุบเข้า-การปรับตา-การหดรูม่านตา) ยังคงอยู่
ความสำคัญทางคลินิกของ LND มีมาก เนื่องจากรีเฟล็กซ์แสงและรีเฟล็กซ์ใกล้ใช้ทางนำออกร่วมกัน (เส้นประสาทกล้ามเนื้อตา → ปมประสาทซิลิอารี → เส้นประสาทซิลิอารีสั้น → กล้ามเนื้อหดรูม่านตา) กลไกที่ทำให้เกิดการแยกกันจึงมีจำกัด จึงให้เบาะแสสำคัญในการระบุตำแหน่งรอยโรค
โรคที่เป็นสาเหตุโดยทั่วไปคือ กลุ่มอาการพาริโนด์, รูม่านตาของอาร์ไกลล์ โรเบิร์ตสัน, และรูม่านตาตึงตัว (กลุ่มอาการเอดี) LND สามารถเกิดขึ้นข้างเดียวหรือสองข้าง
อุบัติการณ์ของกลุ่มอาการโฮล์มส์-เอดี (รูม่านตาตึงตัว + การสูญเสียรีเฟล็กซ์เอ็น) คือ 4.7/100,000 ความชุก 2/1,000/ปี พบในผู้หญิงมากกว่า (2.6:1) 80% เป็นข้างเดียว 2)
สามารถเกิดขึ้นข้างเดียวหรือทั้งสองข้างได้ ในกรณีข้างเดียวมักเกิดจากความผิดปกติของทางนำเข้าหรือรอยโรคที่ปมประสาทซิลิอารี/เส้นประสาทหลังปมประสาท (เช่น รูม่านตาดื้อของ Adie) ในกรณีสองข้างมักเกิดจากรอยโรคทางนำเข้าทั้งสองข้างหรือรอยโรคด้านหลังของสมองส่วนกลาง (Parinaud syndrome, Argyll Robertson pupil)
LND เองมักไม่มีอาการ อาการของโรคพื้นเดิมจะเด่นชัดกว่า
ตัวอย่างเช่น มีรายงานผู้ป่วยชายอายุ 62 ปี (ความดันโลหิตสูง เบาหวาน) ที่เป็น Parinaud syndrome จาก microangiopathy จากความดันโลหิตสูงในบริเวณ thalamus และ putamen มี upward gaze palsy, convergence-retraction nystagmus และ LND 1) และหญิงอายุ 34 ปีได้รับการวินิจฉัย Holmes-Adie syndrome โดยรูม่านตาขวา 5 มม. (ซ้าย 4 มม.) รีเฟล็กซ์แสงช้าและมีการเคลื่อนไหวแบบตัวหนอนที่รูม่านตาขวา รีเฟล็กซ์การปรับตาปกติทั้งสองข้าง 2)
หมายถึงลักษณะที่รูม่านตาหดตัวช้าเมื่อตอบสนองต่อสิ่งเร้าใกล้ และยังคงหดตัวอยู่ชั่วขณะหลังจากมองไกล แล้วค่อยๆ กลับสู่ขนาดเดิม “Tonic” เข้าใจว่า “ตอบสนองช้า” ความตึงตัวนี้สังเกตได้ง่ายที่สุดเมื่อรูม่านตาขยายหลังการหุบเข้า
สาเหตุของ LND แบ่งออกเป็นสามประเภทตามตำแหน่งของรอยโรค
รอยโรคทางเดินนำเข้า
คำจำกัดความ: รอยโรคที่เซลล์ปมประสาทจอตา, เส้นประสาทตา, ออปติกไคแอสมา, ออปติกแทรกต์ หรือ lateral geniculate body
กลไก: ข้อมูลนำเข้าของรีเฟล็กซ์แสงถูกปิดกั้น แต่การตอบสนองใกล้ยังคงอยู่เนื่องจากเข้าสู่นิวเคลียส EW ทางด้านท้อง
ลักษณะ: เกิดขึ้นข้างเดียวหรือสองข้าง หากไม่สมมาตร อาจมี RAPD ร่วมด้วย
รอยโรคด้านหลังของสมองส่วนกลาง
คำจำกัดความ: รอยโรคบริเวณ pretectal หรือใกล้ posterior commissure
