Недостаточность аккомодации (accommodative insufficiency) — это состояние, при котором начало не является внезапным, а аккомодационная способность слабее возрастной нормы. В отличие от этого, ослабление аккомодации (ill-sustained accommodation) — это патология, при которой при повторных измерениях ближайшей точки наблюдается феномен отдаления ближайшей точки.
Ослабление аккомодации можно назвать диагнозом, характерным для Японии. Оно относится к случаям, когда аккомодационная способность слаба по сравнению с возрастом, или когда невозможно поддерживать определенное состояние аккомодационного напряжения. Оно соответствует ill-sustained accommodation, принятому на Западе, но этимологически происходит от феномена отдаления ближайшей точки (явления, при котором ближайшая точка постепенно удаляется при повторных измерениях). Возникает из-за дисбаланса внутренней среды.
С распространением работы с VDT (видеодисплейный терминал) заболеваемость среди молодых людей растет. Системные заболевания, психологический стресс и переутомление часто являются предрасполагающими факторами. Сообщаемая распространенность значительно варьируется в зависимости от исследования: у детей школьного возраста она составляет 8–18%, а у детей с особым анамнезом еще выше (ссылка 1).
Нарушения аккомодации классифицируются по типу функционального расстройства следующим образом:
Классификация
Английское название
Основные характеристики
Аккомодационная слабость
ill-sustained accommodation
Отодвигание ближайшей точки при повторных измерениях
Аккомодационная недостаточность
accommodative insufficiency
Более слабая аккомодационная способность, чем соответствует возрасту
Спазм аккомодации
inertia of accommodation
Увеличение времени аккомодации от дальней точки к ближней
Паралич аккомодации
accommodative palsy
Острое начало нарушения ближнего зрения
Спазм аккомодации (сужение)
accommodative constriction
Повышение физиологического или аномального тонуса
Спазм аккомодации
spasm of accommodation
Избыток или гипертонус аккомодации
Недостаточность конвергенции, сочетающаяся с недостаточностью аккомодации (комбинированный тип), представляет собой состояние, при котором из-за основного нарушения аккомодации аккомодативная и фузионная конвергенция становятся недостаточными, что препятствует адекватному движению конвергенции. Даже у детей с диагнозом недостаточность конвергенции сообщалось, что основной причиной выраженных симптомов является сопутствующая недостаточность аккомодации, что подчеркивает важность оценки функции аккомодации (ссылка 3).
QЯвляются ли недостаточность аккомодации и пресбиопия одним и тем же?
A
Пресбиопия — это физиологическое изменение, при котором способность к аккомодации необратимо снижается с возрастом из-за уплотнения хрусталика. Недостаточность аккомодации — это патологическое состояние, при котором аккомодационная способность ниже возрастной нормы, и оно может улучшаться после устранения причины или лечения, что отличает его от пресбиопии. При пресбиопии снижение аккомодационной способности прогрессирует медленно, тогда как недостаточность аккомодации может возникнуть даже в относительно молодом возрасте.
При недостаточности аккомодации и слабости аккомодации пациенты жалуются на сильное утомление глаз при работе вблизи. Из-за снижения способности к аккомодации и конвергенции при длительной работе вблизи положение глаз вблизи становится экзотропическим, что приводит к перекрестной диплопии, сенсорным нарушениям и утомлению глаз. Типичным примером является синдром техностресса глаз из-за работы с ВДТ.
Основные субъективные симптомы следующие.
Астенопия: утомляемость глаз при работе на близком расстоянии является основной жалобой. Усиливается при длительном продолжении.
Диплопия и нечеткость зрения: перекрестная диплопия вблизи. Иногда ощущается как сенсорная аномалия.
Головная боль: тупая боль от лобной до затылочной области. Часто усиливается после работы вблизи.
Кажущаяся миопизация: временное снижение остроты зрения вдаль после работы вблизи.
Отдаление ближайшей точки: при повторных измерениях ближайшая точка постепенно отдаляется (феномен отдаления ближайшей точки).
Тенденция к экзотропии вблизи: после длительной работы вблизи наблюдается экзотропия.
Снижение амплитуды аккомодации: ниже возрастной нормы.
Снижение аккомодационной функции при повторных измерениях: при повторных измерениях ближайшей точки аккомодационная функция постепенно снижается.
Удлинение ближайшей точки конвергенции: при повторных измерениях функции конвергенции ближайшая точка конвергенции постепенно удлиняется.
QМожет ли чрезмерное использование смартфона привести к недостаточности аккомодации?
A
Длительная работа вблизи приводит к снижению функций аккомодации и конвергенции и может вызвать недостаточность или слабость аккомодации. Длительное использование смартфонов и планшетов, как и работа за компьютером, вынуждает постоянно смотреть вблизи, поэтому считается одной из причин технострессовой офтальмопатии. Однако существуют индивидуальные различия, и недостаточность аккомодации развивается не у всех.
Работа за компьютером и чрезмерная нагрузка на близком расстоянии : Длительная непрерывная работа за компьютером или чтение приводят к устойчивому снижению функций аккомодации и конвергенции.
