Недостаточность конвергенции (CI) — это синдром, при котором снижается способность сводить оба глаза внутрь (конвергировать) при фокусировке на ближней цели, что делает невозможным поддержание бинокулярной фузии. В основе лежит нарушение аккомодации, при котором аккомодативная конвергенция (конвергенция, возникающая при намерении аккомодировать) и фузионная конвергенция (конвергенция, возникающая для совмещения изображений на сетчатках обоих глаз) недостаточны, что препятствует адекватному конвергенционному движению. Характеризуется отдалением ближайшей точки конвергенции (БТК), уменьшением амплитуды конвергенции и экзофорией вблизи (обычно > 10 призменных диоптрий [∆]).
Нарушения конвергенции классифицируются на следующие три типа.
| Тип | Определение | Особенности |
|---|---|---|
| Функциональная недостаточность конвергенции | Синдром, характеризующийся отдалением ближайшей точки конвергенции, снижением амплитуды конвергенции и экзофорией вблизи | Наиболее частый. Может сочетаться с недостаточностью аккомодации. |
| Паралич конвергенции | Острое органическое заболевание, при котором конвергенция полностью невозможна | Причина — дорсальный синдром среднего мозга, например, опухоль шишковидной железы. МРТ головы обязательно. |
| Спазм конвергенции | Аномалия конвергенции с чрезмерным приведением обоих глаз и миозом. Чаще психогенная. | Важно дифференцировать с псевдопарезом VI нерва. |
Возникает практически во всех возрастных группах, но наиболее распространена у молодых взрослых. Распространенность варьирует от 1,7 до 33% в разных исследованиях, заболеваемость в общей популяции оценивается в 0,1–0,2%. У 11–19% детей с экзофорией выявляется CI. Гендерных различий нет. Около 15,7% впервые возникшего косоглазия у взрослых составляет CI. Также часто встречается у работников за дисплеями, лиц, занятых работой на близком расстоянии, школьников и студентов.
В целом, КН спонтанно не улучшается. Однако степень выраженности симптомов варьирует в зависимости от объема работы на близком расстоянии. КН после сотрясения мозга может со временем улучшиться.
Годовая заболеваемость КН оценивается в 8,4 на 100 000 человек. У детей с экзофорией КН выявляется в 11–19% случаев, и симптомы часто становятся явными после поступления в школу (7–10 лет), когда увеличивается нагрузка на близкое зрение. В современном обществе, где распространена работа с ВДТ, КН у взрослых также имеет тенденцию к росту 5).
Наиболее часто встречается у молодых взрослых, но может возникать в любом возрасте, от детей до пожилых. У детей с экзофорией КН наблюдается в 11–19% случаев, и на КН приходится около 15,7% новых случаев косоглазия у взрослых. Часто встречается у работников с ВДТ и лиц, занятых работой на близком расстоянии, а также у школьников и студентов.
Субъективные симптомы КН усиливаются при работе на близком расстоянии. Они становятся выраженными при длительном использовании чтения, компьютера, смартфона и т.д.
При функциональной недостаточности конвергенции возникает сильное утомление глаз при работе на близком расстоянии. Из-за снижения способности к аккомодации и конвергенции при длительной работе на близком расстоянии положение глаз вблизи становится экзотропическим, что приводит к перекрестной диплопии, сенсорным нарушениям и утомлению глаз.
CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey), разработанный группой CITT, включает 15 вопросов, на которые отвечают по шкале Лайкерта, и количественно оценивает тяжесть симптомов по шкале от 0 (наилучший) до 60 (наихудший). Оценка 16 и выше считается значимой. Достоверность подтверждена для детей от 9 до 18 лет и взрослых.
В отличие от функциональной недостаточности конвергенции, паралич конвергенции проявляется острой неспособностью к конвергенции, что приводит к экзотропии только вблизи и диплопии. Приведение возможно, ограничения движений глаз нет, но конвергенция невозможна. Поэтому вблизи возникает экзотропия и перекрестная диплопия. Важным дифференциальным признаком является то, что диплопия возникает только вблизи, а не вдаль.
CISS, разработанный группой CITT, является стандартным показателем результатов, сообщаемых пациентами, для количественной оценки тяжести симптомов недостаточности конвергенции. Он включает 15 вопросов, на которые отвечают по шкале Лайкерта (0–4 балла), и оценивается по общей сумме от 0 до 60 баллов 1).