โรคที่เป็นตัวแทน: Parinaud syndrome (เนื้องอกต่อมไพเนียลมีชื่อเสียงแต่จริงๆ พบน้อย, ที่พบบ่อยคือ microangiopathy, demyelination, inflammation) 1), Argyll Robertson pupil (ปัจจุบันมักเกี่ยวข้องกับเบาหวาน, โรคหลอดเลือดสมอง, demyelination)
ลักษณะ: ทำให้เกิด LND ทั้งสองข้าง
รอยโรคทางเดินนำออก + การสร้างใหม่ผิดปกติ
คำจำกัดความ: ความเสียหายต่อปมประสาทซิลิอารีหรือเส้นประสาทหลังปมประสาท ตามด้วยการสร้างใหม่ผิดปกติ
โรคที่เป็นตัวแทน: Adie tonic pupil (ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุ อาจเกิดจากงูสวัด, สมองอักเสบ, ซิฟิลิสระบบประสาท, เบาหวาน, โรคคอลลาเจน ฯลฯ)
กลุ่มอาการที่เกี่ยวข้อง: กลุ่มอาการ Adie (รูม่านตาตึงตัว + ปฏิกิริยาตอบสนองของเอ็นผิดปกติ), กลุ่มอาการ Ross (+ ความดันโลหิตต่ำเมื่อยืนและเหงื่อออกผิดปกติ)
ในการศึกษาของ Shields และคณะในผู้ป่วยกลุ่มอาการ Parinaud 40 ราย (พ.ศ. 2534–2559) พบว่า 7.5% มาด้วยอาการหลักคือการเสียการทรงตัว 3)
แต่เดิมเชื่อว่าเกี่ยวข้องกับซิฟิลิสระบบประสาท (tabes dorsalis) แต่ในปัจจุบันพบบ่อยขึ้นร่วมกับเบาหวาน โรคหลอดเลือดสมอง และการทำลายปลอกไมอีลิน หากไม่มีม่านตาหดตัว เรียกว่า “รูม่านตา Argyll Robertson เทียม” และถือเป็นแนวคิดเดียวกับรูม่านตา tectal
ในการวินิจฉัย LND ขั้นแรกให้พิจารณาด้านข้าง (ข้างเดียวหรือสองข้าง) เนื่องจากสาเหตุจากส่วนกลางมักเป็นสองข้าง
ในกรณีของ Vimisha et al. พบการหดตัวของรูม่านตาข้างขวาอย่างมีนัยสำคัญด้วยยาหยอด pilocarpine 0.125% และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Holmes-Adie syndrome 2)
จุดแยกโรคของแต่ละภาวะแสดงดังต่อไปนี้
| ลักษณะ | Adie tonic pupil | Argyll Robertson pupil | Tectal pupil (Parinaud) |
|---|---|---|---|
| ข้างเดียว/สองข้าง | ข้างเดียว (80%) | สองข้าง | สองข้าง |
| ขนาดรูม่านตาขณะพัก | ขยายปานกลาง | หดตัวมาก | ขยายปานกลาง |
| ภาวะตึงตัว | มี | ไม่มี | ไม่มี |
| ภาวะไวเกินต่อพิโลคาร์พีน | มี | ไม่มี | ไม่มี |
ไม่ใช่พื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัด ภาวะไวเกินจากการเสียประสาทมักเกิดขึ้นที่ส่วนปลาย (หลังปมประสาทซิลิอารี) แต่ก็อาจเกิดขึ้นที่ส่วนกลางได้ ดังนั้นการทดสอบนี้จึงเป็นเพียงการวินิจฉัยเสริมเท่านั้น การประเมินจะทำอย่างครอบคลุมโดยรวมกับอาการทางคลินิกทั่วไป (การเคลื่อนไหวแบบตัวหนอน อัมพาตแบบปล้อง ภาวะตึงตัวของรีเฟล็กซ์การปรับระยะใกล้)