Неподходящие условия труда : Недостаточное освещение, блики на экране или работа на несоответствующем расстоянии ухудшают симптомы.
Неправильная коррекция очков для близи : Использование бифокальных или прогрессивных очков, а также очков, не соответствующих рабочему расстоянию, также может быть причиной.
Общие и психологические факторы
Системные заболевания : Медицинские состояния (анемия, низкое артериальное давление, заболевания щитовидной железы и др.) могут влиять на общую аккомодационную функцию.
Психический стресс и переутомление : Психическое напряжение и хроническая усталость вызывают дисбаланс внутренней среды, предрасполагая к слабости аккомодации.
Другие лекарства и заболевания : Антихолинергические препараты, неврологические заболевания и др. также влияют на аккомодационную функцию.
Связь между конвергенцией и аккомодацией не является пропорциональной, а осуществляется с определенным диапазоном. Длительная работа на близком расстоянии в неподходящих условиях, задействующая аккомодативную и фузионную конвергенцию, постепенно приводит к устойчивому снижению функций аккомодации и конвергенции.
Диагноз ставится на основе сочетания субъективных симптомов и следующих объективных данных обследования. Сначала подробно собирается анамнез: время работы за компьютером, условия работы на близком расстоянии, общее состояние и использование очков для близи. Также важно проверить, подходят ли используемые очки для рабочего расстояния.
Проверка времени работы за ВДТ, рабочего расстояния, состояния очков, общего состояния
Выявление обстоятельств возникновения и факторов обострения
Проверка остроты зрения
Корригированная и некорригированная острота зрения вдаль и вблизи
Оценка наличия аномалий рефракции
Рефрактометрия в условиях циклоплегии
Инстилляция Мидрина P (2 раза с интервалом 5 минут, исследование через 30 минут)
Оценка истинной рефракции и скрытой гиперметропии
Исследование аккомодационной функции
Повторные измерения с помощью аккомодометра (ближайшей точки)
Подтверждение отдаления ближайшей точки при повторных измерениях
Исследование конвергенции
Повторные измерения ближайшей точки конвергенции и фузионных резервов
Подтверждение удлинения ближайшей точки конвергенции
Бинокулярный датчик волнового фронта
Одновременное измерение аккомодации, миоза и конвергенции
Объективная оценка трех компонентов реакции на близь
Большой синоптофор
Измерение фузионного поля с призмами основанием кнаружи
Количественная оценка фузионной конвергенции
При использовании глазных капель Мидрин P в качестве циклоплегического средства закапывать дважды с интервалом 5 минут; максимальный циклоплегический эффект достигается через 30 минут, в этот момент следует проводить рефракционное исследование.
Для понимания патофизиологии патологических аномалий полезно объективно измерять одновременно три компонента реакции на близь (аккомодацию, миоз, конвергенцию) с помощью бинокулярного датчика волнового фронта.
Основой лечения является выяснение и устранение причины. Лечение основного заболевания (системного или глазного) и улучшение условий окружающей среды наиболее важны.
Первоочередной задачей является улучшение условий работы, ограничив непрерывное время работы с ВДТ максимум одним часом с последующим 10-15-минутным перерывом. Также следует рекомендовать соответствующее освещение, рабочее расстояние, высоту экрана и регулировку яркости.
Очки должны соответствовать расстоянию для работы вблизи и корригированному значению рефракции. Поэтому после проведения рефракционного исследования с использованием циклоплегических средств назначаются специальные очки для близи, соответствующие фактическому расстоянию работы с ВДТ.
Прогрессивные очки для средней и ближней дистанции : широкая зона для близи, подходят для работы с ВДТ.
Бифокальные/прогрессивные очки для дали и близи : зона для близи мала, поэтому нежелательны для работы с ВДТ.
Пероральный прием препаратов витамина B (метилкобаламин и др.): используется в качестве симптоматического лечения. Цель – поддержание и восстановление функции нервов.
Если системное заболевание является причиной нарушения аккомодации, приоритет отдается лечению основного заболевания. Если причиной являются психический стресс или переутомление, важны отдых и управление стрессом.
QМогут ли безрецептурные глазные капли вылечить недостаточность аккомодации?
A
Безрецептурные глазные капли (капли от усталости глаз) являются симптоматическим лечением и не являются основным лечением недостаточности аккомодации. Основой лечения является выяснение и устранение причины, правильное назначение очков и улучшение условий окружающей среды. При сопутствующем синдроме сухого глаза могут быть полезны искусственные слезы, но сначала необходимо пройти тщательное офтальмологическое обследование и получить лечение на основе правильного диагноза и рецепта.
Связь между конвергенцией и аккомодацией не является пропорциональной, а устанавливается с определенным диапазоном. В этом диапазоне аккомодативная конвергенция и фузионная конвергенция взаимодействуют, обеспечивая зрение вблизи. Длительная работа на близком расстоянии в неподходящих условиях (слишком постоянное рабочее расстояние, неподходящие очки и т.д.) нарушает эту координацию, что приводит к стойкому снижению функций аккомодации и конвергенции.