Примеры вопросов:
Показатель CISS 16 баллов и выше считается порогом значимых симптомов. Надежность повторных измерений у одного пациента (ICC 0,87) и чувствительность к изменениям до и после терапевтического вмешательства подтверждены, и он используется как в клинических исследованиях, так и в повседневной практике2). Величина улучшения показателя (снижение на 6 баллов и более как показатель эффективности лечения) может использоваться при объяснении пациенту для совместного определения целей лечения.
Для диагностики CI используются следующие четыре критерия.
| Результаты обследования | Порог аномалии |
|---|---|
| Отдаление ближайшей точки конвергенции (NPC) | ≥6 см (до пресбиопии) / ≥10 см (при пресбиопии) |
| Экзофория вблизи | >10∆ |
| Снижение фузионной конвергенции (PFV) | Вблизи <15–20∆ |
| Оценка CISS | ≥16 баллов (субъективные симптомы) |
CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) — это опросник из 15 пунктов по шкале Лайкерта, который количественно оценивает тяжесть симптомов КН от 0 до 60 баллов. Пороговое значение ≥16 баллов считается подозрительным на КН и также используется для оценки эффективности лечения. Надежность подтверждена у детей от 9 до 18 лет и у взрослых.
Первичная КН
Врожденный дисбаланс конвергенции и дивергенции: Из-за различий в иннервации способность к конвергенции для ближнего зрения ограничена.
Недостаточность фузионной конвергенции: КН в основном возникает из-за неполной фузионной конвергенции (конвергенции, необходимой для совмещения изображений на сетчатках обоих глаз).
Приобретенная КН
Недостаточность конвергенции с нарушением аккомодации: Чрезмерная работа на близком расстоянии или за VDT приводит к снижению аккомодационной функции, в результате чего как аккомодационная, так и фузионная конвергенция становятся недостаточными.
Утомление и чрезмерная работа на близком расстоянии: Часто возникает у лиц, выполняющих длительную работу за VDT (синдром техностресса глаз) или занимающихся работой на близком расстоянии.
Лекарства и системные заболевания: Антихолинергические препараты, увеит, последствия сотрясения мозга, болезнь Паркинсона и другие заболевания ЦНС могут быть причинами.
Травмы и другое: Черепно-мозговые травмы, очки с призматическим эффектом основанием кнаружи, энцефалит и т.д. также могут быть причинами.
Конвергенция состоит из четырех компонентов (классификация Мэддокса).
| Тип конвергенции | Описание |
|---|---|
| Аккомодационная конвергенция | Конвергенция, вызванная аккомодационным усилием. Выражается отношением AC/A |
| Фузионная конвергенция | Произвольная конвергенция для совмещения изображений на сетчатках обоих глаз |
| Проксимальная конвергенция | Конвергенция, обусловленная восприятием близости цели (кроме параллакса) |
| Тоническая конвергенция | Конвергенция для поддержания положения глаз в покое |
При CI в основном недостаточна фузионная конвергенция, но может также наблюдаться снижение аккомодационной конвергенции (CI с аккомодационной дисфункцией). Связь между конвергенцией и аккомодацией не является пропорциональной, а действует в определенном диапазоне. Длительная работа на близком расстоянии в неподходящих условиях может нарушить эту связь и привести к стойкому снижению функций аккомодации и конвергенции.
Паралич конвергенции обусловлен органическими поражениями. В основном известен дорсальный синдром среднего мозга, вызванный опухолями вблизи водопровода мозга (особенно опухолями шишковидной железы), демиелинизацией, воспалением или сосудистыми поражениями. В отличие от функциональной недостаточности конвергенции, это острое начало, требующее нейровизуализации, неотложное состояние.
Хотя прямая причинно-следственная связь не установлена, длительная работа за экраном может привести к снижению функций конвергенции и аккомодации, усугубляя симптомы CI. Это признано как синдром техностресса глаз. Рекомендуется ограничить непрерывную работу за экраном одним часом, после чего делать перерыв на 10–15 минут.
Диагноз CI основывается на субъективных симптомах и следующих клинических данных. Рекомендуется комплексное обследование, включающее сенсомоторную оценку, оценку рефракции и осмотр глазного дна с расширенным зрачком.