ไม่มีการรักษาโดยตรงสำหรับ LND เอง การรักษาพื้นฐานคือการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ
เส้นทางของปฏิกิริยาต่อแสงมีดังนี้: เซลล์รับแสงของจอประสาทตา (เซลล์รูปกรวยและเซลล์รูปแท่ง) → เซลล์ปมประสาทจอประสาทตา (เซลล์ W) → เส้นประสาทตา → ออปติกไคแอสมาส → แยกจาก optic tract ก่อน lateral geniculate body → บริเวณ pretectal ของสมองส่วนกลาง → ไซแนปส์ → นิวเคลียส Edinger-Westphal (EW) ด้านเดียวกัน (บางส่วนไปด้านตรงข้ามผ่าน posterior commissure) → เส้นประสาทกล้ามเนื้อตา → โพรงเลือดดำโพรงและรอยแยกเบ้าตาส่วนบน → ปมประสาทซิลิอารี → เส้นประสาทซิลิอารีสั้น → กล้ามเนื้อหูรูดรูม่านตา
ในมนุษย์ อัตราส่วนของเส้นใยที่ไขว้กันและไม่ไขว้กันประมาณ 1:1 และความแรงของรีเฟล็กซ์แสงโดยตรงและโดยอ้อมเกือบเท่ากัน
วิถีส่งออกของรีเฟล็กซ์การปรับตาร่วมกับรีเฟล็กซ์แสง แต่เส้นใยเหนือนิวเคลียสไปยังนิวเคลียสอีดิงเงอร์-เวสต์ฟาลสำหรับรีเฟล็กซ์การปรับตาจะวิ่งทางด้านท้องมากกว่าบริเวณพรีเทกตัมของสมองส่วนกลางและคอมมิสซัวร์หลัง ซึ่งเส้นใยนำเข้าของรีเฟล็กซ์แสงผ่าน ดังนั้นรอยโรคที่พรีเทกตัมทำให้เกิดการแยกระหว่างรีเฟล็กซ์แสงและรีเฟล็กซ์การปรับตา
95% ของเส้นใยพาราซิมพาเทติกจากนิวเคลียสอีดิงเงอร์-เวสต์ฟาลไปยังกล้ามเนื้อซิลิอารีซึ่งควบคุมการปรับตา และ 5% ไปยังกล้ามเนื้อหูรูดม่านตา นอกจากนี้อัตราส่วนของเซลล์ประสาทในปมประสาทซิลิอารีที่เกี่ยวข้องกับรีเฟล็กซ์แสงและรีเฟล็กซ์การปรับตาคือ 3:97 ดังนั้นแม้ว่ารีเฟล็กซ์แสงจะเสียไป การหดตัวของม่านตาจากรีเฟล็กซ์การปรับตาก็มักจะคงอยู่
อัตราส่วนนี้มีความสำคัญมากในกลไกการเกิด LND
สรุปในตารางด้านล่าง
| กลไก | ตำแหน่งที่รับผิดชอบ | โรคที่เป็นตัวแทน |
|---|---|---|
| รอยโรคทางนำเข้า | จอประสาทตาถึงเลเทอรัลเจนิคูเลตบอดี | ประสาทตาอักเสบ, โรคจอประสาทตา |
| รอยโรคด้านหลังของสมองส่วนกลาง | พรีเทกตัม, คอมมิสซัวร์หลัง | กลุ่มอาการพาริโนด์, รูม่านตาอาร์ไกลล์ โรเบิร์ตสัน |
| ความผิดปกติของทางเดินออก + การงอกใหม่ผิดปกติ | ปมประสาทซิลิอารี / เส้นประสาทหลังปมประสาท | รูม่านตาเอดีแบบเกร็งตัว |
รายละเอียดของความผิดปกติของทางเดินออกและการงอกใหม่ผิดปกติ: หลังจากได้รับบาดเจ็บที่ปมประสาทซิลิอารีหรือเส้นประสาทหลังปมประสาท เมื่อเส้นใยที่เคยเลี้ยงม่านตา (กล้ามเนื้อหูรูดรูม่านตา) งอกใหม่ผิดปกติไปยังซิลิอารีบอดี รีเฟล็กซ์แสงยังคงไม่ดี แต่รีเฟล็กซ์การปรับระยะใกล้ฟื้นตัว เนื่องจากอัตราส่วนของเส้นใยจากนิวเคลียสอีดิงเงอร์-เวสต์ฟาลที่เลี้ยงกล้ามเนื้อซิลิอารี (95%) ต่อกล้ามเนื้อหูรูดรูม่านตา (5%)