Недостаточность конвергенции с недостаточностью аккомодации (комбинированный тип)
Это состояние, при котором на фоне нарушения аккомодации аккомодативная и фузионная конвергенция становятся недостаточными, что препятствует адекватному движению конвергенции. Длительная работа на близком расстоянии сначала приводит к снижению функции аккомодации, а затем и к снижению функции конвергенции, образуя цепную реакцию. Основным триггером является работа за компьютером (VDT), и это одно из типичных профессиональных заболеваний глаз в современном цифровом обществе.
Технострессовый синдром глаз — это общий термин для глазных симптомов, связанных с работой за компьютером (VDT), а недостаточность аккомодации и астенопия аккомодации являются его центральными патологиями (ссылка 4). Быстрое распространение смартфонов и планшетов увеличило как интенсивность, так и продолжительность работы на близком расстоянии, что является причиной роста недостаточности аккомодации среди молодежи. В проспективном обсервационном исследовании сообщается, что у детей, которые ежедневно подолгу пользуются смартфоном, показатель цифрового зрительного утомления (digital eye strain) значительно выше (ссылка 5).
При астенопии аккомодации способность цилиарной мышцы к устойчивому сокращению в ответ на повторяющиеся аккомодационные стимулы снижается. В результате при каждом повторном измерении аккомодационная способность уменьшается, и ближайшая точка постепенно отдаляется — это явление называется отдалением ближайшей точки.
Прогноз и эффект улучшения условий окружающей среды
Улучшение условий работы за компьютером (VDT), ношение очков, соответствующих рабочему расстоянию, и закапывание искусственных слез эффективны, и во многих случаях достигается улучшение симптомов. Если в основе лежит системное заболевание, лечение основного заболевания может восстановить функцию аккомодации.
7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)
В последние годы объективная оценка аккомодационной функции с помощью устройств анализа (таких как Аккомореф, Fk-map) становится все более распространенной. Одновременное измерение аккомодации, сужения зрачка и конвергенции с помощью бинокулярных датчиков волнового фронта позволяет визуализировать функциональные аномалии, которые было трудно выявить с помощью традиционных субъективных измерений ближайшей точки. Эти устройства могут количественно оценивать скорость реакции, устойчивость и вариабельность аккомодации и, как ожидается, будут способствовать установлению объективных диагностических критериев аккомодационной недостаточности и слабости.
Использование смартфона и влияние на аккомодационную функцию
С распространением цифровых устройств во всем мире проводятся исследования влияния на аккомодационную функцию у детей и молодежи. Изучается связь между такими факторами, как расстояние до ближнего объекта, время, яркость и количество синего света, и снижением аккомодационной функции, и ожидается накопление доказательств в будущем.
Что касается эффективности аккомодационной тренировки (метод push-up, тренировка с флиппером и т.д.) при аккомодационной недостаточности, исследований меньше по сравнению с доказательствами конвергенционной тренировки при конвергенционной недостаточности. В рандомизированном контролируемом исследовании у детей с конвергенционной недостаточностью и сопутствующим аккомодационным расстройством сообщалось, что клиническая конвергенционная и аккомодационная тренировка значительно улучшила амплитуду аккомодации и аккомодационный флиппер по сравнению с плацебо (ссылка 2). С другой стороны, не хватает качественных доказательств относительно протоколов лечения изолированной аккомодационной недостаточности или сравнения слабых плюсовых линз и тренировки (ссылка 1), и необходимы будущие рандомизированные контролируемые исследования.
Hussaindeen JR, Murali A. Accommodative Insufficiency: Prevalence, Impact and Treatment Options. Clin Optom (Auckl). 2020;12:135-149. PMID: 32982529.
Scheiman M, Cotter S, Kulp MT, Mitchell GL, Cooper J, Gallaway M, Hopkins KB, Bartuccio M, Chung I. Treatment of accommodative dysfunction in children: results from a randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2011;88(11):1343-1352. doi:10.1097/OPX.0b013e31822f4d7c. PMID: 21873922. PMCID: PMC3204163.
Marran LF, De Land PN, Nguyen AL. Accommodative insufficiency is the primary source of symptoms in children diagnosed with convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2006;83(5):281-289. doi:10.1097/01.opx.0000216097.78951.7b. PMID: 16699440.
Kaur K, Gurnani B, Nayak S, Deori N, Kaur S, Jethani J, Singh D, Agarkar S, Hussaindeen JR, Sukhija J, Mishra D. Digital Eye Strain - A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11(5):1655-1680. doi:10.1007/s40123-022-00540-9. PMID: 35809192. PMCID: PMC9434525.
Chu GCH, Chan LYL, Do CW, Tse ACY, Cheung T, Szeto GPY, So BCL, Lee RLT, Lee PH. Association between time spent on smartphones and digital eye strain: A 1-year prospective observational study among Hong Kong children and adolescents. Environ Sci Pollut Res Int. 2023;30(20):58428-58435. doi:10.1007/s11356-023-26258-0. PMID: 36991204. PMCID: PMC10057686.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