Основные методы обследования приведены ниже.
| Обследование | Описание метода | Ориентир аномальных значений |
|---|---|---|
| Ближайшая точка конвергенции (NPC) | Перемещение фиксационной цели от 40-50 см к носу | ≥6 см (до пресбиопии) / ≥10 см (пресбиопия) |
| Фузионная конвергенция (PFV) | Измеряется с помощью призм основанием кнаружи | Вблизи <15-20∆ |
| Соотношение AC/A | Метод гетерофории или градиентный метод | <2:1 |
Медленно перемещайте стимул (палец или игрушку) с расстояния 40–50 см перед лицом, чуть ниже горизонтали, к корню носа. Измерьте расстояние от корня носа до точки (точки разрыва), где стимул начинает двоиться или один глаз отклоняется наружу. Нормальное значение составляет около 6–8 см. Повторные измерения аккомодации и конвергенции полезны для диагностики; постепенное удлинение ближайшей точки при повторных тестах также указывает на CI.
Важно проводить это исследование при полной коррекции рефракции. При методе гетерофории коэффициент рассчитывается по разнице углов косоглазия для дали (5 м) и близи (33 см). Нормальное значение составляет около 4 ± 2; при CI он снижен.
С помощью большого амблиоскопа, ротационной призмы или полосатых линз Баголини измерьте диапазон конвергенции, при котором сохраняется бинокулярное единое зрение при постоянной аккомодации. При измерении фузионного диапазона с помощью большого амблиоскопа или призм основанием кнаружи ближайшая точка конвергенции может быть удлинена, даже если начальная фузионная конвергенция достаточна.
При параличе конвергенции возможна аддукция при движениях глаз, но конвергенция полностью отсутствует. При измерении фузионного диапазона с помощью большого амблиоскопа или призм основанием кнаружи фузионный диапазон в направлении конвергенции почти не измеряется, что является важным отличием от функциональной недостаточности конвергенции.
Поскольку зрачковый рефлекс на свет нормален, наблюдается диссоциация свет-близь (light-near dissociation: нормальный световой рефлекс, но отсутствие реакции на близь [миоз, аккомодация, конвергенция]). При остром параличе конвергенции требуется срочное нейровизуализационное исследование (МРТ головы и т.д.) для исключения внутричерепной патологии.
| Заболевание | Отличительные признаки от CI |
|---|---|
| Паралич конвергенции | Острое начало, фузионный диапазон почти не измеряется, диссоциация свет-близь, необходимо МРТ головы |
| Спазм конвергенции | Крайняя аддукция обоих глаз, миоз, исчезновение ограничения при монокулярной тракции, сопутствующий спазм аккомодации |
| Паралич дивергенции | Увеличение эзотропии вдаль. Положение вблизи в пределах нормы |
| Паралич отводящего нерва | Монокулярное ограничение отведения (при КН двусторонняя недостаточность конвергенции) |
| Синдром сухого глаза / нарушение аккомодации | Симптомы вблизи и зрительное утомление схожи, но NPC и фузионные резервы в норме |
Лечение КН проводится поэтапно в зависимости от тяжести и типа. Сначала подтверждают тип и оценивают наличие сопутствующего нарушения аккомодации, затем определяют тактику лечения.
При сопутствующем нарушении аккомодации тренировка конвергенции может усугубить зрительное утомление. Поэтому важно не проводить тренировку конвергенции. В первую очередь улучшают условия: ограничивают непрерывную работу за VDT до 1 часа, затем рекомендуют перерыв 10–15 минут.
Коррекция рефракции проводится всем пациентам. После рефрактометрии с циклоплегией (например, капли Мидрин P) назначают очки для близи, соответствующие реальному рабочему расстоянию до VDT. Очки с прогрессивными линзами для средней и ближней дистанции хороши, но бифокальные или прогрессивные линзы для дали и близи нежелательны из-за малой зоны для близи. При сопутствующем синдроме сухого глаза используют искусственные слезы или капли с гиалуроновой кислотой.
При функциональной недостаточности конвергенции без нарушения аккомодации на основе коррекции рефракции комбинируют тренировку конвергенции, призматические очки и хирургию.
При КН без нарушения аккомодации тренировка конвергенции улучшает фузионную конвергенцию. Важно выполнять её ежедневно, даже кратковременно. Домашняя тренировка (упражнения с карандашом, карточки для конвергенции и т.д.) обычно менее эффективна, чем в кабинете, но у детей с симптомной КН показано, что только домашняя тренировка может привести к улучшению 6).