กลไกของรูม่านตาอาร์ไกลล์ โรเบิร์ตสัน: รอยโรคที่รับผิดชอบอยู่ที่บริเวณพรีเทกทัลด้านหลังของสมองส่วนกลาง ทางเดินรีเฟล็กซ์แสงถูกทำลาย แต่รีเฟล็กซ์การปรับระยะใกล้ด้านท้องยังคงอยู่ นอกจากนี้ การยับยั้งเหนือนิวเคลียสต่อนิวเคลียสอีดิงเงอร์-เวสต์ฟาลก็ถูกทำลายด้วย ดังนั้นการกระตุ้นนิวเคลียสอีดิงเงอร์-เวสต์ฟาลจึงทำให้มีแนวโน้มเกิดมัยโอซิส (รูม่านตาเล็กลง)
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการค้นพบการมีอยู่ของเซลล์ปมประสาทจอประสาทตาที่ไวต่อแสงภายในซึ่งมีเมลาโนปซินเป็นสารรับแสง เซลล์เหล่านี้กระตุ้นรีเฟล็กซ์แสงโดยไม่ผ่านเซลล์รับแสง และทำให้เกิดมัยโอซิสช้าและต่อเนื่องเมื่อได้รับแสงสีน้ำเงินเข้มความยาวคลื่นสั้น (ใกล้ 470 นาโนเมตร) เชื่อว่ามีส่วนเกี่ยวข้องหลักในการควบคุมจังหวะชีวภาพ แต่ยังมีส่วนร่วมในกลไกการควบคุมรีเฟล็กซ์แสงด้วย และยังรอการอธิบายรายละเอียดเพิ่มเติม
Magdum & Aher (2024) รายงานกรณีชายอายุ 62 ปีที่มีความดันโลหิตสูงและเบาหวาน ซึ่งเลือดออกเล็กน้อยจากความดันโลหิตสูงในบริเวณทาลามัสและพูทาเมนทำให้เกิดกลุ่มอาการพารินอด 1) โดยทั่วไป เนื้องอกต่อมไพเนียลเป็นที่รู้จักว่าเป็นสาเหตุของกลุ่มอาการพารินอด แต่กรณีนี้แสดงให้เห็นว่าสาเหตุที่แท้จริงนั้นพบได้น้อย และโรคหลอดเลือดเล็กเช่นความดันโลหิตสูงและเบาหวานอาจเป็นสาเหตุได้ สามารถตรวจพบเลือดออกเล็กน้อยด้วย MRI แม้จอประสาทตาปกติ และหากมีสามอาการคือ อัมพาตการมองขึ้นร่วมกับการเดินผิดปกติ อาตาหดกลับเข้าหากัน และ LND ไม่ควรละเลยการตรวจทางระบบประสาท
Vimisha et al. (2024) รายงานกรณีหญิงอายุ 34 ปีที่มีกลุ่มอาการโฮล์มส์-เอดีร่วมกับภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ระดับวิตามินดี3 ต่ำ ข้อเข่าขวาอักเสบ และกระดูกสะบ้าอ่อน 2) พวกเขาอภิปรายความสัมพันธ์ระหว่างโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ กลุ่มอาการถุงน้ำรังไข่หลายใบ และความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ รวมถึงความสัมพันธ์ระหว่างเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่กับรูม่านตาเกร็งตัว และแสดงให้เห็นว่ากลุ่มอาการเอดีอาจมีภาวะแทรกซ้อนทั่วร่างกายที่หลากหลาย ในระยะปกติ กลุ่มอาการเอดีไม่ลุกลามและการพยากรณ์โรคดี แต่หากพบความผิดปกติเพิ่มเติม จำเป็นต้องตรวจร่างกายอย่างละเอียด