Домашняя тренировка
Упражнение «карандашные отжимания»: Сфокусируйтесь на маленькой цели и медленно приближайте её к носу, сохраняя бинокулярное зрение.
Карточка для конвергенции: Держите карточку у переносицы и постепенно перемещайте взгляд от самой дальней точки к более близкой цели.
Стереограмма: Перекрестно сведите два горизонтально разделенных изображения, чтобы в центре появилось третье слитное изображение.
Тренировка в клинике
Зрительная терапия в клинике: Целенаправленное и контролируемое манипулирование размытостью, диспаратностью и близостью цели для устранения подавления и нормализации конвергенции и аккомодации.
Компьютерная тренировка конвергенции (CVS): Использование стереограмм со случайными точками с программой, постепенно увеличивающей требуемую величину конвергенции. Можно отслеживать прогресс.
Систематический обзор Кокрейн Scheiman и соавт. (2020), включающий 12 РКИ и 1289 случаев, показал «доказательства высокой степени достоверности» того, что клиническая терапия с домашним подкреплением приводит к лучшей способности к конвергенции у детей по сравнению с одними только карандашными отжиманиями или компьютерной терапией 2). У детей, получавших лечение очками для чтения с призмами основанием внутрь, значительного улучшения не наблюдалось 2). У взрослых очки с призмами основанием внутрь улучшили симптомы, но не способность к конвергенции 2). У молодых людей в возрасте 19–30 лет клиническое обучение было более эффективным, чем домашнее, для улучшения положительной фузионной вергенции (PFV), но не было значительных различий в NPC или симптомах пациентов 1).
Показатели успеха и долгосрочные результаты тренировки конвергенции
Сообщаемые показатели успеха клинической тренировки конвергенции составляют 70–80%, и многие пациенты остаются бессимптомными через год после прекращения лечения 1). Однако также сообщается о частоте рецидивов, и рекомендуется регулярное наблюдение, особенно при тяжелой КН, постконтузионной КН и КН с аккомодационной дисфункцией.
В исследовании CITT (2005) 73% детей, прошедших 4–8 недель клинической тренировки конвергенции (1 раз в неделю + 12–24 часа домашних тренировок в неделю), достигли показателя CISS ≤15 (нормализация), по сравнению с 43% при использовании только карандашных отжиманий 4). Этот результат является доказательством того, что контролируемая клиническая тренировка конвергенции превосходит только домашнюю тренировку.
Кокрейновский обзор показал, что доказательства лечения КН у взрослых ограничены по сравнению с детьми, и необходимы дальнейшие исследования 2). Для постконтузионной КН не установлено стандартизированного протокола, и необходим индивидуальный баланс между активной тренировкой и отдыхом 1).
Назначается, если тренировка конвергенции не улучшает состояние или при параличе конвергенции. Используется минимальное количество призмы, необходимое для комфортного бинокулярного зрения вблизи. По 2–4∆ основанием внутрь на каждый глаз (всего 4–8∆ коррекции) встраиваются в очки для коррекции зрения вблизи, и проводится тест в ношении для определения оптимальной силы призмы 7). Независимо от основного заболевания, может потребоваться длительное ношение. У взрослых с пресбиопией призмы основанием внутрь могут быть эффективны 7).
При параличе конвергенции улучшение можно ожидать, если лечение основного заболевания эффективно. В это время назначаются очки с призмами основанием внутрь для близи для симптоматического уменьшения диплопии. При основных заболеваниях, таких как опухоли шишковидной железы, демиелинизирующие заболевания, сосудистые поражения и т.д., необходимо лечение в сотрудничестве с неврологией и нейрохирургией.
Подробный протокол тренировки конвергенции
Стандартный протокол тренировки конвергенции для функциональной CI без нарушения аккомодации приведен ниже 2).
| Тип тренировки | Метод | Целевая частота |
|---|---|---|
| Упражнение «карандаш» (pencil push-up) | Приближать карандаш к переносице, фиксируя его обоими глазами. Остановиться непосредственно перед появлением двоения, задержать на 5 секунд, затем вернуть. 10 повторений в одном подходе. | 3–5 подходов в день |
| Карта конвергенции (нить Брока) | Нанизать три бусины на нить длиной 70 см на равных расстояниях, последовательно фиксировать взгляд на каждой бусине от ближней к дальней, тренируя конвергенцию поэтапно. | 2 раза в день по 5 минут |
| Ортоптическое лечение в клинике | Постепенная нагрузка на конвергенцию и аккомодацию. Использование вектограмм, карт конвергенции и стереоскопа Брюстера. | 1–2 раза в неделю (всего 12–16 недель) |
| Компьютерный тренинг (HTS) | Бинокулярная программа на экране с постепенным увеличением конвергенции. Автоматическая запись для отслеживания прогресса. | 15–20 минут в день |
Важно выполнять тренировку конвергенции ежедневно, даже в течение короткого времени, так как постоянство является ключом к долгосрочному успеху. Цель лечения: оценка CISS ≤ 16, NPC ≤ 5 см, PFV ≥ 20 Δ 1).
КИ, сочетающуюся с аккомодационной дисфункцией, следует рассматривать как отдельное состояние 1).
Дополнительные критерии диагностики:
При лечении КИ с аккомодационной дисфункцией приоритет отдается улучшению условий и коррекции очками перед тренировкой конвергенции. Очки для близи (аддидация от +0,75 до +1,25 D) могут снизить аккомодационную нагрузку и улучшить симптомы.
Показана при рефрактерной КИ или КИ с перемежающимся экзотропией.
Показания к операции: наличие явного косоглазия вдаль, постоянные симптомы, неэффективность призматических очков.
Основные процедуры: двусторонняя рецессия латеральных прямых мышц (на основе угла косоглазия вдаль), двусторонняя резекция медиальных прямых мышц (на основе угла косоглазия вблизи) или односторонняя рецессия латеральной и резекция медиальной прямой мышцы 8). В рефрактерных случаях также возможна инъекция ботулинического токсина.
Сообщаемая частота успеха тренировки конвергенции составляет 70–80%, и большинство пациентов остаются бессимптомными через год после прекращения лечения. Однако при недостаточности конвергенции с нарушением аккомодации тренировка конвергенции противопоказана; следует отдавать приоритет улучшению условий окружающей среды и коррекции очками. Даже при проведении тренировки поддержание эффекта варьируется индивидуально, поэтому рекомендуется регулярное наблюдение.
Точный механизм заболевания CI полностью не выяснен, но идентифицированы нервные центры, контролирующие движение конвергенции.
Это состояние, при котором на фоне нарушения аккомодации как аккомодативная, так и фузионная конвергенция становятся недостаточными, что препятствует адекватному движению конвергенции. Связь между конвергенцией и аккомодацией не является пропорциональной, а осуществляется с определенным диапазоном. Длительная работа на близком расстоянии в неподходящих условиях постепенно приводит к стойкому снижению функций аккомодации и конвергенции. Типичным примером является технострессовое состояние глаз из-за работы с ВДТ.
Улучшение условий работы с ВДТ, ношение подходящих очков и закапывание искусственных слез эффективны.
Паралич конвергенции в основном является органическим поражением вследствие дорсального синдрома среднего мозга. Поражение вблизи водопровода среднего мозга повреждает центр конвергенции. Зрачковый рефлекс на свет сохраняется, но реакция на близкое расстояние (миоз, аккомодация, конвергенция) нарушается, что приводит к диссоциации свет-близь (light-near dissociation). В отличие от функциональной недостаточности конвергенции, фузионная зона в направлении конвергенции практически не измеряется, что характерно.
Паралич дивергенции (divergence insufficiency) характеризуется увеличением эзотропии вдаль, что контрастирует с экзофорией вблизи при CI. В PPP взрослого косоглазия четко описан алгоритм дифференциальной диагностики между параличом дивергенции и параличом конвергенции, и в обоих случаях необходимо исключение органического поражения (повышение внутричерепного давления, заболевания ЦНС) 1).
При параличе дивергенции основной жалобой является горизонтальная диплопия вдаль, а вблизи симптомы уменьшаются или исчезают. Это контрастирует с диплопией вблизи при CI, и сбор анамнеза является первым шагом дифференциальной диагностики. Кроме того, при дифференциальной диагностике с параличом отводящего нерва важно наличие или отсутствие монокулярного ограничения отведения; следует отметить, что как CI, так и паралич дивергенции являются нарушениями бинокулярных движений конвергенции и дивергенции 1).
КН возникает в связи с несколькими неврологическими заболеваниями.
Конвергентное движение интегрированно контролируется несколькими нервными ядрами, расположенными в среднем мозге и мосту. Основные нервные структуры, участвующие в конвергенции, следующие:
При параличе конвергенции может наблюдаться дорсальный синдром среднего мозга (синдром Парино), включающий паралич взора вверх, нистагм конвергенции-ретракции и диссоциацию свет-близь. Основными причинами являются опухоли шишковидной железы, демиелинизация, кровоизлияния и травмы. При остром начале паралича конвергенции необходима точная оценка с помощью МРТ головы1).
При функциональной недостаточности конвергенции органического поражения не обнаруживается, но утомление аккомодационных мышц из-за длительной работы на близком расстоянии и функциональная перегрузка центра конвергенции считаются центральными в патологии. В современную эпоху стремительного роста цифровых устройств увеличение КН в контексте синдрома техностресса глаз (VDT-синдром) становится проблемой.
Исследование лечения недостаточности конвергенции – тест внимания и чтения (CITT-ART) было рандомизированным многоцентровым клиническим исследованием, которое изучало, улучшает ли лечение симптоматической НК способность к чтению у детей в возрасте 9–14 лет.
Участники были рандомизированы в группу офисной терапии конвергенции и аккомодации и группу офисной плацебо-терапии. Через 16 недель показатели CISS не имели значимых различий между группами, и офисная терапия конвергенции и аккомодации не была более эффективной, чем плацебо-терапия, в улучшении способности к чтению у детей с симптоматической НК 3).
Этот результат предполагает, что лечение НК, хотя и улучшает способность к конвергенции и симптомы, может не приводить напрямую к улучшению способности к чтению.
Несколько офтальмологов указали на методологические ограничения исследования CITT 2005 года 4). Группе офисного лечения было назначено значительно больше времени лечения, чем другим группам (неравенство дозы лечения). Кроме того, «карандашные отжимания» критиковались за то, что они неточно представляют традиционную ортоптическую тренировку, которая включает разнообразные упражнения с использованием аккомодационных целей 4).
У пациентов с НК сообщалось о спонтанной ремиссии симптомов. По этой причине считается важным включать группу плацебо в оценку эффективности лечения 5). НК была обнаружена у 11–19% детей с экзофорией, а годовая заболеваемость НК составляет 8,4 на 100 000 человек 5).
Хотя исследование CITT-ART (2019) показало, что терапия конвергенции и аккомодации не улучшает способность к чтению 3), это не означает, что лечение НК бесполезно. Были отмечены улучшения показателя CISS и ближайшей точки конвергенции, и ограниченное влияние на такой комплексный результат, как способность к чтению, не умаляет этих преимуществ. Офисная тренировка конвергенции значительно улучшила показатель CISS (группа лечения: 16,0→9,0; группа плацебо: 16,0→12,5), и это улучшение напрямую способствует качеству жизни пациентов 3).
Выбор улучшения способности к чтению у детей в качестве первичной конечной точки был уникальной сильной стороной CITT-ART, но некоторые критики отмечают, что способность к чтению зависит от многих факторов, таких как учебная среда, когнитивные функции и внимание, поэтому обнаружение улучшения только за счет тренировки конвергенции по своей сути затруднено 1).
НК после спортивного сотрясения мозга (SRC) все чаще признается особым подтипом симптоматической НК. Характеристики НК после сотрясения мозга следующие 1):
Важно включить оценку и лечение CI в протокол возвращения к спорту, и сотрудничество между офтальмологией и спортивной медициной полезно1).
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.
Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.
Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group. Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2008;126:1336-1349.
Scheiman M, Mitchell GL, Cotter S, et al. A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2005;123:14-24.
Rouse MW, Borsting E, Hyman L, et al. Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders. The convergence insufficiency and reading study (CIRS) group. Optom Vis Sci. 1999;76:643-649.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Home-based therapy for symptomatic convergence insufficiency in children: A randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2016;93:1457-1465.
Teitelbaum B, Pang Y, Krall J. Effectiveness of base in prism for presbyopes with convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2009;86:153-156.
Yang HK, Hwang JM. Surgical outcomes in convergence insufficiency-type exotropia. Ophthalmology. 2011;118:1512-1517.
